馬坤琴,張 偉,李佩芳

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038; 2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230061)

頑固性面癱，多因周圍性面癱早期久病、失治誤治或個體差異等因素演變而來[1]，病程較長，給患者的工作及生活帶來諸多困擾。頑固性面癱的中醫(yī)、西醫(yī)治療方法各具優(yōu)勢。西醫(yī)治療此病主要采用抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)、手術(shù)等對癥處理，具有一定療效，但存在費(fèi)用昂貴、療程長、不良反應(yīng)多、單用療效不顯著等缺點(diǎn)。中醫(yī)治療主要以針刺、穴位貼敷[2]、艾灸等法配合使用[3]，療效頗佳?！敖?jīng)筋”理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也。”。經(jīng)筋理論認(rèn)為頑固性面癱病位在經(jīng)筋，經(jīng)筋刺法是在經(jīng)筋理論指導(dǎo)下根據(jù)經(jīng)筋分布進(jìn)行針刺。水針又稱為穴位注射[4]，將傳統(tǒng)的針刺和現(xiàn)代藥物的作用良好的結(jié)合，具備中醫(yī)和西醫(yī)的優(yōu)勢，適應(yīng)癥廣泛，安全性高。但臨床實(shí)踐證明，該法單用治療本病療效不甚明顯，且基于多數(shù)患者對療效的急迫需求心理，病例難以收集，故暫未作單獨(dú)療效觀察。筆者在臨床工作中采用經(jīng)筋刺法治療頑固性面癱取得較為滿意的療效，且前期已與傳統(tǒng)針刺法做比較及探討[5]，此處不再贅述。為觀察研究水針結(jié)合經(jīng)筋刺法治療頑固性面癱的臨床療效，筆者收集滿足條件的50例頑固性面癱患者進(jìn)行研究觀察并對比療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

50例頑固性面癱均來源于2017年9月—2018年9月來安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院(安徽省針灸醫(yī)院)腦病二科和安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院干部針灸康復(fù)科(安徽省中醫(yī)院)門診。按照就診時間先后將50例患者隨機(jī)分為經(jīng)筋刺法組(以下簡稱為經(jīng)筋刺法組)和經(jīng)筋刺法與水針結(jié)合組(以下簡稱為水針結(jié)合組)，每組25例。性別、病位、年齡、病程等一般資料詳見表1～2。所有受試者均簽署知情同意書。

1.1.1 兩組性別等資料比較 性別、病位經(jīng)卡方檢驗(yàn)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；年齡、病程經(jīng)兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明兩組患者的性別、病位、年齡、病程具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.1.2 兩組治療前H-B評分比較 經(jīng)卡方檢驗(yàn)，治療前面神經(jīng)分級構(gòu)成比無顯著性差異(P>0.05)；治療前兩組間H-B評分無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

表2 治療前兩組間H-B評定比較 (例)

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡16歲以上，70歲以下；②病程多于或等于60天；③符合《神經(jīng)病學(xué)》[6]面神經(jīng)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；④同意并簽訂知情同意書的患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡16歲以下，70歲以上；②病程少于60天；③中樞性面癱及合并有嚴(yán)重心、腦血管疾病等的面癱；④拒絕簽署知情同意書的患者。

2 治療方法

2.1 針具選擇

止血鉗、蘇州天協(xié)牌一次性使用針灸針(規(guī)格為0.35 mm×40 mm)；2 mL注射器,注射用腺苷鈷胺(規(guī)格 ：0.5 mg/瓶,海南斯達(dá)制藥有限公司，批準(zhǔn)文號 ：國藥淮字H2066482)),棉簽。

2.2 操作方法

2.2.1 經(jīng)筋刺法組 采用經(jīng)筋刺法針刺，分為患側(cè)額部、顳部、眼周、頰部、口周5個部位進(jìn)行針刺。

①具體選穴及操作如下 ：額部 ：分別選取眉中、眉頭、眉尾與前發(fā)際線連線的中點(diǎn)(約為皺額的額紋處)向下傾斜15°～30°刺入2～5 mm。顳部 ：太陽穴及其上、下各1寸處，由目外眥向耳尖方向傾斜15°刺入5～10 mm。眼周 ：攢竹由眉頭向眉中方向傾斜15°透刺2～6 mm；四白及其向左、右各1寸處向下傾斜15°～30°刺入2～6 mm。頰部 ：下關(guān)、頰車向大迎方向傾斜30°～45°刺入5～10 mm，大迎沿著下頜骨方向透刺5～10 mm?？谥?：地倉由口角向外平刺1～3 mm，承漿向下刺入1～3 mm。②配穴 ：風(fēng)池向下頜方向直刺8～10 mm，翳風(fēng)穴直刺5～10 mm；合谷穴直刺5～10 mm。主穴均采用平補(bǔ)平瀉法，配穴采用瀉法，留針時間25～30 min。③療程 ：第1個療程1日1次，10次為一療程。第2、3療程2日1次，10次為一療程。

2.2.2 水針結(jié)合組 ①針刺操作方法 ：同經(jīng)筋刺法組。②水針注射部位 ：在針刺結(jié)束后，選取太陽穴、四白穴與風(fēng)池、地倉穴，上述兩組穴位交替進(jìn)行水針注射(每次2穴，如第1次治療選取四白穴、太陽穴，第2次選取風(fēng)池、地倉穴，第3次治療選取四白穴、太陽穴……)。具體操作步驟 ：使用2 mL注射器抽取0.5%氯化鈉注射液2 mL與0.5 mg注射用腺苷鈷胺(混合成為腺苷鈷胺注射液，雙手及施術(shù)部位常規(guī)消毒后，左手將施術(shù)部位皮膚撐緊，右手呈持筆式握住注射器向下與皮膚呈約30°～40°迅速進(jìn)針，深度約為針柄1/3～2/3，回抽未見回血后，每個部位注射約1 mL藥液，按壓2～5 min以防出血及血腫。③療程 ：同經(jīng)筋刺法組。

3 觀察指標(biāo)

3.1 面神經(jīng)功能分級標(biāo)準(zhǔn)

按美國耳鼻咽喉-頭頸外科協(xié)會推薦的House-Brackmann分級評價系統(tǒng)(簡稱H-B量表)[7]。具體如下 ：Ⅰ級(正常) ：各區(qū)面肌靜止和運(yùn)動均正常。Ⅱ級(輕度功能異常) ：靜止時未見異常，運(yùn)動時有輕度面肌無力和輕微聯(lián)帶運(yùn)動。Ⅲ級(中度功能異常) ：明顯的面肌無力，靜止時無面部變形；運(yùn)動時有聯(lián)帶運(yùn)動、口角輕度不對稱。Ⅳ級(中重度功能異常) ：明顯的面肌無力或面部變形。Ⅴ級(重度功能異常) ：靜止即面部不對稱，運(yùn)動時僅有口角輕微運(yùn)動。Ⅵ級(完全麻痹) ：完全無運(yùn)動。

3.2 面神經(jīng)功能評分標(biāo)準(zhǔn)

采用Sunnybrook多倫多分級法(以下簡稱SuBr量表)[8]對眼、頰、口等部位從靜態(tài)和動態(tài)兩個方面評分，最后得分=隨意運(yùn)動分+靜態(tài)分+聯(lián)動分，得分在0～100分。分值越高表示面神經(jīng)功能越好。

3.3 面神經(jīng)肌力分級

依據(jù)患者靜止?fàn)顟B(tài)、主動運(yùn)動狀態(tài)的表情肌活動情況，將肌力分為0～5級(依次相當(dāng)于正常肌力的0%、10%、25%、50%、75%、100%) ：①0級 ：無表情肌收縮，無肌緊張感；②1級 ：僅見肌肉微動；③2級 ：運(yùn)動雖困難，但可有少許動作；④3級 ：能做自主運(yùn)動，但比健側(cè)差；⑤4級 ：自主運(yùn)動與健側(cè)基本一致；⑥5級 ：各種運(yùn)動與健側(cè)完全一致。

3.4 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

①痊愈 ：SuBr量表評分為95～100分;②顯效 ：SuBr量表評分在75～94分;③好轉(zhuǎn) ：SuBr量表評分在56～74分;④無效 ：SuBr量表評分在55分及55分以下[9]。總有效率=[(痊愈+顯效+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)]×100%，愈顯率=[(痊愈+顯效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

5 結(jié)果

5.1 治療前、后面神經(jīng)功能評級比較

治療前兩組面神經(jīng)H-B評級大致為Ⅲ～Ⅴ級。治療后經(jīng)筋刺法組H-B評Ⅰ～Ⅲ級為20例，Ⅳ～Ⅴ級為5例;水針結(jié)合組Ⅰ～Ⅲ級24例，Ⅳ～Ⅴ級為1例。見表2～3。

表3 治療后兩組H-B評定情況比較 (例)

5.2 面神經(jīng)肌力情況對比

由表4可見，治療后兩組間具有差異(P<0.01)；組內(nèi)比較，兩組均可使面神經(jīng)肌力上升(經(jīng)筋刺法組P=0.000<0.01；水針結(jié)合組P=0.000<0.01)。說明兩組治療均可有效的改善面部肌肉肌力，促進(jìn)肌力的恢復(fù)，而水針結(jié)合組的改善作用優(yōu)于單純的經(jīng)筋刺法組。

表4 兩組治療前后面神經(jīng)肌力比較

注:與經(jīng)筋刺法組相比，*P>0.05，**P<0.01；與治療前相比，△P<0.01。

5.3 治療前、后面神經(jīng)麻痹程度比較

兩組間治療前SuBr評分無顯著性差異(P>0.05)；治療后兩組間比較，具有顯著性差異(P<0.05);兩組治療后與治療前比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。兩組治療均有效改善患者面神經(jīng)麻痹程度，水針結(jié)合經(jīng)筋刺法較單純經(jīng)筋刺法改善更明顯,見表5。

表5 治療前、后兩組SuBr量表面神經(jīng)分值比較

注:與經(jīng)筋刺法組比較，P<0.05；與治療前比較，*P<0.05。

5.4 兩組臨床療效對比

由表6可見，經(jīng)3療程治療后，經(jīng)筋刺法組愈顯率和總有效率分別為28%和80%，水針結(jié)合組愈顯率和總有效率分別為72%和96%。經(jīng)Ridit檢驗(yàn)，P=0.001<0.01。水針結(jié)合組的療效明顯比經(jīng)筋刺法組更優(yōu)。

表6 治療后兩組臨床療效對比 [例(%)]

5.5 隨訪

在治療結(jié)束后第1、2、3月，對患者進(jìn)行電話或郵件回訪，分別詳細(xì)詢問患者癥狀的改善或加重情況，其中5名患者多次聯(lián)系未果。隨訪具體情況見表7。兩組療法治療頑固性面癱的復(fù)發(fā)率低，水針結(jié)合組的復(fù)發(fā)率低于經(jīng)筋刺法組。

由表3～7可見，經(jīng)筋刺法對面神經(jīng)功能、肌力及面神經(jīng)麻痹程度具有明顯改善作用，水針配合該法針刺具有更明顯的療效，能較大程度的改善患者的癥狀，且復(fù)發(fā)率較低。

6 討論

經(jīng)筋刺法源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[10]，“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”。經(jīng)筋為病，“寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收”。經(jīng)筋理論認(rèn)為頑固性面癱病位在經(jīng)筋。足陽明經(jīng)筋為病則“口僻”“目不合”“引頰移口”，與面癱的口眼歪斜、目不能閉合等諸癥一致。經(jīng)筋之病，以痛癥為主，針刺選穴“以痛為輸”，取穴不受限于十二經(jīng)絡(luò)諸穴?！爸勿舄?dú)取陽明”，足陽明經(jīng)筋“上夾口”“下結(jié)于鼻,上合于太陽”“從頰結(jié)于耳前”，治療頑固性面癱以足陽明經(jīng)筋為主，故針刺患側(cè)顳部、眼周、頰部、口周諸穴直達(dá)病位，并可激發(fā)脾胃之氣，化生氣血榮養(yǎng)面部經(jīng)筋。輔以手陽明經(jīng)、足太陽經(jīng)經(jīng)穴。額部為足太陽經(jīng)及其經(jīng)筋循行之地，故針刺以攢竹、陽白為主的額部諸穴?！鹅`樞·官針》曰:“齊刺者,直入一,傍入二，以治寒氣小深者?！薄爸贝套笥?，盡筋上，以取筋痹”“直刺傍之，舉之前后”“治留痹久居者也”。齊刺、傍刺主治經(jīng)氣痹組引起的麻木不仁、痹痛等痹證。而頑固性面癱因外邪痹阻面部經(jīng)絡(luò)之氣，且體虛久病、氣血虧虛，經(jīng)筋失于濡養(yǎng)，“筋攣節(jié)痛，不可以行”,故治療本病以齊刺、傍刺法為主[11]。

水針，又稱穴位注射[12]，把針刺與藥理、藥水等穴位的滲透刺激作用有效結(jié)合，具有中醫(yī)與西醫(yī)的優(yōu)勢，臨床應(yīng)用廣泛[13]。腺苷鈷胺注射液為生素B12的活性輔酶形式之一,屬于神經(jīng)營養(yǎng)藥物,具有營養(yǎng)和保護(hù)中樞及周圍性有髓神經(jīng)纖維功能的作用，促進(jìn)損傷神經(jīng)的恢復(fù),快速緩解麻木、疼痛等癥，對神經(jīng)疾患、肝病均有較好的治療效果[14]。另外，腺苷鈷胺相較于甲鈷胺注射液等相似藥物費(fèi)用低廉，在某些疾病治療中，優(yōu)于其他B12非輔酶形式[15]。通過交替刺激[16]太陽、四白、地倉及風(fēng)池，使藥物直達(dá)病所，促進(jìn)機(jī)體的機(jī)能恢復(fù)，以促頑固性面癱的恢復(fù)。據(jù)現(xiàn)代各醫(yī)家研究表明，針刺療法和水針可增加血流灌注量，改善面部血液循環(huán)[17]，促進(jìn)神經(jīng)的敏感性和肌肉彈性的恢復(fù)。面部表情肌主要由三叉神經(jīng)的顳支、顴支、頰支、下頜緣支支配。經(jīng)筋刺法結(jié)合水針療法[18]，通過對面部諸穴針刺及水針注射的雙重作用，有效的結(jié)合二者療效，激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，以祛風(fēng)通絡(luò)、促進(jìn)氣血運(yùn)行，營養(yǎng)神經(jīng)，有效刺激面部神經(jīng)及促進(jìn)其所支配的面部表情肌肌力恢復(fù)，使該法治療頑固性面癱行之有效。本研究采用經(jīng)筋刺法結(jié)合腺苷鈷胺注射液穴位注射治療頑固性面癱，通過營養(yǎng)神經(jīng)和交替刺激面部穴位，有效激發(fā)面部經(jīng)氣，刺激面部肌肉和三叉神經(jīng)，促進(jìn)面部肌肉肌力的恢復(fù)[19]，改善面神經(jīng)功能，使疾病治愈。

面神經(jīng)肌力量表可以評定面部肌力情況，而頑固性面癱因病程纏綿，久病氣血失養(yǎng)，常伴有面部肌肉痙攣或癱瘓，面部肌力降低或消失，面部肌肉活動、自主運(yùn)動等減少或消失。H-B面神經(jīng)分級評定、多倫多量表均為臨床上常用的評價面神經(jīng)功能改善的方法[20]。結(jié)果表明，經(jīng)筋刺法、水針結(jié)合經(jīng)筋刺法針刺治療頑固性面癱均可使面神經(jīng)肌力、面神經(jīng)功能有效改善，但水針結(jié)合經(jīng)筋刺法治療本病的改善作用和療效較單用經(jīng)筋刺法更優(yōu)，且不良反應(yīng)低，復(fù)發(fā)率低。但本研究由于人力、成本等原因，樣本量不足，缺乏實(shí)驗(yàn)指標(biāo)，僅限于臨床療效觀察。水針結(jié)合經(jīng)筋刺法治療本病的作用機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。水針結(jié)合經(jīng)筋刺法治療頑固性面癱是一種安全有效的療法，值得進(jìn)一步研究和推廣。