王斌 鄧高鵬 林正堅(jiān) 汪春陽(yáng) 柴益民

兒童指尖離斷傷臨床并不少見(jiàn)，一旦發(fā)生，家長(zhǎng)常強(qiáng)烈要求修復(fù)。由于兒童血管纖細(xì)，術(shù)中及術(shù)后不能很好配合，增加了再植手術(shù)難度。但兒童指尖再植成功后不僅可恢復(fù)原有外觀，還能恢復(fù)指尖的感覺(jué)功能。?？谑械谌嗣襻t(yī)院骨科自2010年8月至2018年1月對(duì)8例兒童Ishikawa Ⅱ區(qū)指尖離斷傷進(jìn)行再植手術(shù)，取得滿意效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組8例斷指再植患兒，其中男5例，女3例，平均年齡7.1歲(5～12歲)。致傷原因均為刀切傷，傷指完全離斷，其中食指4例，中指3例，拇指1例，合并指骨骨折5例。離斷平面均為Ishikawa Ⅱ區(qū)。離斷指體缺血時(shí)間為2～6 h，平均4.2 h。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)在神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈麻醉下進(jìn)行，用橡皮筋結(jié)扎指根部止血。在10倍顯微鏡下清創(chuàng)，游離標(biāo)記指動(dòng)脈，并在掌側(cè)探及管徑較粗的皮下淺靜脈。對(duì)合并較大指骨骨折塊的患兒，可予0.8 mm克氏針固定，拔除指甲，精準(zhǔn)修復(fù)甲床，縫合側(cè)方皮膚。吻合1根掌側(cè)動(dòng)脈。動(dòng)脈吻合后松開(kāi)止血橡皮筋，觀察遠(yuǎn)端指體色澤。血運(yùn)恢復(fù)后再次探查評(píng)估遠(yuǎn)端掌側(cè)皮下淺靜脈，如有管徑較粗的靜脈，可予以吻合。對(duì)未吻合靜脈的患兒，在離斷指體側(cè)方作一縱行切口，深及真皮下，用于術(shù)后滴血治療。

1.3 術(shù)后處理

常規(guī)保暖、抗感染治療。對(duì)血管條件良好的患兒，不需常規(guī)使用罌粟堿抗痙攣治療以及右旋糖酐擴(kuò)容治療。術(shù)中未吻合靜脈的患兒術(shù)后需用低分子肝素棉球擦拭術(shù)中預(yù)留的傷口，進(jìn)行滴血治療。

1.4 隨訪及療效評(píng)價(jià)

患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及1年時(shí)門(mén)診隨訪或電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括再植指體存活情況、外形、發(fā)育情況及感覺(jué)和功能情況。

2 結(jié)果

8例患兒指尖再植均完全成活。3例患兒吻合了掌側(cè)靜脈，2例術(shù)后未出現(xiàn)靜脈危象，再植指體存活良好。6例患兒通過(guò)滴血治療重建靜脈回流，滴血治療時(shí)間5～7 d，平均6.5 d。經(jīng)滴血治療的指體表皮會(huì)形成一層痂皮，自然脫落后成活良好。所有患者隨訪6個(gè)月～1年，再植指體發(fā)育良好，指甲外觀及感覺(jué)均恢復(fù)正常。根據(jù)斷指再植功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，各指均達(dá)到優(yōu)。

典型病例見(jiàn)下頁(yè)圖1。

3 討論

兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，擁有健全的雙手對(duì)其今后的學(xué)習(xí)、生活及心理健康具有重要影響，因此合理治療指尖離斷傷具有重要的臨床意義。對(duì)于手指極遠(yuǎn)端(IshikawaⅠ區(qū))的離斷損傷，原位回植是常用治療方法。對(duì)于手指末節(jié)近端(Ishikawa Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū))的離斷損傷，斷指再植技術(shù)已經(jīng)比較成熟，成功率也較高。目前兒童Ishikawa Ⅱ區(qū)離斷傷治療時(shí)是否需要吻合血管，仍存在爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為，兒童愈合能力較強(qiáng)，通過(guò)殘端滲血，IshikawaⅡ區(qū)離斷傷具有一定存活率。Murphy等[1]報(bào)道，IshikawaⅡ區(qū)離斷原位回植完全存活率為15.4%，部分存活率為61.5%，壞死率為23.1%。但I(xiàn)shikawa Ⅱ區(qū)原位回植的成功率并不可靠。Butler等[2]報(bào)道，原位回植治療兒童IshikawaⅡ區(qū)離斷傷，其完全存活率僅為6%，部分存活率為31%。此外，在手指部分存活病例中，指甲畸形、指腹萎縮的發(fā)生率也較高[3]。我們的研究中均采用吻合血管的再植術(shù)治療兒童Ishikawa Ⅱ區(qū)離斷傷，8例患者再植指均完全存活。與原位回植相比，吻合血管的再植方式可以提供可靠的動(dòng)脈血供，為離斷指體存活提供了重要保障。同時(shí)，存活后指體飽滿，指甲畸形發(fā)生少。此外，當(dāng)血管吻合失敗時(shí)，也可以通過(guò)原位回植的方式挽救部分指體[4]。

圖1患兒男性，6歲，美工刀切割傷致右食指指尖完全離斷2 h來(lái)院急診(a)。予顯微鏡下清創(chuàng)后，修復(fù)甲床及背側(cè)皮膚，于掌側(cè)吻合1根動(dòng)脈，松開(kāi)止血帶后見(jiàn)離斷指體血運(yùn)好。于橈側(cè)作一縱行切口用于靜脈滴血治療。術(shù)后6個(gè)月，指體完全存活，外形及指甲生長(zhǎng)良好(b)

Ishikawa Ⅱ區(qū)離斷指體背側(cè)沒(méi)有可供吻合的靜脈，因此靜脈回流的處理是再植手術(shù)的難點(diǎn)。Cheng等[5]的解剖學(xué)研究提示，Ishikawa Ⅱ區(qū)指體掌側(cè)存在直徑>0.3 mm的靜脈，其分布于指腹正中的兩側(cè)。我們的研究中有3例患者在離斷指體找到了可供吻合的靜脈，其中2例患者術(shù)后靜脈回流通暢。對(duì)于無(wú)法吻合靜脈的指體，術(shù)后滴血治療是常用處理方式。目前關(guān)于靜脈危象的滴血治療尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范，有學(xué)者通過(guò)靜脈滴注低分子肝素或尿激酶等使傷口持續(xù)滲出來(lái)減輕指體回流壓力，但這種方式對(duì)全身組織器官影響較大。我們的經(jīng)驗(yàn)是在指體側(cè)方做一深達(dá)真皮的切口，利用肝素棉球擦拭，實(shí)現(xiàn)傷口緩慢滲血，一般5～7 d指體即可形成可靠靜脈回流。該方式對(duì)全身組織器官影響較小，本組病例中無(wú)患者進(jìn)行輸血或增加補(bǔ)液治療。

神經(jīng)修復(fù)是另一存在爭(zhēng)議的問(wèn)題。在Ishikawa Ⅱ區(qū)指神經(jīng)已分叉，因此增加了神經(jīng)修復(fù)的難度。Ozcelik等[6]對(duì)未進(jìn)行神經(jīng)修復(fù)的指尖再植病例進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示90%的患者手指感覺(jué)功能獲得滿意恢復(fù)。Zhu等[7]對(duì)兒童指尖再植患者感覺(jué)功能進(jìn)行比較研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)吻合神經(jīng)組與未吻合神經(jīng)組的感覺(jué)恢復(fù)并無(wú)明顯差異。

圍手術(shù)期處理也是影響兒童斷指再植成功的重要因素。首先，在麻醉方式選擇上，對(duì)于年齡較大且依從性較好的患兒，可以選擇臂叢神經(jīng)麻醉結(jié)合靜脈鎮(zhèn)靜。對(duì)于年齡較小、哭鬧嚴(yán)重的患兒，我們多采用全身麻醉。其次，與家長(zhǎng)的術(shù)前溝通非常重要，尤其是術(shù)后常需要靜脈滴血治療的患者，應(yīng)在術(shù)前告知家長(zhǎng)。