孫冬瑋,韓 超

(深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院，廣東 深圳 518101)

重癥顱腦損傷(Severe traumatic brain injury，STBI)是神經(jīng)外科常見的危重疾病，也是致殘率較高的疾病之一。其中顱腦損傷后昏迷的持續(xù)時間已經(jīng)成為影響病人預(yù)后的關(guān)鍵因素，并且長時間的意識障礙還會引發(fā)多種并發(fā)癥與后遺癥，對患者疾病恢復(fù)、經(jīng)濟(jì)條件及社會醫(yī)療資源產(chǎn)生大量的負(fù)擔(dān)[1]。近年來，關(guān)于中醫(yī)針灸療法在顱腦損傷所致昏迷中的療效已經(jīng)有大量的報道[2]，但未見在超早期介入針刺療法的相關(guān)研究。為此，筆者通過與神經(jīng)外科合作，對80例重癥顱腦損傷昏迷患者在超早期進(jìn)行針刺治療，比較不同療法對腦損傷的改善程度，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

80例重癥顱腦損傷患者均為2017年6月—2018年10月深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)外科住院患者，采用隨機(jī)分組法，將患者隨機(jī)分為觀察組(40例)和對照組(40例)。兩組重癥顱腦損傷患者病種分布見表1。入院當(dāng)天予記錄格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)評分[3]和檢測血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)濃度值[4]。兩組患者病種、性別、年齡、病程及GCS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P0.05)，具有可比性。見表2。

表1 兩組STBI患者病種分布 (例)

表2 兩組STBI患者一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①明確的腦外傷病史，經(jīng)頭顱CT或MRI確診；②生命體征平穩(wěn)且GCS評分<8分；③患者家屬知情并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①生命體征不穩(wěn)定，顱內(nèi)有活動性出血；②GCS評分>8分；③癲癇持續(xù)狀態(tài)或去大腦強(qiáng)直狀態(tài)；④伴其他內(nèi)臟或器官嚴(yán)重?fù)p傷情況；⑤受外傷或手術(shù)影響，無法在面部針刺者。

1.4 脫落及中止標(biāo)準(zhǔn)

①治療中出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，影響療效判斷者；②家屬自愿放棄治療或患者本人死亡；③轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院治療者。

2 治療方法

2.1 對照組

對照組予神經(jīng)外科急救及常規(guī)診療，完善相關(guān)檢查，進(jìn)行降顱壓、吸氧、止血、脫水、抗感染、營養(yǎng)腦神經(jīng)及相關(guān)對癥治療，必要時進(jìn)行手術(shù)。具體方法參照2015版《中國顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南》[3]、第4版《重型顱腦損傷救治指南》[4]。同時預(yù)防褥瘡、肺炎及尿路感染。待生命體征穩(wěn)定后進(jìn)行指標(biāo)觀測。

2.2 觀察組

患者度過顱高壓急性期且生命體征穩(wěn)定后，即可進(jìn)行超早期面體針治療。取穴如下 ：面針為水溝穴、印堂穴；體針為大陵穴、陽陵泉穴與四關(guān)穴。操作 ：常規(guī)消毒，選取0.30 mm40 mm(1.5寸)一次性無菌毫針，水溝穴操作為向鼻中隔方向斜刺進(jìn)針，進(jìn)針深度10～15 mm，進(jìn)針后采用提插捻轉(zhuǎn)瀉法；印堂穴操作為向鼻根部方向斜刺進(jìn)針，進(jìn)針深度15～20 mm，進(jìn)針后采用提插捻轉(zhuǎn)瀉法；體針穴位應(yīng)用直刺法進(jìn)針，進(jìn)針深度15～25 mm，進(jìn)針后施以平補(bǔ)平瀉手法。治療中每10 min捻針1次。留針30 min，起針后使用消毒棉簽按壓針孔1～2 min以防出血。每日治療1次，7天為一療程，共治療4個療程(28天)。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 蘇醒時間及蘇醒率 治療4個療程后，統(tǒng)計兩組蘇醒患者例數(shù)、蘇醒時間及蘇醒率[5]。蘇醒時間范圍為針刺治療開始至患者被評定為蘇醒(GCS≥9分)所需天數(shù)；蘇醒率計算方法 ：(每組GCS≥9分患者數(shù)/該組患者總數(shù))×100%。

3.1.2 格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分 兩組患者分別于治療前、治療1個療程、治療2個療程及療程結(jié)束后進(jìn)行GCS評分[6]，從睜眼反應(yīng)、運(yùn)動反應(yīng)和語言反應(yīng)3個方面評估患者的昏迷程度。根據(jù)評分規(guī)則 ：<8分為中度顱腦損傷；9～12分者為中度損傷；13～15分者為輕度損傷。評分越高表明清醒程度越好。

3.1.3 血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)濃度測定 兩組患者分別于治療前、治療1個療程、治療2個療程及療程結(jié)束后進(jìn)行血清NSE濃度測定[7]，從外周靜脈采集靜脈血約1 mL，離心血清樣本，采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行濃度測定。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)學(xué)》顱腦損傷預(yù)后評定標(biāo)準(zhǔn)[8]，進(jìn)行格拉斯哥昏迷量表(GCS)和格拉斯哥預(yù)后量表 (GOS)評分，并結(jié)合患者臨床癥狀與自理能力評估患者臨床療效 ：基本痊愈 ：意識清楚，言語流暢，癥狀基本消失，能正常生活和工作，但伴隨后遺癥，GCS≥15分，GOS≥5分；顯效 ：意識清楚、癥狀緩解，但尚存某些活動、神經(jīng)、精神障礙癥狀，生活基本自理，在家庭和社會活動中尚能勉強(qiáng)獨(dú)立，GCS為12～15分，GOS為4分；有效 ：意識有所恢復(fù)，存有較嚴(yán)重的肢體殘疾，但意識狀態(tài)已恢復(fù)，存在一定神經(jīng)損害或精神障礙癥狀，生活不能自理，GCS≥9分，且<2分，GOS為3分；無效 ：意識障礙程度無變化或惡化，出現(xiàn)植物生存狀態(tài)或死亡，GCS<8分，GOS為2分。

3.3 統(tǒng)計學(xué)處理

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組STBI患者針刺蘇醒時間和蘇醒率比較 觀察組患者在蘇醒例數(shù)和蘇醒率均優(yōu)于對照組，蘇醒時間(20.13±3.58)天優(yōu)于對照組(26.52±1.84)天，具有極顯著性差異(P<0.01)。見表3。

表3 兩組STBI患者蘇醒時間和蘇醒率比較

3.4.2 兩組STBI患者GCS評分比較 兩組STBI患者治療前GCS評分經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，在治療1個療程、治療2個療程及療程結(jié)束后，觀察組GCS評分均高于對照組，具有極顯著性差異(P<0.01)。見表4。

3.4.3 兩組STBI患者NSE濃度比較 兩組STBI患者治療前NSE濃度經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，在治療1個療程、治療2個療程及療程結(jié)束后，觀察組NSE濃度水平均低于對照組，具有極顯著性差異(P<0.01)。見表5。

表4 兩組STBI患者GCS評分比較分)

注:與對照組比較，1)P<0.01；與治療前比較，2)P<0.05。

表5 兩組STBI患者NSE濃度比較

注:與對照組比較，1)P<0.01；與治療前比較，2)P<0.05。

3.4.4 兩組患者臨床療效比較 觀察組愈顯率為57.5%，對照組愈顯率為35.0%，兩組愈顯率比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組總有效率為87.5%，對照組的總有效率為72.5%，兩組總有效率比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示觀察組臨床療效優(yōu)于對照組。見表6。

表6 兩組STBI患者臨床療效比較 [例(%)]

注:與對照組比較，△P<0.05。

4 討論

隨著急救醫(yī)學(xué)與神經(jīng)科學(xué)的不斷發(fā)展，重癥顱腦損傷較高的死亡率已經(jīng)得到有效的控制，但嚴(yán)重并持續(xù)的昏迷狀態(tài)仍是神經(jīng)科治療的難題，并成為影響患者預(yù)后的重要因素[9-10]。顱腦損傷因影響腦干上行網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的傳導(dǎo)功能，導(dǎo)致皮質(zhì)出現(xiàn)功能傳遞與整合的失調(diào)、大量神經(jīng)元細(xì)胞遭到破壞，進(jìn)而造成昏迷狀態(tài)。目前，關(guān)于重癥顱腦損傷的救治仍關(guān)注于顱高壓的解除與維護(hù)生命體征的穩(wěn)定，對昏迷的評估與治療通常處于次要的地位[11-12]。因昏迷持續(xù)時間通常與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，所以持續(xù)的昏迷狀態(tài)不僅引起多種并發(fā)癥的發(fā)生，同時也因意識狀態(tài)較差難以配合康復(fù)訓(xùn)練，而延長了患者的康復(fù)時間[13]。相反，盡早的進(jìn)行昏迷干預(yù)可發(fā)揮中樞神經(jīng)系統(tǒng)重組性強(qiáng)的特點(diǎn)，使受損的神經(jīng)元通過附近完好的神經(jīng)軸突形成代償或恢復(fù)[14]。因此，應(yīng)在重癥顱腦損傷超早期介入有效的昏迷治療。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦為元神之府，顱腦損傷后昏迷屬中醫(yī)”昏聵”“神昏”范疇，病機(jī)多為跌撲撞擊、外傷腦竅，血溢脈外，積而成瘀，竅閉神匿，神不導(dǎo)氣，則昏聵不醒人事。早在《靈樞·賊風(fēng)》中已有記載 ：“若有所墜墮，惡血留內(nèi)而不去”；《外科正宗》曰:“跌仆有已破未破之分，亡血瘀血之異，……人必昏沉不醒……”。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)在治神的領(lǐng)域積累了許多經(jīng)驗(yàn)，尤其是針灸學(xué)療法，具有操作簡便、療效確切的特點(diǎn)，尤其在調(diào)神促醒方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢[15]。大量研究表明，針刺療法能夠通過興奮腦干及大腦皮層、改善腦血流灌注水平以及增強(qiáng)腦細(xì)胞功能發(fā)揮促醒作用[13]。本研究面針穴位由水溝和印堂組成，研究發(fā)現(xiàn)，水溝穴位于三叉神經(jīng)分支上，針刺該穴可通過三叉神經(jīng)上傳至顱內(nèi)蝶腭神經(jīng)節(jié)，進(jìn)而起到興奮呼吸中樞、調(diào)節(jié)大腦血流以及增強(qiáng)腎上腺皮質(zhì)代謝的作用[16]。石學(xué)敏院士研究發(fā)現(xiàn)的中風(fēng)促醒處方為 ：水溝、雙側(cè)內(nèi)關(guān)、患側(cè)三陰交，俗稱“大醒腦針刺法”；而由印堂、上星、雙側(cè)內(nèi)關(guān)及患側(cè)三陰交組成的處方則為“小醒腦針刺法”[17]，其中印堂穴作為“小醒腦”主穴之一，可改善腦細(xì)胞活性，減輕腦細(xì)胞的壞死和凋亡。水溝與印堂的穴位組合，不僅是“大小醒腦針法”中主穴的配合應(yīng)用，可共同發(fā)揮調(diào)神促醒之效，還考慮到施術(shù)部位遠(yuǎn)離頭皮手術(shù)區(qū)域，便于操作的同時可保證安全。體針穴位選取大陵、陽陵泉和四關(guān)穴，在昏迷促醒和治療肢體癱瘓或痙攣方面配合面針共同發(fā)揮作用。

針刺療法在STBI后昏迷的介入時間一直是有爭議的研究熱點(diǎn)。既往針刺促醒的臨床研究，進(jìn)行針刺的時間通常在入院后第3～7天，甚至有患者從神經(jīng)內(nèi)科或ICU轉(zhuǎn)入康復(fù)科后才開始治療，其原因多是擔(dān)心針刺作為強(qiáng)刺激療法會導(dǎo)致顱內(nèi)再出血，或加重腦水腫程度進(jìn)而使顱內(nèi)壓升高[18]。但隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷進(jìn)步，在超早期進(jìn)行針刺治療的風(fēng)險已經(jīng)大大降低。已有研究發(fā)現(xiàn)，早期的針刺介入可有效發(fā)揮大腦具有可塑性的特點(diǎn)，通過促進(jìn)受損細(xì)胞的代償及重建，使患者更早的進(jìn)行主動配合，加速康復(fù)進(jìn)程[19]。筆者認(rèn)為，能否進(jìn)行超早期針刺的關(guān)鍵在于結(jié)合生命體征和血氧飽和度監(jiān)測情況，對病情穩(wěn)定與否做出準(zhǔn)確判斷，對仍處于危險期的患者應(yīng)做進(jìn)一步觀察。所以本研究中超早期針刺治療的介入標(biāo)準(zhǔn)為顱高壓急性期后且生命體征穩(wěn)定，通常時間為入院1～2天內(nèi)。本研究結(jié)果表明 ：超早期面體針療法可有效的促進(jìn)患者蘇醒，增加觀察組蘇醒率，在蘇醒時間上優(yōu)于對照組(P<0.01)，提示在超早期介入面體針療法可有效促進(jìn)患者蘇醒。格拉斯哥昏迷量表是評估昏迷程度的經(jīng)典指標(biāo)，本部分不做詳述。

NSE濃度與STBI嚴(yán)重程度的相關(guān)性也是當(dāng)前較具應(yīng)用前景的研究熱點(diǎn)。NSE特異性存在于神經(jīng)元、神經(jīng)纖維和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中，具有減輕神經(jīng)元受損和腦保護(hù)作用。在發(fā)生重型顱腦損傷后，原本存在于神經(jīng)元中的NSE會大量釋放，并通過受損的血腦屏障進(jìn)入血清或腦脊液中，其數(shù)值越高，提示損傷越嚴(yán)重[20]。在影像學(xué)證據(jù)未出現(xiàn)之前，NSE水平可為治療STBI提供更為盡早和直觀的臨床證據(jù)支持。同時Yamazaki研究發(fā)現(xiàn)[21]在STBI患者頸靜脈球部采集到的血清樣本對判斷預(yù)后具有重要價值。因外周血清中NSE濃度對判斷神經(jīng)組織損傷程度具有高敏感性，所以本研究通過定期檢測外周血清NSE濃度，發(fā)現(xiàn)療程結(jié)束后兩組均可降低NSE濃度(P<0.05)，但觀察組在2個療程后可將NSE濃度水平調(diào)節(jié)至正常范圍內(nèi)，同時間點(diǎn)內(nèi)療效優(yōu)于對照組。在療程結(jié)束后，觀察組NSE濃度變化也較對照組改善明顯(P<0.01)。提示超早期面體針療法可有效降低NSE濃度，減輕腦神經(jīng)損傷。近年來有學(xué)者將NSE濃度與腦出血量相結(jié)合，作為判斷顱腦損傷預(yù)后的參考，但其臨床意義仍需進(jìn)一步研究。

本研究觀察在STBI昏迷患者超早期介入面體針療法，發(fā)現(xiàn)觀察組在蘇醒時間、蘇醒率、GCS評分方面均優(yōu)于對照組(P<0.01)，提示超早期面體針在促進(jìn)STBI昏迷患者蘇醒方面具有確切療效；同時，該療法可有效抑制血清中神經(jīng)元特異性烯醇化酶的生成，能夠更好的發(fā)揮腦保護(hù)作用，改善STBI患者意識狀態(tài)。