陳辰

2019年8月10日，在上海舉行的2019年“上肢創(chuàng)傷大師班”上，來自加拿大的AO國際講師 Coles Chad教授應(yīng)邀就“我的1個肘關(guān)節(jié)經(jīng)典病例”作了精彩報告，現(xiàn)場討論熱烈，在與會者中引起強烈反響?，F(xiàn)征得 Chad教授同意，將報告內(nèi)容及會后討論熱點問題整理成文，與廣大骨科同道分享。

1 經(jīng)典病例

患者女性，35歲，遭受車禍傷，造成開放性顱骨骨折，合并腦挫傷(圖1)。送達急診時，格拉斯哥昏迷等級(GCS)評分為3分，急診復(fù)蘇并進行氣管插管。

圖1 頭顱CT影像顯示開放性顱骨骨折合并腦挫傷

X線檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)股骨干粉碎性骨折(圖2a)，左側(cè)股骨干中段短斜形骨折(圖2b)，右側(cè)肱骨中段骨折，有蝶形骨片分離(圖2c)，右側(cè)前臂孟氏骨折，尺骨中上1/3骨折短縮，橈骨頭向前脫位(圖2d)。

圖2傷后肢體X線片 a. 右股骨正位X線片 b. 左股骨正位X線片 c. 右肱骨正位X線片 d. 右前臂斜位X線片

病情危急，遵循創(chuàng)傷控制的原則，急診給予雙下肢骨牽引作為臨時制動措施，將患者收入神經(jīng)外科監(jiān)護室治療，觀察并處理危及生命的顱腦損傷。傷后第3天，患者情況漸趨平穩(wěn)，經(jīng)評估確認(rèn)可以手術(shù)，即行雙側(cè)股骨干閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定術(shù)，既防止骨折造成繼發(fā)傷害，又能給護理提供方便。

傷后第7天，骨科與神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)合查房，對患者全身情況進行評估，討論進一步處理意見，會診后同意適時對右側(cè)孟氏骨折及肱骨干骨折實施手術(shù)治療。遂于股骨髓內(nèi)釘固定術(shù)后第6天對右側(cè)尺骨骨折進行切開復(fù)位，恢復(fù)尺骨長度，橈骨頭自然復(fù)位，尺骨用鋼板螺釘進行橋接固定，透視證實復(fù)位良好(圖3)。術(shù)后患者神經(jīng)外科情況逐漸好轉(zhuǎn)并出院。

圖3右前臂術(shù)中透視影像顯示尺骨骨折接近解剖復(fù)位，橋接鋼板固定，橈骨頭復(fù)位

術(shù)后3個月患者返院復(fù)查，雙側(cè)股骨干及肱骨干骨折處骨痂生長良好，骨折愈合趨勢明顯(下頁圖4a～c)?；颊咭话銧顟B(tài)有所改善，雖仍存在言語不利及顱腦外傷所致的左側(cè)肢體功能障礙，但可行走?；颊咧髟V右肘關(guān)節(jié)僵硬，X線檢查發(fā)現(xiàn)右肘尺骨骨折固定良好，骨折愈合中，肱橈關(guān)節(jié)復(fù)位沒有丟失，但關(guān)節(jié)周圍有大量異位骨化形成(下頁圖4d)。

圖4術(shù)后3個月隨訪X線片 a. 左股骨X線片 b. 右股骨X線片 c. 右肱骨X線片 d. 右肘關(guān)節(jié)X線片顯示關(guān)節(jié)周圍存在大量異位骨化

由于患者左側(cè)肢體活動不良，需要右上肢拄拐及輔助日常生活，因此右肘關(guān)節(jié)僵硬導(dǎo)致功能嚴(yán)重受限，使患者無法完成日常生活的相關(guān)動作，亟需處理。Chad教授決定在傷后6個月進行肘關(guān)節(jié)松解術(shù)，為防止術(shù)后再發(fā)生異位骨化，在術(shù)前進行單一劑量的放療。手術(shù)選用后正中皮膚切口，從內(nèi)側(cè)及外側(cè)進入肘關(guān)節(jié)前后方，暴露并保護尺神經(jīng)及橈神經(jīng)，切除攣縮的關(guān)節(jié)囊及異位骨化。被動伸屈肘關(guān)節(jié)，可完全伸直(圖5a)，屈曲活動超過90°(圖5b)，可達功能位活動范圍。

圖5右肘關(guān)節(jié)松解術(shù)中照片顯示關(guān)節(jié)松解異位骨化完全切除后肘關(guān)節(jié)被動活動范圍，能完全伸直(a)和屈曲(b)

術(shù)后1年復(fù)查時，右肘關(guān)節(jié)活動范圍最終達到15°～130°，并在持續(xù)改善，X線片未見異位骨化復(fù)發(fā)(圖6)。

圖6右肘關(guān)節(jié)松解術(shù)后1年右肘關(guān)節(jié)側(cè)位X線片，未見異位骨化

2 討論

在Chad教授的精彩報告后，在場學(xué)員與AO講師進行了熱烈而精彩的討論，涉及肘關(guān)節(jié)僵硬及異位骨化治療等諸多方面的爭議及治療現(xiàn)狀，現(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻，總結(jié)如下。

2.1 手術(shù)松解時機

目前肘關(guān)節(jié)僵硬的松解時機仍存在較大爭議。過早進行手術(shù)松解，由于炎癥尚未消退，容易導(dǎo)致異位骨化復(fù)發(fā)，造成肘關(guān)節(jié)再次僵硬。而過度延遲手術(shù)容易造成肌肉萎縮、肘關(guān)節(jié)前后關(guān)節(jié)囊攣縮和纖維化，同時瘢痕粘連還會引起尺神經(jīng)粘連，引發(fā)尺神經(jīng)癥狀，進一步導(dǎo)致上肢功能減退。此外，對于嚴(yán)重異位骨化導(dǎo)致活動度嚴(yán)重受損或完全僵直的患者，由于關(guān)節(jié)沒有活動，關(guān)節(jié)液分泌減少，造成關(guān)節(jié)軟骨退變或消失，即使進行松解，術(shù)后也會產(chǎn)生關(guān)節(jié)疼痛或創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎等病變，嚴(yán)重影響患肢恢復(fù)。因此，選擇肘關(guān)節(jié)松解的正確手術(shù)時機對于早期恢復(fù)患肢功能異常重要。

Sun等[1]收集了自1989至2017年間發(fā)表的27篇文獻，對所涵蓋的836例患者肘關(guān)節(jié)松解術(shù)的手術(shù)時機進行回顧性分析，根據(jù)肘關(guān)節(jié)松解術(shù)的手術(shù)時機分為3組，第一組為傷后6～10個月接受肘關(guān)節(jié)松解術(shù)，第二組為傷后11～20個月接受手術(shù)，第三組為傷后超過20個月進行手術(shù)，最終分析顯示，術(shù)后復(fù)查時3組間的梅奧肘關(guān)節(jié)評分(MEPS)和復(fù)發(fā)率相近，但是第一組相對其他兩組并發(fā)癥發(fā)生率較低，同時活動范圍恢復(fù)較好。目前關(guān)于肘關(guān)節(jié)松解術(shù)的研究顯示手術(shù)時間逐漸提前，有學(xué)者甚至認(rèn)為傷后4～6個月即可進行手術(shù)治療[2]，但這些報道的病例數(shù)量較少，仍需要進一步探討。Chad教授認(rèn)為對于創(chuàng)傷造成的肘關(guān)節(jié)僵硬及異位骨化，可于傷后6個月左右進行手術(shù)治療，而對于脊柱或顱腦外傷造成的肘關(guān)節(jié)異位骨化，則可于傷后6～12個月進行手術(shù)治療。在他所報告的這個經(jīng)典病例，由于患者因腦外傷導(dǎo)致左側(cè)肢體活動不利，延遲右側(cè)肘關(guān)節(jié)松解術(shù)將造成康復(fù)時間過長，嚴(yán)重影響患者生活自理能力，因此于傷后6個月給予進行肘關(guān)節(jié)松解術(shù)，同時采取措施防止術(shù)后再發(fā)生異位骨化，即術(shù)前給予單一劑量的放療。

2.2 手術(shù)入路選擇

肘關(guān)節(jié)松解術(shù)入路選擇需要綜合考慮多方面因素，包括患者是屈曲受限還是伸直受限、異位骨化位置、早先接受手術(shù)情況、皮膚損傷或切口情況、內(nèi)固定物位置及是否需要取出等。

Chad教授認(rèn)為，若伸肘受限，則采用外側(cè)入路松解前方關(guān)節(jié)囊粘連和異位骨化；若主要是屈肘受限，則采用內(nèi)側(cè)入路松解后方粘連和異位骨化。盡量不采用單一入路同時松解前方和后方結(jié)構(gòu)，因為這樣操作會造成軟組織保留困難，容易損傷側(cè)副韌帶。對于屈曲和伸直受限同時存在的病例，則應(yīng)使用雙側(cè)入路，分別松解前方和后方存在的阻擋及粘連。而在Chad教授報告的經(jīng)典病例中，通過后方皮膚切口進行松解是因為原來骨折切開復(fù)位內(nèi)固定使用的是后方切口，避免另作切口增加對關(guān)節(jié)周圍軟組織的損傷。手術(shù)時需仔細向兩側(cè)剝離皮瓣，再分別由內(nèi)側(cè)和外側(cè)進入關(guān)節(jié)，進行關(guān)節(jié)松解并切除異位骨化。

松解手術(shù)過程中需注意神經(jīng)的處理。如果肘關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)存在異位骨化，常需暴露尺神經(jīng)，松解尺神經(jīng)周圍的軟組織瘢痕，再根據(jù)術(shù)中異位骨化的切除情況選擇是否將尺神經(jīng)前置。如果尺神經(jīng)溝沒有明顯的骨性突起及銳利邊緣，可以選擇原位放置尺神經(jīng)，否則建議將尺神經(jīng)前置。在松解術(shù)中并不常規(guī)暴露橈神經(jīng)，但是如果像Chad教授報告的這個經(jīng)典病例，異位骨化主要集中于外側(cè)，則切除范圍廣泛，需要在松解時暴露橈神經(jīng)。如果患者術(shù)中外側(cè)固定的鋼板向近端延伸得較長，又需要完全暴露并取出鋼板，則建議暴露橈神經(jīng)并予以保護。

2.3 肘關(guān)節(jié)異位骨化預(yù)防

目前臨床上預(yù)防肘關(guān)節(jié)松解術(shù)后異位骨化的方法主要有放療和服用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥(NSAID)兩種。

放療的機制為抑制間充質(zhì)干細胞分化為成骨細胞，從而預(yù)防術(shù)后再次形成異位骨化。目前認(rèn)為，放療可有效預(yù)防異位骨化[3]，但具體放療的劑量、次數(shù)及時機仍不確定。放療的單次劑量大多在700 cGy左右，可多次或單次放療；具體時機可在術(shù)前24 h～術(shù)后72 h進行。但考慮到術(shù)后患者攜帶引流和行動不便等問題，Chad教授建議在術(shù)前24 h內(nèi)進行放療就可以了，而且術(shù)后放療還存在切口皮膚壞死、脂肪液化、切口延遲愈合等風(fēng)險。Popovic等[4]的薈萃分析納入了5 464例接受放療的患者，分析結(jié)果顯示放療劑量與異位骨化發(fā)生率無顯著性聯(lián)系(P=0.1)，放療的時機是在術(shù)前還是術(shù)后，也不存在顯著性差異(P=0.1)。根據(jù)目前的文獻證據(jù)和個人經(jīng)驗，Chad教授建議對存在異位骨化而擬行肘關(guān)節(jié)松解術(shù)的患者進行術(shù)前預(yù)防性放療，于術(shù)前24 h內(nèi)進行單次放療，放射劑量為700 cGy左右即可。此外，術(shù)后還需密切觀察切口情況，防止切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

預(yù)防異位骨化的另一種方法為使用NSAID，其作用機制是NSAID能抑制破骨細胞的形成。目前臨床藥物選擇有非選擇性環(huán)氧化酶(COX-1、COX-2)抑制劑和選擇性環(huán)氧化酶(COX-2)抑制劑。但目前藥物選擇、最佳劑量、使用時間仍存有爭議。Vasileiadis等[5]回顧了5項研究，發(fā)現(xiàn)在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后使用非選擇性COX-1、COX-2抑制劑與選擇性COX-2抑制劑可取得相似的預(yù)防效果。目前使用劑量常為口服吲哚美辛75 mg，每日2次，或吲哚美辛25 mg，每日3次；使用時間至術(shù)后3～6周。Chad教授認(rèn)為，使用非選擇性COX-1、COX-2抑制劑會造成胃腸道并發(fā)癥，盡管可以考慮使用選擇性COX-2抑制劑，但由于其需要每日服藥，加上術(shù)后服用時間長，容易造成患者依從性較差，而且NSAID可增加長骨骨折不愈合的風(fēng)險，因此需要格外注意。

放療與服用NSAID之間的預(yù)防效果差異并不明確，目前研究顯示兩者并無顯著性差異。Vavken等[6]的薈萃分析對放療與服用NSAID進行比較，發(fā)現(xiàn)兩者在預(yù)防異位骨化發(fā)生方面并無顯著性差異。Chad教授認(rèn)為，雖然放療價格較高，但是NSAID存在發(fā)生嚴(yán)重胃腸道不良反應(yīng)的風(fēng)險，且術(shù)后無法保證患者的依從性，有不遵醫(yī)囑服藥的可能性。因此，在本例病例中，他使用術(shù)前24 h內(nèi)單次放療，而不給予NSAID進行預(yù)防。

3 結(jié)語

通過這個經(jīng)典病例的呈獻和隨后討論中的闡述，Chad教授介紹了多發(fā)創(chuàng)傷患者的救治程序和方法，以及肘關(guān)節(jié)異位骨化的治療方式，同時通過與學(xué)員之間的互動與討論，對肘關(guān)節(jié)僵硬和異位骨化的治療現(xiàn)狀進行分析，并提出了自己的觀點。肘關(guān)節(jié)周圍骨折手術(shù)治療后發(fā)生肘關(guān)節(jié)僵直和異位骨化較為常見，嚴(yán)重影響患肢功能，應(yīng)結(jié)合患者一般狀態(tài)、原始損傷及異位骨化位置和大小進行綜合評估，以不失時機地選擇合適的治療及預(yù)防方式。他認(rèn)為應(yīng)該嚴(yán)格把握手術(shù)時機，將手術(shù)時機控制在傷后6個月左右。對于肘關(guān)節(jié)松解術(shù)，應(yīng)考慮異位骨化的位置，選用合適的入路，盡量充分松解前方和后方，盡可能徹底切除異位骨化，建議通過術(shù)前放療來預(yù)防術(shù)后肘關(guān)節(jié)異位骨化復(fù)發(fā)。而對于NSAID的應(yīng)用，他頗有微詞，因為長時間服用NSAID，患者的依從性可能有問題，更何況有胃腸道不良反應(yīng)，Chad教授建議可以根據(jù)患者具體情況謹(jǐn)慎使用。