張聞 劉生和 柴益民 孫魯源

急性外傷導(dǎo)致三角纖維軟骨復(fù)合體(TFCC)損傷是腕關(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛的常見原因。TFCC是尺-橈骨與腕骨之間的三維結(jié)構(gòu)，其作用為應(yīng)力傳導(dǎo)，使下尺橈關(guān)節(jié)及尺側(cè)的橈腕關(guān)節(jié)保持穩(wěn)定[1-2]。隨著對(duì)TFCC功能及作用的研究不斷深入，TFCC撕裂的治療方法成為該領(lǐng)域的研究焦點(diǎn)之一。

Palmer分型依據(jù)TFCC撕裂所在部位或關(guān)節(jié)退化程度進(jìn)行分型[3]。 Atzei[4]提出“以治療為導(dǎo)向進(jìn)行分型”，將Palmer 1B周圍型損傷進(jìn)一步分為TFCC深層損傷、TFCC淺層損傷和混合損傷3種亞型，依據(jù)損傷部位及是否可修復(fù)采用相應(yīng)手術(shù)方法。TFCC深層指起于尺骨小凹止于橈骨遠(yuǎn)端尺側(cè)緣的三角形韌帶[4]，其對(duì)下尺橈關(guān)節(jié)(DRUJ)穩(wěn)定性起重要作用，并與腕關(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛的發(fā)生密切相關(guān)[5]。要修復(fù)TFCC深層，增加DRUJ穩(wěn)定性，可采用切開修復(fù)或腕關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)的手術(shù)方法[2，6-11]，而采用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可以減少軟組織創(chuàng)傷，提高疾病診斷準(zhǔn)確度[10，12-15]。

近年來腕關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)尺骨小凹修復(fù)TFCC的技術(shù)層出不窮，包括直接小凹入路、關(guān)節(jié)鏡輔助下錨釘修復(fù)、經(jīng)1～2個(gè)骨隧道縫合等[4，10，16-18]。采用這些技術(shù)均能有效修復(fù)TFCC止點(diǎn)在尺骨小凹處的撕裂，但研究這些技術(shù)臨床效果的文獻(xiàn)報(bào)道不多。同時(shí)，TFCC組織與尺骨小凹骨界面間的愈合潛力尚不明確，能否達(dá)到腱-骨愈合尚不確定。一些手術(shù)方法并沒有針對(duì)TFCC殘端和尺骨小凹止點(diǎn)的瘢痕進(jìn)行徹底清創(chuàng)以促進(jìn)創(chuàng)面滲血，因此可能影響手術(shù)效果。

本研究旨在評(píng)估腕關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)單一骨隧道修復(fù)TFCC尺骨小凹處撕裂的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究對(duì)上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院2013年7月至2016年12月行關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)尺骨小凹修復(fù)TFCC深層撕裂的患者進(jìn)行病例資料回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)(TFCC尺骨小凹處撕裂的診斷依據(jù))：①尺側(cè)鼻咽窩壓痛陽性；②DRUJ穩(wěn)定性評(píng)級(jí)為2～3級(jí)；③Atzei-EWAS 分型為2型或3型(MRI檢查及關(guān)節(jié)鏡下拉鉤試驗(yàn)提示TFCC深層撕裂)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查提示DRUJ存在退化性關(guān)節(jié)炎；②關(guān)節(jié)鏡下見明顯尺腕撞擊癥表現(xiàn)(尺腕關(guān)節(jié)軟骨軟化，TFCC退變和撕裂)；③明顯的橈骨遠(yuǎn)端畸形；④尺骨正變異>2 mm，需行截骨術(shù)治療。依據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)共納入32例患者作為研究對(duì)象。

1.2 術(shù)前評(píng)估

DRUJ穩(wěn)定性采用DRUJ沖擊試驗(yàn)評(píng)估[12]。評(píng)估時(shí)術(shù)者一手握緊受試者的橈骨及橈側(cè)腕骨，分別評(píng)估中立位、旋前位、旋后位時(shí)尺骨頭在橈骨乙狀切跡處的前后移動(dòng)度，當(dāng)尺骨頭被動(dòng)前后方向的移動(dòng)度增加，沖擊試驗(yàn)沒有硬性止點(diǎn)，則提示關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。將患側(cè)前臂不同旋轉(zhuǎn)位置時(shí)的DRUJ穩(wěn)定性與健側(cè)對(duì)比，將其穩(wěn)定性分為4級(jí)：0級(jí)為正常(穩(wěn)定性與健側(cè)相同)；1級(jí)為松弛度增加，前臂在旋前及旋后位均存在硬性止點(diǎn)；2級(jí)為松弛度增加，前臂在旋前或旋后位至少有1個(gè)硬性止點(diǎn)；3級(jí)為松弛度增加，前臂在旋前及旋后位均無硬性止點(diǎn)。

對(duì)于Palmer 1B型TFCC周圍部撕裂，采用Atzei-EWAS分型進(jìn)一步分類，見表1[12]。修復(fù)前，通過MRI和關(guān)節(jié)鏡檢查明確TFCC是否存在隱窩處撕裂及是否可修復(fù)。

腕關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)骨隧道修復(fù)TFCC的手術(shù)指征是Atzei-EWAS 2型或3型TFCC損傷。對(duì)所有患者進(jìn)行拉鉤試驗(yàn)，即用探鉤向上牽拉TFCC尺側(cè)邊緣，如果關(guān)節(jié)盤向橈腕關(guān)節(jié)中心分離，則為拉鉤試驗(yàn)陽性[4]。

典型病例見圖1。

表1 Atzei-EWAS 分型及特征

圖1患者男性，31歲，左腕部摔傷，MRI檢查提示TFCC深層在尺骨小凹止點(diǎn)處撕裂(箭頭所示)，為Atzei-EWAS 3型 TFCC損傷

1.3 手術(shù)方法

患者取仰臥位，進(jìn)行腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備，包括上止血帶、安裝牽引系統(tǒng)(5～7 kg)。麻醉生效后，于安裝牽引塔前再次檢查DRUJ穩(wěn)定性。采用3/4、4/5入路，置入直徑2.7 mm關(guān)節(jié)鏡依次探查TFCC病理改變及韌帶的合并損傷。行拉鉤試驗(yàn)檢查Palmer 1B型損傷。術(shù)者將探鉤插入TFCC隱窩，TFCC深層撕裂患者TFCC張力較小，可同時(shí)向橈側(cè)和遠(yuǎn)端移位。如果Palmer 1B型損傷合并

Palmer 1A或1D型損傷，尺骨小凹撕裂可以通過TFCC中央穿孔部位或橈側(cè)撕裂的開口觀察。從4/5入路置入刨刀，徹底清理TFCC隱窩及深層組織的瘢痕，提高撕裂的TFCC創(chuàng)面與尺骨小凹韌帶止點(diǎn)的腱-骨愈合潛能。自尺骨莖突尖端向近端作長約2 cm的縱向皮膚切口，切口位于尺側(cè)腕伸肌與尺側(cè)腕屈肌之間。從4/5入口置入瞄準(zhǔn)器(C-Ring Aiming Guide,美國)，將瞄準(zhǔn)器尖端對(duì)準(zhǔn)尺骨小凹，建立骨隧道，理想的骨隧道出口應(yīng)位于尺骨莖突尖端近端1.5 cm處。用1.2 mm克氏針向尺骨小凹稍偏橈側(cè)鉆孔，先用2.5 mm空心鉆建立骨隧道，再用3.5 mm空心鉆擴(kuò)大骨隧道(圖2)。自骨隧道穿入帶有2-0 PDS縫線的18號(hào)穿刺針，及另1根帶有2-0 Proline 線襻的18號(hào)穿刺針。2根穿刺針穿出TFCC的針距至少為3 mm，以防止縫線切割TFCC。自4/5入口置入蚊式鉗，同時(shí)取出PDS線和proline線襻，PDS線穿過proline線襻后將proline線襻從骨隧道牽拉回來(圖3c)，完成第1針縫合。為增加縫合強(qiáng)度，以相同方法進(jìn)行第2針縫合，縫合方向與第1針縫線呈十字交叉。在骨隧道近端1 cm處，以1.5 mm克氏針在尺骨干上橫向鉆孔，2根PDS線頭穿過橫向骨孔后打結(jié)固定。見下頁圖3。

圖2建立骨隧道的方法 a. 術(shù)中利用導(dǎo)向器置入定位導(dǎo)針 b. 通過4/5入路將導(dǎo)向器尖端置入橈腕關(guān)節(jié)，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下將導(dǎo)向器尖端定位于尺骨小凹的位置 c. 空心鉆沿導(dǎo)針方向(箭頭所示)鉆孔，逐步擴(kuò)大鉆頭直徑，建立3.5 mm骨隧道(示意圖)

圖3穿骨修補(bǔ)TFCC的手術(shù)步驟 a. 從骨隧道穿入帶2-0 PDS縫線的18號(hào)穿刺針，左為關(guān)節(jié)鏡下所見第1根穿刺針穿過TFCC組織，右為穿刺針在骨隧道內(nèi)穿刺方向(箭頭所示)示意圖 b. 從骨隧道穿入另1根帶2-0 proline線襻的18號(hào)穿刺針，3.5 mm骨隧道可在其中變換穿線方向，使針距足夠大，左為關(guān)節(jié)鏡下所見第2根穿刺針穿過TFCC，右為穿刺針穿過骨隧道示意圖(紅色箭頭代表第1根穿刺針，藍(lán)色箭頭代表第2根穿刺針) c. 蚊式鉗同時(shí)取出2-0 PDS線和2-0 proline線襻，通過proline線襻將PDS線從骨隧道牽出 d. 完成第1針縫合 e. 用相同方法進(jìn)行第2針縫合，縫合方向與第1針縫線呈十字交叉 f. 在骨隧道近端1 cm處，1.5 mm克氏針在尺骨干上橫向鉆孔，2根PDS線頭穿過橫向骨孔后打結(jié)固定(左為手術(shù)中實(shí)體照片，右為示意圖)

1.4 術(shù)后處理與康復(fù)訓(xùn)練

術(shù)后給予彈力帶均勻加壓包扎，前臂于中立位長臂石膏固定。術(shù)后4周拆除石膏，開始主動(dòng)活動(dòng)度訓(xùn)練，并給予可拆卸支具保護(hù)腕關(guān)節(jié)3周，康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)是術(shù)后9周前臂可完全旋前旋后。術(shù)后3個(gè)月開始等長力量訓(xùn)練，術(shù)后6個(gè)月可參加身體對(duì)抗的體育活動(dòng)。

1.5 術(shù)后隨訪及評(píng)價(jià)

術(shù)后2 d檢查患者手背尺側(cè)感覺，判斷有無尺神經(jīng)感覺支損傷。術(shù)后分別于2周、3周、5周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年及2年時(shí)門診隨訪復(fù)查。術(shù)后2周拆除縫線，并觀察傷口有無紅腫、滲液等感染征象。末次隨訪時(shí)評(píng)估患者的DRUJ穩(wěn)定性、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度和握力、疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)、改良Mayo腕關(guān)節(jié)評(píng)分和上肢功能障礙評(píng)定量表(DASH)評(píng)分，了解術(shù)后并發(fā)癥情況，同時(shí)評(píng)估患者滿意度和重返工作的能力。比較術(shù)前和末次隨訪時(shí)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度、握力、VAS評(píng)分、改良Mayo腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分及DASH評(píng)分，對(duì)臨床效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

所有術(shù)前及術(shù)后臨床結(jié)果測試和評(píng)分均由同一醫(yī)生完成。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，手術(shù)前后比較采用t檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05。

2 結(jié)果

32例患者中男性24例，女性8例，年齡18～64歲，平均(29.8±13.5)歲。手術(shù)由同一位醫(yī)生完成，使用同一種手術(shù)方法。從受傷到手術(shù)的平均時(shí)間為(5.7±8.5)個(gè)月(2～30個(gè)月)，平均隨訪時(shí)間為(31.0±4.9)個(gè)月(24～42個(gè)月)。32例患者均有外傷史，24例在摔倒時(shí)腕關(guān)節(jié)處于過度背伸位，8例為扭轉(zhuǎn)受傷。所有患者均曾接受保守治療，包括制動(dòng)、口服非甾體類抗炎藥、局部封閉注射。4例患者既往有手術(shù)史，其中2例患者8個(gè)月前同側(cè)腕關(guān)節(jié)接受過橈骨遠(yuǎn)端手術(shù)，另2例患者10個(gè)月前曾行TFCC切開修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后仍有疼痛并存在DRUJ不穩(wěn)定。術(shù)前對(duì)這些患者進(jìn)行DRUJ沖擊試驗(yàn)后，26例評(píng)價(jià)為2級(jí)，6例為3級(jí)。

術(shù)中關(guān)節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)，26例患者為TFCC深層撕裂(Atzei-EWAS 3型)，6例患者為TFCC深層合并淺層完全撕裂(Atzei-EWAS 2型)。所有患者拉鉤試驗(yàn)均呈陽性。TFCC修補(bǔ)術(shù)后末次隨訪時(shí)，所有患者DRUJ穩(wěn)定性評(píng)估均為穩(wěn)定，其中24例患者穩(wěn)定性為0級(jí)，8例為1級(jí)。2例患者術(shù)前曾行TFCC修補(bǔ)手術(shù)，其TFCC殘端仍可修復(fù)，采用骨隧道技術(shù)修復(fù)后，末次隨訪時(shí)DRUJ穩(wěn)定性已恢復(fù)正常。

末次隨訪時(shí)，患者腕關(guān)節(jié)屈伸度為135.4 °±27.0 °，與術(shù)前無差異(126.4 °±20.5 °，t=1.725，P=0.140)；橈偏/尺偏為40.0 °±10.6 °，較術(shù)前增加(36.7 °±10.7 °，t=2.856，P=0.039)；旋前/旋后活動(dòng)度為148.6 °±21.4 °， 較術(shù)前增加(137.9 °±29.1 °，t=3.951，P=0.031)；握力自術(shù)前的(20.6±8.3) kg增加至(23.5±8.5) kg(t=2.150，P=0.032)；VAS評(píng)分自術(shù)前的(3.7±1.2)分降至(1.2±1.0)分(t=16.483，P=0.001)，其中14例患者術(shù)后沒有疼痛，18例患者用力旋轉(zhuǎn)前臂時(shí)有輕微疼痛(VAS評(píng)分 1～2分)；改良Mayo腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著提高，從術(shù)前的(67.4±11.2)分提高至(83.9±11.6)分(t=12.985，P=0.011)；DASH評(píng)分顯著降低，從術(shù)前的(34.6±10.2)分降至(10.4±6.5)分(t=18.213，P=0.001)。所有患者重返工作崗位，且患肢未對(duì)日常生活造成影響。

所有患者均沒有發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，包括尺骨莖突骨折、感染及尺神經(jīng)手背支損傷。

3 討論

TFCC深層在尺骨小凹處的撕裂(Atzei-EWAS 2型或3型)應(yīng)被修復(fù)并重新附著于尺骨小凹，因?yàn)門FCC深層對(duì)DRUJ和尺腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性起重要作用。本研究中，我們采用單一大直徑骨隧道來修復(fù)TFCC損傷，結(jié)果顯示該技術(shù)在減輕疼痛和重建DRUJ穩(wěn)定性方面有持久可靠的臨床效果。

目前，多種手術(shù)方法可用于修復(fù)TFCC深層撕裂引起的DRUJ不穩(wěn)[10，12，19-21]，包括傳統(tǒng)和改良的切開修復(fù)方法[22-23]。得益于微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)日益增多[2，4，10，18]。Atzei[4]報(bào)道了關(guān)節(jié)鏡輔助下通過隱窩直接入路采用錨釘縫線修復(fù)TFCC的病例。Nakamura等[10]和Shinohara等[24]介紹了關(guān)節(jié)鏡輔助下由外向內(nèi)經(jīng)2條獨(dú)立骨隧道的修復(fù)技術(shù)。Iwasaki等[2]報(bào)道了關(guān)節(jié)鏡輔助下將TFCC止點(diǎn)重新附著于尺骨頭小凹的手術(shù)技術(shù)，他們建立直徑2.9 mm的骨隧道，將2根縫線穿過骨隧道后打結(jié)，固定于隧道近端開口的骨膜上。

我們的方法是，通過分步鉆孔安全地建立1個(gè)從尺骨頸到尺骨頭小凹的大直徑骨隧道，經(jīng)骨隧道在TFCC小凹止點(diǎn)處縫合2針。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，與小直徑骨隧道相比，大直徑骨隧道允許穿線針有更大操作空間，可使2個(gè)進(jìn)針點(diǎn)間距離更大，以避免因線結(jié)針距過小導(dǎo)致縫線切割TFCC，失去穩(wěn)定作用。此外，在手術(shù)中我們避免使骨隧道位置與尺骨莖突基底部位距離太近，并采用不同直徑空心鉆逐步擴(kuò)大骨隧道，從而避免尺骨莖突的醫(yī)源性骨折。

Nakamura等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于受傷時(shí)間大于7個(gè)月的慢性損傷患者，采用關(guān)節(jié)鏡輔助修復(fù)TFCC小凹處撕裂的臨床效果并不理想，認(rèn)為受傷時(shí)間超過7個(gè)月，則TFCC撕裂處的愈合能力下降，這可能造成治療效果不佳。然而，Shinohara等[24]的研究則顯示關(guān)節(jié)鏡輔助修補(bǔ)尺骨小凹撕裂的臨床結(jié)果良好。該研究的入選標(biāo)準(zhǔn)是創(chuàng)傷性TFCC小凹撕裂，且沒有尺腕撞擊癥表現(xiàn)，研究中包括受傷時(shí)間超過7個(gè)月的病例；結(jié)果患者術(shù)后改良Mayo腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分7例為優(yōu)，3例為良，1例為一般。

我們將慢性TFCC損傷患者也納入了本次研究。研究結(jié)果顯示，術(shù)后患者的功能獲得明顯改善，其治療效果與采用切開修復(fù)和其他經(jīng)尺骨小凹TFCC修復(fù)的治療效果接近[8，23，25]。我們認(rèn)為，在術(shù)中徹底清理隱窩處瘢痕組織，使TFCC撕裂部位的創(chuàng)面新鮮化，以及在建立骨隧道時(shí)增加創(chuàng)面新鮮滲血均會(huì)改善慢性TFCC損傷部位的愈合能力。根據(jù)Nakamura等[10]的研究，采用開放性手術(shù)修復(fù)TFCC時(shí)，通過徹底新鮮化TFCC的止點(diǎn)，使急性、亞急性和慢性損傷的患者均可獲得優(yōu)異的臨床效果。Iwasaki等[2]早期的研究也表明，創(chuàng)建骨隧道可以增加松質(zhì)骨出血，提高TFCC瘢痕殘端的愈合潛力。

本研究中骨隧道開口位置在尺骨莖突基底近端，在尺骨莖突尖近端約1.5 cm處，該處是尺骨頭轉(zhuǎn)向尺骨干的交界部位。對(duì)于鉆孔直徑為3.5 mm的骨隧道，該部位尺骨有足夠空間。同時(shí)，我們避免在緊貼尺骨基底的位置開口，操作時(shí)先用小號(hào)空心鉆，再換成3.5 mm空心鉆，這樣處理可以減少醫(yī)源性骨折的風(fēng)險(xiǎn)。所有患者手術(shù)中無尺骨莖突骨折并發(fā)癥發(fā)生。

本研究中，我們對(duì)無尺腕撞擊癥的TFCC損傷患者行關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)尺骨小凹修復(fù)TFCC。近期，對(duì)合并尺腕撞擊癥、Atzei-EWAS 2型或3型的TFCC損傷患者我們也作了經(jīng)尺骨小凹修復(fù)手術(shù)。手術(shù)中先完成尺骨短縮，然后用相同技術(shù)修復(fù)TFCC深層組織。但因?yàn)槲赐瓿蛇@些患者的長期隨訪，且尺骨短縮處理也會(huì)影響DRUJ穩(wěn)定性，故這些病例未納入本研究。

總之，腕關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)骨隧道修復(fù)TFCC急性或慢性撕裂，能有效減輕患者疼痛，重建DRUJ穩(wěn)定性，患者術(shù)后可獲得滿意的治療效果，值得臨床推廣。