施慧峰 楊偉 丁諍

臨床上股骨遠(yuǎn)端骨折指發(fā)生于股骨遠(yuǎn)端15 cm以內(nèi)的骨折。研究報道，包括股骨髁上骨折和髁間骨折在內(nèi)的股骨遠(yuǎn)端骨折占全身骨折比例低于1%，而占所有股骨骨折的3%～6%[1]。雖然股骨遠(yuǎn)端骨折占全身骨折比例不高，但在高能量損傷的作用下，股骨遠(yuǎn)端及關(guān)節(jié)損傷嚴(yán)重，因此治療難度大且易發(fā)生并發(fā)癥，需要穩(wěn)健準(zhǔn)確的復(fù)位固定及適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挷拍芑謴?fù)滿意的膝關(guān)節(jié)功能。股骨遠(yuǎn)端C型骨折碎裂嚴(yán)重且關(guān)節(jié)面常被累及，因此采取有效復(fù)位并固定碎裂骨塊，減少關(guān)節(jié)成角、短縮等畸形，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整以及最大可能的保護(hù)膝關(guān)節(jié)功能是手術(shù)治療的關(guān)鍵。

臨床研究顯示，當(dāng)股骨遠(yuǎn)端C型骨折患者出現(xiàn)嚴(yán)重粉碎性骨折或骨缺損時，單獨(dú)使用外側(cè)鋼板或逆行髓內(nèi)釘固定常因術(shù)中未達(dá)到堅強(qiáng)內(nèi)固定而影響早期功能鍛煉，導(dǎo)致出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直及畸形，甚至出現(xiàn)骨折移位、鋼板斷裂、鋼板周圍再骨折、骨折畸形愈合等諸多并發(fā)癥[2-3]。因此，股骨遠(yuǎn)端嚴(yán)重粉碎性骨折或骨缺損的內(nèi)固定方式值得進(jìn)行深入探討。目前可用于股骨遠(yuǎn)端骨折的內(nèi)固定材料較多，各種材料有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，髓內(nèi)釘和鎖定鋼板均是較理想的內(nèi)固定材料。本研究擬對比逆行髓內(nèi)釘聯(lián)合外側(cè)微創(chuàng)鋼板與單純逆行髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端 C型骨折的臨床治療效果，為臨床選擇有效的內(nèi)固定方法提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性選取2010年1月至2016年12月期間在上海交通大學(xué)附屬同仁醫(yī)院接受手術(shù)治療的75例股骨遠(yuǎn)端C型骨折患者，按照治療方式分為逆行髓內(nèi)釘聯(lián)合外側(cè)微創(chuàng)鋼板固定組(30例)與單純逆行髓內(nèi)釘固定組(45例)。逆行髓內(nèi)釘聯(lián)合外側(cè)微創(chuàng)鋼板固定組男18例，女12例，平均年齡50.56歲(36～70歲)；損傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿?22例)、高處墜落(4例)、壓砸傷(4例)；根據(jù)AO分型，C1型21例，C2型8例，C3型1例；9例為開放性骨折。單純逆行髓內(nèi)釘固定組男26例，女19例，平均年齡50.09歲(20～77歲)；損傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿?34例)、高處墜落(6例)、壓砸傷(3例)、摔傷(2例)；根據(jù)AO分型，C1型37例，C2型6例，C3型2例；17例為開放性骨折。術(shù)后對患者常規(guī)隨訪至少12個月。所有納入研究的患者手術(shù)操作均由同一團(tuán)隊完成。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審議，患者均被告知并簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①股骨遠(yuǎn)端骨折AO分型為C型；②新鮮骨折(傷后小于21 d)；③無嚴(yán)重內(nèi)科疾病及其他部位嚴(yán)重?fù)p傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②病理性骨折；③股骨發(fā)育畸形、雙側(cè)股骨遠(yuǎn)端骨折；④有精神病史；⑤隨訪時間小于12個月。

1.3 手術(shù)方法

逆行髓內(nèi)釘聯(lián)合外側(cè)微創(chuàng)鋼板固定組：患者仰臥位，采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，待麻醉效果滿意后行股骨下端外側(cè)切口，逐層切開各層組織，分開股外側(cè)肌，顯露股骨下端。先復(fù)位內(nèi)外髁間骨折，將其轉(zhuǎn)變?yōu)轺辽瞎钦?，?fù)位滿意后克氏針臨時固定內(nèi)外側(cè)髁(克氏針位于股骨髁上1/3或下1/3內(nèi)，方便逆行髓內(nèi)釘進(jìn)針)。常規(guī)髁間凹進(jìn)針，適當(dāng)擴(kuò)髓，于髁間窩稍偏內(nèi)側(cè)開口，逆行打入1枚髓內(nèi)釘。利用髓內(nèi)釘與髓腔的摩擦力，與對側(cè)對比調(diào)整遠(yuǎn)端骨折塊的分離與短縮移位，這樣不易產(chǎn)生成角和旋轉(zhuǎn)移位。調(diào)整好后鎖釘固定，透視下對位、對線滿意后，將克氏針更換為松質(zhì)骨螺釘，骨折塊間穩(wěn)定性不確定時可保留數(shù)枚克氏針。如存在骨缺損，則適當(dāng)取自體髂骨或人工骨植骨。另取外側(cè)小切口，選用長度適當(dāng)?shù)奈⑿′摪逯糜诨贾晒峭鈧?cè)髁，遠(yuǎn)、近兩端分別用螺釘固定。采用C形臂X線透視機(jī)觀察鋼板位置及股骨復(fù)位等情況，無誤后放置負(fù)壓引流，最后對患者進(jìn)行逐層縫合。

單純逆行髓內(nèi)釘固定組：患者仰臥位，采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，待麻醉效果滿意后行髕韌帶正中切口4 cm，輔助復(fù)位切口采用外側(cè)切口，長度視復(fù)位需要。利用輔助復(fù)位切口整復(fù)關(guān)節(jié)面，復(fù)位滿意后克氏針臨時固定，預(yù)留髓內(nèi)釘空間，使股骨遠(yuǎn)端C型骨折成為A型骨折。常規(guī)髁間凹進(jìn)針，適當(dāng)擴(kuò)髓，用同直徑鉆頭反復(fù)擴(kuò)髓至髓內(nèi)釘可在輕度擊打下進(jìn)入近端為宜。利用髓內(nèi)釘與髓腔的摩擦力，與對側(cè)對比調(diào)整遠(yuǎn)端骨折塊的分離與短縮移位，這樣不易產(chǎn)生成角和旋轉(zhuǎn)移位。調(diào)整后鎖釘固定，透視下對位、對線滿意后，將克氏針更換為松質(zhì)骨螺釘，骨折塊間穩(wěn)定性不確定時可保留數(shù)枚克氏針。如存在骨缺損，則適當(dāng)取自體髂骨或人工骨植骨。經(jīng)C形臂X線透視機(jī)透視無誤后，放置負(fù)壓引流管，分層縫合，關(guān)閉傷口。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)予以抗生素滴注24～72 h，采用加壓包扎將患肢置于髖膝屈曲30°。術(shù)后2 d開始練習(xí)股四頭肌收縮，術(shù)后2周開始進(jìn)行持續(xù)被動活動(CPM)訓(xùn)練，根據(jù)患者股四頭肌及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況適當(dāng)持雙拐下地患肢不負(fù)重行走。4周后逐步開始患肢部分負(fù)重鍛煉。對于同時伴有髕腱斷裂的患者，適當(dāng)采用石膏固定，功能鍛煉時間延后。

1.5 觀察指標(biāo)及療效判定

詳細(xì)觀察并記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、美國紐約特種外科醫(yī)院(HSS)膝關(guān)節(jié)評分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等。術(shù)后常規(guī)門診攝片以了解植入物情況(內(nèi)固定物是否出現(xiàn)松動、螺釘有無退出等)及術(shù)后恢復(fù)情況(骨折愈合好壞、有無疼痛等)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究均采用軟件SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

逆行髓內(nèi)釘聯(lián)合外側(cè)微創(chuàng)鋼板固定組手術(shù)時間和住院天數(shù)均長于單純逆行髓內(nèi)釘固定組[(1.95±0.60) h vs. (1.60±0.50) h, (12.50±2.50) d vs. (10.20±1.80) d,P<0.05]。單純逆行髓內(nèi)釘固定組骨折完全愈合時間長于逆行髓內(nèi)釘聯(lián)合外側(cè)微創(chuàng)鋼板固定組[(21.40±7.50)周vs. (15.70±6.10)周，P<0.05]。兩組術(shù)中出血量無統(tǒng)計學(xué)差異[(276.00±21.60) mL vs. (270.67±16.30) mL，P=0.904)。典型病例見下頁圖1。

2.2 HSS膝關(guān)節(jié)評分

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間12～49個月，平均25.6個月。術(shù)后12個月，逆行髓內(nèi)釘聯(lián)合外側(cè)微創(chuàng)鋼板固定組HSS膝關(guān)節(jié)評分優(yōu)16例，良9例，可4例，差1例，優(yōu)良率為83.33%；單純逆行髓內(nèi)釘固定組HSS膝關(guān)節(jié)評分優(yōu)18例，良10例，可13例，差4例，優(yōu)良率為62.22%。逆行髓內(nèi)釘聯(lián)合外側(cè)微創(chuàng)鋼板固定組HSS膝關(guān)節(jié)評分優(yōu)良率明顯高于單純逆行髓內(nèi)釘固定組(P<0.05)。

2.3 并發(fā)癥

逆行髓內(nèi)釘聯(lián)合外側(cè)微創(chuàng)鋼板固定組術(shù)后有2例(6.66%)出現(xiàn)并發(fā)癥，其中1例出現(xiàn)傷口感染，1例出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動受限或疼痛。單純逆行髓內(nèi)釘固定組術(shù)后有11例(24.44%)出現(xiàn)并發(fā)癥，其中2例出現(xiàn)術(shù)后傷口感染，1例出現(xiàn)深靜脈血栓，經(jīng)溶栓治療治愈，6例出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動受限或疼痛，2例出現(xiàn)骨折不愈合。單純逆行髓內(nèi)釘固定組術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于逆行髓內(nèi)釘聯(lián)合外側(cè)微創(chuàng)鋼板固定組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

圖1典型病例：患者女性，60歲，交通事故傷，診斷為右側(cè)股骨髁C2型骨折 a. 術(shù)前X線片顯示股骨髁上粉碎，內(nèi)外側(cè)柱失去支撐 b、c. 術(shù)前CT三維重建影像顯示股骨髁上粉碎性骨折伴有骨質(zhì)缺損，骨折線從關(guān)節(jié)面延續(xù)至髁間窩，診斷為C2型骨折 d. 術(shù)中正側(cè)位X線片顯示逆行髓內(nèi)釘聯(lián)合外側(cè)微創(chuàng)鋼板固定良好

3 討論

股骨遠(yuǎn)端骨折多由高能量損傷所致，由于股骨遠(yuǎn)端皮質(zhì)薄，髓腔大，靠近膝關(guān)節(jié)，若處理不當(dāng)易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能損害，加之膝關(guān)節(jié)解剖復(fù)雜，患者傷后常表現(xiàn)為不穩(wěn)定的粉碎性骨折，治療復(fù)雜[4]。隨著內(nèi)固定材料和技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)已成為股骨遠(yuǎn)端骨折首選治療方式[5]。股骨遠(yuǎn)端C型骨折斷端碎裂嚴(yán)重，加上老年人多伴有骨質(zhì)疏松，治療難度大且容易出現(xiàn)并發(fā)癥，最終影響下肢及膝關(guān)節(jié)功能，因此治療的關(guān)鍵是盡早手術(shù)并選擇合適的手術(shù)方式來最大程度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。而手術(shù)效果取決于內(nèi)固定材料的選擇，可用于股骨遠(yuǎn)端骨折治療的內(nèi)固定材料很多，其中逆行髓內(nèi)釘和鋼板最為常用。

逆行髓內(nèi)釘符合股骨的生物力學(xué)特點(diǎn)，可以發(fā)揮彈性夾板的作用，由于其力臂較短，可降低成角畸形及內(nèi)固定物斷裂發(fā)生率，同時逆行髓內(nèi)釘固定所需切口小，避免了剝離過多軟組織及骨膜，可減輕骨折端血運(yùn)破壞，手術(shù)創(chuàng)傷小，目前廣泛用于股骨髁上和髁間骨折，尤其是髁上粉碎性骨折的治療。逆行髓內(nèi)釘?shù)纳鲜鰞?yōu)點(diǎn)有助于股骨軸線恢復(fù)和維持，為術(shù)后膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉提供了可靠保證。此外，有研究表明術(shù)中擴(kuò)髓產(chǎn)生的大量骨碎屑具有骨誘導(dǎo)作用，有利于骨折愈合。Thomson等[6]比較逆行髓內(nèi)釘與鋼板內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)端C型骨折的療效，結(jié)果顯示逆行髓內(nèi)釘組植骨率和畸形愈合率均低于鋼板組。但骨折愈合后取出髓內(nèi)釘需要再次切開關(guān)節(jié)囊，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥[7]，且干骺端髓腔寬大可能會發(fā)生髓內(nèi)釘固定穩(wěn)定性不足的情況，進(jìn)而發(fā)生成角畸形[8]。

鎖定鋼板為內(nèi)置的外固定架，其承受力大，依靠螺釘螺紋與鋼板螺紋緊密相扣，能有效地減少松動發(fā)生。鎖定鋼板無需塑行和骨折端加壓，減少了對骨膜的破壞，保護(hù)了斷端血運(yùn)。近年來有研究顯示，鎖定鋼板因固定強(qiáng)度過大而易導(dǎo)致骨折不愈合[9]。

無論是逆行髓內(nèi)釘還是鋼板各有其缺點(diǎn)，因此本研究將鋼板與髓內(nèi)釘相結(jié)合來治療股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折。對于骨折端粉碎程度較高的股骨遠(yuǎn)端C型骨折，逆行髓內(nèi)釘聯(lián)合外側(cè)微創(chuàng)鋼板固定可有效解決治療中出現(xiàn)的許多復(fù)雜問題。本研究納入的研究對象多伴有髁上骨缺損，股骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)柱支撐作用喪失，髓內(nèi)釘起到內(nèi)支架的作用，通過鎖定鋼板支撐起股骨外側(cè)柱結(jié)構(gòu)，使之穩(wěn)定重建[8]。由于逆行髓內(nèi)釘聯(lián)合微創(chuàng)鋼板能提供牢靠固定，患者可以進(jìn)行早期功能鍛煉，因此有助于患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。朱福良等[10]通過比較經(jīng)不同內(nèi)固定方式治療的38例股骨遠(yuǎn)端骨折患者臨床資料，認(rèn)為在治療股骨遠(yuǎn)端C2、C3型骨折時，與單純鋼板相比，逆行髓內(nèi)釘聯(lián)合微創(chuàng)鎖定鋼板固定可以讓患者提早進(jìn)行負(fù)重練習(xí)，具有膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是治療該類型骨折較為理想的選擇。

本研究得到的部分結(jié)果與朱福良等的一致，即單純逆行髓內(nèi)釘固定組平均手術(shù)時間、住院天數(shù)短于逆行髓內(nèi)釘聯(lián)合外側(cè)微創(chuàng)鋼板固定組，而骨折完全愈合時間明顯長于逆行髓內(nèi)釘聯(lián)合外側(cè)微創(chuàng)鋼板固定組；術(shù)后12個月，逆行髓內(nèi)釘聯(lián)合外側(cè)微創(chuàng)鋼板固定組HSS膝關(guān)節(jié)評分優(yōu)良率明顯優(yōu)于單純逆行髓內(nèi)釘固定組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于單純逆行髓內(nèi)釘固定組。雖然逆行髓內(nèi)釘聯(lián)合外側(cè)微創(chuàng)鋼板固定組手術(shù)時間稍長于單純逆行髓內(nèi)釘固定組，但術(shù)中出血量無明顯增加，術(shù)中及術(shù)后的安全性值得肯定。

本研究不足之處在于病例數(shù)偏少，尚需進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)驗(yàn)證相關(guān)結(jié)論，還需實(shí)施前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步探索。此外，逆行髓內(nèi)釘聯(lián)合外側(cè)微創(chuàng)鋼板固定組由于髓內(nèi)釘提前置入，導(dǎo)致術(shù)中固定外側(cè)鋼板時鋼板螺釘擰入不可避免地會引起釘子之間互相干擾及碰撞，且外側(cè)鋼板放置也受到髓內(nèi)釘?shù)母蓴_，因此髓內(nèi)釘聯(lián)合鎖定鋼板固定對術(shù)者技術(shù)要求較高，需經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生操作。

綜上所述，逆行髓內(nèi)釘聯(lián)合外側(cè)微創(chuàng)鋼板固定能縮短股骨遠(yuǎn)端C型骨折的完全愈合時間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，使患者獲得更好的治療效果，值得臨床推廣運(yùn)用。