姚文平，李 明，黃 謙，楊正明

(連云港市中醫(yī)院，南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院，江蘇 連云港 222004)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH) 多由腰椎退變、椎間盤纖維環(huán)破裂導(dǎo)致突出髓核及周圍水腫刺激或壓迫脊神經(jīng)根甚至脊髓引起腰腿痛為主的一系列綜合癥[1]。傳統(tǒng)機(jī)械受壓學(xué)說認(rèn)為，突出髓核機(jī)械壓迫神經(jīng)根是疼痛的主要原因，但臨床發(fā)現(xiàn)很多患者的臨床癥狀與突出程度并不成正比，愈來愈多的證據(jù)顯示突出的椎間盤組織所誘發(fā)的化學(xué)性神經(jīng)根炎和機(jī)體自身免疫反應(yīng)異常在疼痛的發(fā)生過程起重要作用[2]。對(duì)于腰椎間盤突出治療目前除有少數(shù)典型手術(shù)指征的患者進(jìn)行手術(shù)治療外，約80%～90%的患者經(jīng)過非手術(shù)治療都能取得良好效果[3]，而非手術(shù)療法中針灸療法在緩解腰腿部疼痛及引起的神經(jīng)痛方面療效肯定。本研究通過芒針?biāo)俅谭▽?duì)腰椎間盤突出癥的臨床療效觀察和治療前后血清免疫球蛋白IgG和IgM的變化探討芒針治療的免疫學(xué)機(jī)制。

1 資料

1.1 一般資料

表1顯示，選擇2016年12月至2017年12月連云港市中醫(yī)院針灸科門診及住院符合要求的腰椎間盤突出患者70例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為普通針刺組和芒針組各35例。2組患者性別、年齡、病程及突出節(jié)段比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照人民衛(wèi)生出版社2009年版《臨床診療指南·骨科分冊(cè)》中有關(guān)腰椎間盤突出癥的相關(guān)內(nèi)容[4]：慢性腰部疼痛史，急性發(fā)生腰腿痛，腰痛與下肢疼痛沿腰骶神經(jīng)根區(qū)域分布；腰椎彎曲活動(dòng)受限，直腿抬高試驗(yàn)或加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，神經(jīng)根張力試驗(yàn)或股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性；神經(jīng)分布區(qū)域可出現(xiàn)感覺異常、肌力減弱、肌肉萎縮和反射改變；影像學(xué)檢查如X片、CT、MRI顯示腰椎間盤突出的部位及程度、椎管受壓程度等。

1.2.2 中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局1994年版《中醫(yī)病證療效標(biāo)準(zhǔn)》中腰椎間盤突出-氣滯血瘀證制定[5]。主癥：腰腿痛如刺、痛有定處、日輕夜重、腰部板硬、俯仰旋轉(zhuǎn)受阻、痛處拒按、腰部活動(dòng)受限；次癥：舌質(zhì)紫暗邊有瘀斑、苔光、脈弦緊或澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)且年齡在20～65歲之間；CT 或MRI示腰椎下段L3-S1節(jié)段椎間盤突出；患者同意接受針灸治療并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

腰椎間盤脫出、馬尾神經(jīng)損傷及嚴(yán)重椎管狹窄等手術(shù)適應(yīng)癥患者；有出血傾向等針刺禁忌癥，嚴(yán)重心律不齊、安裝心臟起搏器等電針禁忌癥患者；合并有急慢性感染、腫瘤及免疫系統(tǒng)疾病等影響免疫球蛋白檢測結(jié)果者；精神病患者以及婦女妊娠期、月經(jīng)期等不適合針灸者。

2 方法

2.1 針刺方法

急性期處理：保持絕對(duì)臥床休息至少1周，早期疼痛劇烈難以忍受者，適當(dāng)給予口服鎮(zhèn)痛藥或靜滴脫水藥，時(shí)間不超過3 d并做用藥詳細(xì)記錄。

2.1.1 芒針?biāo)俅探M (1)體位：患者取俯臥位或是腹下墊枕俯臥位;(2)主穴：與病變椎間盤相對(duì)應(yīng)的華佗夾脊穴。配穴：局部取穴和循經(jīng)取穴相結(jié)合，選取雙側(cè)腎俞、大腸俞、關(guān)元俞，患側(cè)殷門、委中、承山、陽陵泉、懸鐘、昆侖;(3)操作方法：根據(jù)患者體形胖瘦采用規(guī)格0.30×75 mm或0.30×100 mm華佗牌一次性針灸針，相應(yīng)夾脊穴常規(guī)消毒后，雙手夾持芒針針體，針尖直刺或稍偏向脊柱方向進(jìn)針至40～55 mm，刺至椎體橫突時(shí)針下有骨樣阻滯感，此時(shí)可將針體稍向上提起后改變針尖方向，從橫突外上方繞過后再向內(nèi)下方刺入15～25 mm，針尖到達(dá)棘間韌帶周圍、上下關(guān)節(jié)突附近，此時(shí)針下比較滯澀，當(dāng)感覺阻力變小或消失時(shí)說明針尖已進(jìn)入側(cè)隱窩，然后行輕柔提插手法30 s～1min左右，得氣者有局部酸脹熱感，若有明顯放射樣針感傳導(dǎo)至足底部即刻出針，以免加重局部肌肉緊張。芒針起針后囑患者緩慢活動(dòng)腰部5 min左右，盡量放松腰部肌肉。然后用0.30×40 mm毫針采用提插瀉法依次針刺患側(cè)昆侖、懸鐘、承山、陽陵泉、委中、殷門，采用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法針刺雙側(cè)腎俞、大腸俞、關(guān)元俞，得氣后背俞穴采用電針(長城牌電針儀，型號(hào)KWD-808Ⅱ)治療，波形采用連續(xù)波，頻率為5 Hz,留針時(shí)間為30 min，強(qiáng)度以患者能耐受為度。

2.1.2 普通針刺組 (1)體位：患者取腹下墊枕俯臥位或患肢在上側(cè)臥位；(2)取穴:根據(jù)中國中醫(yī)藥出版社版“十二·五”規(guī)劃教材王華、杜元灝主編《針灸學(xué)》中腰痛和坐骨神經(jīng)痛治療選穴：取患側(cè)夾脊穴、大腸俞、腎俞、環(huán)跳、委中、陽陵泉、懸鐘、丘墟、昆侖；(3)操作方法:環(huán)跳穴以0.30×75 mm一次性針灸針快速進(jìn)針，有明顯放射樣針感傳導(dǎo)至足底部為度,余穴以0.30×40 mm一次性毫針快速進(jìn)針，刺入深度為30 mm左右，釆取均勻提插捻轉(zhuǎn)瀉法，得氣要求針下有酸、麻、重、脹等為度,得氣后夾脊穴采用電針治療，波形采用連續(xù)波，頻率為5 Hz,留針時(shí)間為30 min，強(qiáng)度以患者能耐受為度。

2組患者均每日治療1次，10次為1個(gè)療程，療程間休息2 d，連續(xù)治療2個(gè)療程。課題實(shí)施之前對(duì)所有操作人員統(tǒng)一培訓(xùn)，熟練掌握針刺技巧，統(tǒng)一操作規(guī)范。

2.2 療效觀察

2.2.1 疼痛評(píng)價(jià)指標(biāo) 采用簡化McGill疼痛問卷評(píng)分表(SF-MPQ)在治療前后從疼痛評(píng)定指數(shù)(PRI)、視覺模擬評(píng)分(VAS)和現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度(PPI) 3個(gè)方面進(jìn)行疼痛評(píng)價(jià)。

2.2.2 自身免疫學(xué)指標(biāo) 分別于治療前和治療后晨7時(shí)左右空腹抽取靜脈血，試劑采用抗人IgG、抗人IgM，采用單向瓊脂擴(kuò)散法檢測血清免疫球蛋白IgG、IgM水平。

2.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

采用日本骨科學(xué)會(huì)制定的下腰痛疾患評(píng)價(jià)量表 (JOA)進(jìn)行評(píng)定，分?jǐn)?shù)越低代表功能障礙越明顯，最高分功能正常為29分，最低分功能均喪失為0分。臨床癥狀改善率=[(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)÷(29-治療前評(píng)分)]×100%。療效評(píng)定依據(jù)臨床癥狀改善率分為痊愈、顯效、有效、無效。痊愈：改善率≥75%，直腿抬高試驗(yàn)70°以上，腰腿痛能夠明顯消失，恢復(fù)原日常工作和生活；顯效：改善率≥50%，且<75%，直腿抬高試驗(yàn)50°以上，一般腰部功能尚可，腰腿痛基本消失，不影響正常工作和生活；有效：改善率≥25%，且<50%，腰腿痛減輕，腰部活動(dòng)功能改善，日常工作和生活有一定影響；無效：改善率<25%，癥狀、體征無改善。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 2組患者M(jìn)cGill疼痛評(píng)分比較

表2顯示，治療前2組患者的PRI、PPI和VAS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組患者的PRI、PPI和VAS均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；治療后芒針組和普通針刺組組間比較，PRI、PPI和VAS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 簡化McGill疼痛問卷評(píng)分比較分)

注：與治療前比較:*P<0.01;與普通針刺組比較:△P<0.05

3.2 2組患者治療前后IgG、IgM水平比較

表3顯示，治療前2組患者血清免疫球蛋白IgG、IgM比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后2組患者IgG、IgM與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)；治療后芒針組與普通針刺組IgG變化比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05),IgM比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 治療前后IgG、IgM水平比較

注：與治療前比較:*P<0.05;與普通針刺組比較:△P<0.05

3.3 2組患者治療前后JOA評(píng)分比較

表4顯示，治療前2組患者JOA評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后2組患者的JOA評(píng)分比較芒針組優(yōu)于普通針刺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；治療后芒針組患者的JOA評(píng)分高于普通針刺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組的改善率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.4 2組患者總體療效比較

表5顯示，2組患者的總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但是芒針組痊愈率明顯高于普通針刺組(P<0.05)，提示芒針組總體恢復(fù)程度優(yōu)于對(duì)照組。

表4 2組患者治療前后JOA評(píng)分比較分)

注：與治療前比較:*P<0.01;與普通針刺組比較:△P<0.05

表5 2組患者總體療效比較[例(%)]

注：與普通針刺組比較：*P<0.05

4 討論

腰椎間盤突出癥作為針灸治療肌肉骨骼系統(tǒng)疾病的第三大病譜[6]，針刺療法在緩解腰部及下肢疼痛方面作用顯著?！端貑枴ご桃撈酚涊d：“病有浮沉，刺有淺深，各至其理，無過其道”。 臨床發(fā)現(xiàn)，針刺效果與進(jìn)針深度、角度和方向有關(guān)。腰椎間盤突出癥病位較深，普通毫針針短刺淺，針不到位，芒針體長刺深，直達(dá)病所，能產(chǎn)生更有效的刺激作用。以腰部夾脊穴為主要取穴的芒針?biāo)俅摊煼?，充分發(fā)揮芒針優(yōu)勢，疏通深層氣血，通過調(diào)整豎脊肌為主的腰背部肌群，放松痙攣的肌肉軟組織，恢復(fù)腰椎動(dòng)、靜力平衡，改善腰椎功能[7]。

腰椎間盤突出癥的發(fā)病機(jī)制主要包括機(jī)械受壓學(xué)說、化學(xué)神經(jīng)根炎學(xué)說和自身免疫學(xué)說3種主要觀點(diǎn)。自Naylar在1962年最早提出腰椎間盤局部存在自身免疫反應(yīng)觀點(diǎn)以來，越來越多的證據(jù)證明自身免疫反應(yīng)在腰椎間盤突出癥的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用[8]。髓核是人體最大的無血管封閉組織，與機(jī)體體液免疫系統(tǒng)基本隔絕，一旦包圍髓核周圍纖維環(huán)產(chǎn)生破裂導(dǎo)致髓核突出，突出髓核在與機(jī)體免疫系統(tǒng)接觸后產(chǎn)生免疫反應(yīng)，局部產(chǎn)生抗體，抗體進(jìn)入外周血后使血清中免疫球蛋白IgG、IgM等免疫因子增高，同時(shí)這些抗體的產(chǎn)生又能導(dǎo)致突出部位的炎性水腫和神經(jīng)根腫脹，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)根支配區(qū)域的疼痛[9-10]，所以患者的疼痛程度與免疫反應(yīng)所導(dǎo)致的神經(jīng)根炎癥程度有關(guān)。芒針體長，針尖能直達(dá)或接近突出椎間盤部位或病變周圍神經(jīng)組織，改善局部微循環(huán)，促進(jìn)炎性水腫的吸收，減輕神經(jīng)根的腫脹壓迫，消除或緩解疼痛癥狀[11-12]。

腰椎間盤突出癥免疫調(diào)節(jié)機(jī)制復(fù)雜，髓核作為自身抗原所引起的免疫反應(yīng)涉及多種免疫因子的調(diào)節(jié)。本研究選取IgG、IgM為研究對(duì)象，通過臨床觀察與檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的對(duì)照表明，芒針?biāo)俅谭ㄖ委熝甸g盤突出的免疫機(jī)制與治療過程中有效降低IgG、IgM有一定的關(guān)系。結(jié)果顯示，IgG的變化程度高于IgM，

分析原因可能在于IgM半衰期短，而入組患者病程較長所致，同時(shí)表明在病程相對(duì)較長時(shí)，IgG的變化與臨床癥狀的改善程度關(guān)聯(lián)性更強(qiáng)。