陳明高 伊碧霞 劉鴻 周兵

[摘要] 目的 探討子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療子宮腺肌病，對(duì)其血清CA125濃度、超聲血流動(dòng)力學(xué)的影響。 方法 選取本院和杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院2017年1月～2018年6月接診的子宮腺肌病患者60例，隨機(jī)將其分為對(duì)照組與觀察組，各30例，分別采取手術(shù)切除子宮治療與子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，觀察兩組治療前后患者血清CA125水平、超聲血流動(dòng)力學(xué)變化及臨床治療效果。 結(jié)果 觀察組治療后血清CA125檢測結(jié)果高于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組治療后子宮大小、PSV、PI高于對(duì)照組，RI檢測結(jié)果低于對(duì)照組（P<0.05）;對(duì)照組臨床緩解率為73.33%，觀察組臨床緩解率為96.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可有效改善子宮腺肌病患者的血清CA125水平及超聲血流動(dòng)力學(xué)，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 子宮腺肌病;子宮動(dòng)脈栓塞術(shù);CA125;超聲血流動(dòng)力學(xué)

[中圖分類號(hào)] R737.3 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2019）29-0052-04

Clinical efficacy and prognosis of uterine artery embolization in the treatment of patients with adenomyosis

CHEN Minggao1 ? YI Bixia2 ? LIU Hong2 ZHOU Bing3

1.Department of Interventional Radiology， Jinhua People's Hospital in Zhejiang Province， Jinhua ? 321000， China; 2.Department of Gynecology and Obstetrics， Jinhua People's Hospital in Zhejiang Province， Jinhua ? 321000， China; 3.Department of Interventional Radiology， Affiliated Hospital of Hangzhou Normal University， Hangzhou ? 310015， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of uterine artery embolization in the treatment of adenomyosis and its effects on serum CA125 concentration and ultrasound hemodynamics. Methods A total of 60 patients with adenomyosis who were admitted to our hospital and Hangzhou Normal University Affiliated Hospital from January 2017 to June 2018 were selected. They were randomLy divided into control group and observation group. They were given surgical removal of uterus and uterine artery embolization respectively， with each group 30 cases. Serum CA125 levels， ultrasound hemodynamic changes and clinical treatment effects were observed before and after treatment in both groups. Results The test results of serum CA125 in the observation group after treatment were higher than those in the control group（P<0.05）; the uterus size， PSV and PI in the observation group after treatment were higher than those in the control group， and the RI test results were lower than those in the control group （P<0.05）; the clinical remission rate was 73.33% in the control group and 96.67% in the observation group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Uterine artery embolization can effectively improve serum CA125 level and ultrasound hemodynamics in the patients with adenomyosis， so it is worthy of promotion.

[Key words] Adenomyosis; Uterine artery embolization; CA125; Ultrasound hemodynamics

子宮腺肌?。ˋdenomyosis，AMS）是一種對(duì)育齡期女性健康造成較為嚴(yán)重影響的良性疾病，各個(gè)地區(qū)的發(fā)病率均有著顯著差異[1]。患者多表現(xiàn)出月經(jīng)淋漓不盡、經(jīng)量過多及繼發(fā)性經(jīng)期下腹部疼痛且呈現(xiàn)為進(jìn)行性加重的臨床表現(xiàn)[2]。AMS的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，迄今為止，并無相關(guān)理論能夠單獨(dú)解釋其發(fā)生發(fā)展的具體過程，為此，治療方法也相對(duì)較為混亂，包括了各種保守性手術(shù)治療、藥物治療以及根治性子宮切除術(shù)[3]。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是一種在X線引導(dǎo)下，通過動(dòng)脈系統(tǒng)插管栓塞子宮動(dòng)脈遠(yuǎn)端及末端來幫助病灶壞死，從而取得治療效果的方法。近年來，隨著子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的日漸成熟，其在AMS治療中的遠(yuǎn)期效果可達(dá)到80%～90%[4]。但以往在評(píng)價(jià)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療AMS上，因缺乏定量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，故其治療效果存在諸多偏差。為此，本研究通過運(yùn)用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)AMS患者實(shí)施治療，并選取血清糖類抗原125（Carbohydrate antigen 125，CA125）、超聲血流動(dòng)力學(xué)作為定量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，旨在進(jìn)一步了解子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的臨床治療效果以及提出科學(xué)的定量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究病例均來自本院和杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院2017年1月～2018年6月接診的AMS患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)（第8版）》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)以及術(shù)后病理檢查確診[5];自愿參與本研究，并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有重要臟器功能障礙;對(duì)本研究術(shù)式表現(xiàn)出明顯禁忌證;拒絕參與本研究;病歷資料不全，無法判斷療效。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入AMS患者60例，將其隨機(jī)分為兩組，其中對(duì)照組30例，年齡21～45歲，平均（36.21±4.16）歲;病程1～11年，平均（5.63±0.48）年。觀察組30例，年齡21～45歲，平均（35.55±3.91）歲;病程1～10年，平均（5.48±0.53）年。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 ?行手術(shù)切除子宮治療，取患者仰臥位，硬膜外麻醉下，提拉子宮后，以組織鉗提起闊韌帶，以中彎血管鉗將距子宮附著點(diǎn)3 cm的圓韌帶鉗夾切斷，結(jié)扎遠(yuǎn)側(cè)端，剪開膀胱腹膜折返后，推開膀胱。剪開闊韌帶后葉，切斷并結(jié)扎子宮動(dòng)靜脈、周圍附著韌帶，切開陰道前壁，切除子宮，縫合陰道前壁切口、盆腔腹膜，逐層縫合關(guān)閉腹腔。

1.2.2 觀察組 ?觀察組行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，具體過程如下：（1）術(shù)前準(zhǔn)備：對(duì)患者實(shí)施常規(guī)肝腎功能檢查、血常規(guī)、凝血功能及電解質(zhì)等相關(guān)檢查，經(jīng)超聲觀察子宮形態(tài)、大小以及病灶情況。術(shù)前30 min留置導(dǎo)尿管，并經(jīng)肌肉注射10 mg安定。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)通常在經(jīng)期后第3～7天進(jìn)行。（2）股動(dòng)脈置管：選擇一側(cè)股動(dòng)脈為穿刺血管，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒，鋪大、中、小無菌洞巾，在腹股溝韌帶中下點(diǎn)1 cm觸及股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，用2%利多卡因局部麻醉，采用改良Seldinger技術(shù)穿刺，穿刺成功后，引入導(dǎo)絲，退出穿刺針，沿導(dǎo)絲送入血管擴(kuò)張器和5F導(dǎo)管鞘，退出導(dǎo)絲及擴(kuò)張器，置管成功。（3）子宮動(dòng)脈造影：經(jīng)導(dǎo)管鞘送入4～5F Cobra在超滑導(dǎo)絲導(dǎo)引下將導(dǎo)管頭端置于左側(cè)骼內(nèi)動(dòng)脈，連接高壓注射器，以6～8 mL/s的速度注射非離子型造影劑10～12 mL，延遲1 s攝取盆腔血管走行及分支情況，后將導(dǎo)管選擇至子宮動(dòng)脈水平部，少數(shù)患者由于超選擇困難，選用微導(dǎo)管（2.7F導(dǎo)管），插管完成后造影（總量6～8 mL，流速2～3 mL/s），觀察子宮動(dòng)脈的走行、粗細(xì)及子宮體造影的染色、病灶分布情況。（4）子宮動(dòng)脈分級(jí)栓塞：整個(gè)栓塞過程在數(shù)字減影血管造影（Digital subtraction angiography，DSA）透視下進(jìn)行，先將100～300 μm栓塞微球與造影劑充分混合后經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入子宮動(dòng)脈行末梢栓塞，再將新鮮明膠海綿剪成直徑約1～2 mm顆粒浸泡于造影劑中，對(duì)子宮動(dòng)脈進(jìn)行主干栓塞，栓塞中止的標(biāo)準(zhǔn)為子宮動(dòng)脈內(nèi)血流停滯或造影劑有返流現(xiàn)象。栓塞后將導(dǎo)管撤退至骼內(nèi)動(dòng)脈再次造影，了解栓塞效果及骼內(nèi)動(dòng)脈其他分支供血情況。運(yùn)用成襻技術(shù)將導(dǎo)管插入同側(cè)子宮動(dòng)脈，治療同前，栓塞劑的用量依據(jù)子宮腺肌病血供分型分配。術(shù)畢穿刺部位局部壓迫15 min后加壓包扎，囑患者穿刺側(cè)下肢伸直制動(dòng)24 h，術(shù)后給予抗炎、止痛、對(duì)癥支持治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血清CA125檢測 ?CA125測定采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法，抽取空腹靜脈3 mL，立即3000 r/min離心5 min，取出血清，-20℃保存待測，操作步驟嚴(yán)格按說明書進(jìn)行，以血清CA125≥35 U/mL為陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.2 超聲血流動(dòng)力學(xué)檢測 ?使用Voluson730EXP彩色多普勒診斷儀，腔內(nèi)探頭，頻率6.0～10 MHz。栓塞前1周及栓塞后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行陰道超聲檢查，以后每年復(fù)查1次。對(duì)子宮大小、子宮動(dòng)脈收縮期峰值流速（Peak systolic velocity，PSV）、血流搏動(dòng)指數(shù)（Pulsatile index，PI）、阻力指數(shù)（Resistance index， RI）進(jìn)行分析對(duì)比。

1.3.3 臨床療效判斷[6] ?完全緩解（Complete remission，CR）：痛經(jīng)消失，血紅蛋白增加≥50%，子宮體積縮小≥35%者;明顯緩解（Obviously remission，OR）：痛經(jīng)減輕2級(jí)或2級(jí)以上，30%≤血紅蛋白增加<50%，20%≤子宮體積縮小<35%者：部分緩解（Partial remission，PR）：痛經(jīng)減輕2級(jí)以下，血紅蛋白增加<30%，子宮體積縮小<20%者;無效：痛經(jīng)分級(jí)無減低，血紅蛋白無變化，子宮體積無縮小。CR+OR+PR占病例總數(shù)的百分比為臨床緩解率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血清CA125檢測結(jié)果比較

兩組患者治療后CA125檢測結(jié)果與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者治療后CA125檢測結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者超聲血流動(dòng)力學(xué)檢測結(jié)果比較

兩組患者治療后子宮大小、PSV、PI與RI檢測結(jié)果與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者治療后子宮大小、PSV、RI檢測結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療效果比較

對(duì)照組臨床緩解率為73.33%，觀察組臨床緩解率為96.67%，兩組臨床緩解率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

AMS是導(dǎo)致患者正常經(jīng)期受到影響的臨床常見疾病，其可導(dǎo)致患者的痛經(jīng)癥狀增加，嚴(yán)重情況下還可能引發(fā)不孕癥[7]，并且近年來發(fā)病群體呈現(xiàn)為非常明顯的年輕化發(fā)展，未婚未孕的女性發(fā)病率越來越高[8]。在子宮腺肌病治療中，針對(duì)彌漫型子宮腺肌病通過手術(shù)將其局部病灶切除，往往并不能夠徹底解決問題，還需要通過其他藥物繼續(xù)治療，而用于子宮腺肌病治療的藥物主要包括雄激素、孕激素及促性腺激素釋放激動(dòng)劑（Gonadotropin releasing agonists，GnRH-a）[9，10]，盡管長時(shí)間服用能夠促使異位病灶得到有效控制，緩解患者的臨床癥狀，但卻會(huì)致使肝腎功能遭受較大影響，并引發(fā)體質(zhì)量增加、痤瘡等不良反應(yīng)，一旦停止用藥又可能再次復(fù)發(fā)，為此，往往很難取得理想的治療效果[11]。

1995年法國學(xué)者Ravina首次提出來子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，2001年子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)被用于AMS的治療，此后越來越多的國內(nèi)外研究者證實(shí)[12，13]，采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療AMS是一種理想的治療方法。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在AMS治療中，不僅能夠取得較為顯著的治療效果，同時(shí)其創(chuàng)傷小、保留子宮、并發(fā)癥少[14]，故在臨床中得到了醫(yī)學(xué)界和患者的一致好評(píng)。但因AMS在經(jīng)過子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)之后，其病灶會(huì)有明顯縮小，通過MRI、CT等手段往往很難發(fā)現(xiàn)，且仍然存在復(fù)發(fā)的情況下，為此，在對(duì)治療效果的評(píng)價(jià)中，往往存在諸多偏差[15，16]。本研究通過運(yùn)用彩色多普勒血流現(xiàn)象對(duì)AMS進(jìn)行監(jiān)測，通過對(duì)其子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療前后的血流動(dòng)力學(xué)變化情況進(jìn)行監(jiān)測[17]，并從血流變化的角度對(duì)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的干預(yù)效果做出評(píng)價(jià)，另配合血清CA125變化來進(jìn)行評(píng)價(jià)，較好的實(shí)現(xiàn)了對(duì)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療效果評(píng)價(jià)的科學(xué)性。

根據(jù)本研究結(jié)果來看，通過選取AMS患者，對(duì)其子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)與手術(shù)切除子宮治療的血清CA125、超聲血流動(dòng)力學(xué)變化進(jìn)行了對(duì)比，根據(jù)結(jié)果來看，觀察組在實(shí)施子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后，患者血清CA125表達(dá)水平低于治療前（P<0.05），同時(shí)觀察組治療后子宮大小、PSV、RI檢測結(jié)果低于治療前，PI高于治療前（P<0.05）。CA125為常用的血清腫瘤標(biāo)志物，為卵巢上皮癌單克隆抗體OC125識(shí)別的腫瘤相關(guān)抗原，多用于卵巢癌的診斷及治療后監(jiān)測中。有研究顯示，子宮腺肌病中CA125水平顯著升高，異位的子宮內(nèi)膜分泌CA125為正常子宮內(nèi)膜分泌量的2～4倍，可用于輔助診斷子宮腺肌病。治療后觀察組CA125水平顯著下降，說明病變的子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)得到改善。但與對(duì)照組相比，CA125含量仍較高，可能與對(duì)照組全切除子宮，病變根除更徹底有關(guān)。血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)結(jié)果也證實(shí)，PSV較治療前下降，PI、RI較治療前升高，說明子宮肌層血流灌注增加，肌層缺血缺氧情況有所改善[18，19]，這就證實(shí)了子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在AMS治療中的顯著效果。而觀察組治療后子宮體積大于對(duì)照組，主要是由于對(duì)照組已經(jīng)將子宮切除，故其相關(guān)的指標(biāo)無法測定[20-23]。另根據(jù)兩組治療效果對(duì)比結(jié)果來看，對(duì)照組臨床緩解率為73.33%，觀察組臨床緩解率為96.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），該結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)，相較于子宮切除術(shù)，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)其臨床效果更確切。這可能與下述原因有關(guān)：對(duì)照組切除子宮后，子宮的正常生理功能被破壞，卵巢功能更易發(fā)生衰退，從而不利于長期臨床癥狀的緩解。

綜上所述，在子宮腺肌病治療中，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可更好的實(shí)現(xiàn)對(duì)患者血清CA125、超聲血流動(dòng)力學(xué)學(xué)的改變，且經(jīng)過科學(xué)、客觀的定量評(píng)價(jià)，證實(shí)了其顯著的臨床治療效果。此外，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)與傳統(tǒng)的子宮切除術(shù)比較，實(shí)現(xiàn)了對(duì)子宮的保留，能夠更好的滿足臨床患者的要求，故值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王新婧，呂維富，李兵，等.子宮動(dòng)脈栓塞治療子宮腺肌病效果及影響因素[J].介入放射學(xué)雜志，2018，27（7）：619-622.

[2] Stanekova V，Woodman RJ，Tremellen K. Erratum：The rate of euploid miscarriage is increased in the setting of adenomyosis[J]. Hum Reprod Open，2019，2019（1）：y26.

[3] 萬彬，韓克，劉增榮，等.血清VEGF，IGF-1和CA125水平與子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）治療子宮腺肌癥的相關(guān)性[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2017，17（11）：2061-2063， 2049.

[4] 李雪，陳艷芬.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在子宮腺肌病治療中的應(yīng)用分析[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2016，1（23）：103-104.

[5] 李曉娟.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在子宮腺肌病治療中的作用[J].河南醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)報(bào)，2016，28（1）：39-40.

[6] 陳春林，呂軍，劉萍，等.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療子宮肌瘤42例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2002，37（1）：8-11.

[7] Razavi M，Maleki-Hajiagha A，Sepidarkish M，et al. Systematic review and meta-analysis of adverse pregnancy outcomes after uterine adenomyosis[J].Int J Gynaecol Obstet，2019，145（2）：149-157.

[8] Li C，Chen R，Jiang C，et al. Correlation of LOX5 and COX2 expression with inflammatory pathology and clinical ?features of adenomyosis[J]. Mol Med Rep，2019，19（1）：727-733.

[9] Tskhay VB，Schindler AE，Mikailly GT.Diffuse massive adenomyosis and infertility.Is it possible to treat this condition？[J].Horm Mol Biol Clin Investig，2019，37（1）：1-7.

[10] Conway F，Morosetti G，Camilli S，et al. Ulipristal acetate therapy increases ultrasound features of adenomyosis：A good treatment given in an erroneous diagnosis of uterine fibroids[J]. Gynecol Endocrinol，2019，35（3）：207-210.

[11] 劉萍，陳蘭.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療子宮腺肌病臨床評(píng)估[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2015，31（10）：907-911.

[12] Hong YH，Han SJ，Lee D，et al. Adverse symptoms during short-term use of ulipristal acetate in women with uterine myomas and/or adenomyosis[J]. J Obstet Gynaecol Res，2019，45（4）：865-870.

[13] Yuan H，Zhang S.Malignant transformation of adenomyosis：Literature review and meta-analysis[J].Arch Gynecol Obstet，2019，299（1）：47-53.

[14] 沈云峰，廖予妹.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在婦產(chǎn)科中的應(yīng)用[J].中華介入放射學(xué)電子雜志，2015，3（1）：56-59.

[15] Gao Y，Shan S，Zhao X，et al. Clinical efficacy of adenomyomectomy using "H" type incision combined with Mirena in the treatment of adenomyosis[J]. Medicine （Baltimore），2019，98（11）：e14579.

[16] 蔡婷.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合行氣祛瘀湯在彌漫型子宮腺肌病的應(yīng)用研究[J].中國預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2017，18（2）：156-158.

[17] Fan YY，Liu YN，Li J，et al. Intrauterine cystic adenomyosis：Report of two cases[J]. World J Clin Cases，2019， 7（5）：676-683.

[18] Khan KN，F(xiàn)ujishita A，Koshiba A，et al. Biological differences between focal and diffuse adenomyosis and response to hormonal treatment[J]. Reprod Biomed Online，2019，38（4）：634-646.

[19] Sharma S，Bathwal S，Agarwal N，et al.Does presence of adenomyosis affect reproductive outcome in IVF cycles？ A retrospective analysis of 973 patients[J]. Reprod Biomed Online，2019，38（1）：13-21.

[20] Yamaguchi A，Kyozuka H，F(xiàn)ujimori K，et al. Risk of preterm birth，low birthweight and small-for-gestational-age infants in pregnancies with adenomyosis：A cohort study of the Japan environment and children's Study[J]. Acta Obstet Gynecol Scand，2019，98（3）：359-364.

[21] 溫燕麗.子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合藥物治療子宮肌瘤的療效觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療，2017，28（4）：718-719.

[22] 楊黛蒂.超選擇子宮動(dòng)脈栓塞治療子宮肌瘤對(duì)卵巢功能的影響[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2017，15（14）：32-34.

[23] 卞志方，王剛，劉丹丹.無痛性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)介入治療子宮肌瘤的臨床效果[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2018，24（5）：12-14.

（收稿日期：2019-02-26）