梁杰 陽運康 向飛帆 楊琨 孫遠林 周偉 向勇

脛骨平臺骨折占全身所有骨折約1.2%[1]。該骨折可由間接暴力或直接暴力導致，是一種關節(jié)內(nèi)損傷，在治療方案上較其他長骨干骨折復雜，且并發(fā)癥發(fā)生率高[2-3]。目前脛骨平臺骨折多發(fā)生于年輕人群，其術后恢復效果與骨折固定穩(wěn)定性密切相關[4]。為減少術后并發(fā)癥、加速關節(jié)功能恢復，術者需要擁有豐富的臨床經(jīng)驗及很強的術中應變分析能力。由于膝關節(jié)未受傷的關節(jié)表面在X線片上的投射圖像常影響骨折類型的判別[5]，因此往往需要其他影像學檢查如CT三維重建等來支持診斷。

本研究對西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院近年收治的10例經(jīng)前后聯(lián)合入路切開復位、鋼板內(nèi)固定的復雜脛骨平臺骨折進行回顧性分析，術后患者中短期隨訪效果較為理想，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年1月至2019年1月收治的復雜脛骨平臺骨折[主要問題骨(MFB) 3d-bc型]患者10例，其中男8例，女2例，年齡21～55歲，平均39.3歲。所有患者術前均采用同側(cè)跟骨牽引法(牽引重量 5 kg)，牽引、制動并給予甘露醇消腫，術中選取自體髂骨植骨。

納入標準為：①外傷致脛骨平臺骨折；②入院時經(jīng)CT三維重建診斷為脛骨平臺骨折MFB 3d-bc型；③臨床資料完整。

排除標準為：①開放性脛骨平臺骨折；②關節(jié)存在既往手術病史；③伴有膝關節(jié)附近血管、神經(jīng)損傷。

1.2 術前評估及骨折分型

術前攝患側(cè)膝關節(jié)正側(cè)位X線片評估膝關節(jié)骨折大致狀況，并攝踝關節(jié)X線片排除踝部骨折病變；進行患側(cè)膝關節(jié)CT三維重建以了解脛骨平臺骨缺損、塌陷程度。術前行患肢跟骨牽引，指導患者進行股四頭肌等長收縮和踝泵運動。

所有患者均采用MFB分型，術前經(jīng)CT三維重建均診斷為MFB 3d-bc型。

1.3 手術方法

所有手術均由同組副主任醫(yī)師操作完成，且均采用后側(cè)倒“L”切口聯(lián)合前外側(cè)斜行切口。全麻后，患側(cè)大腿近端1/3處捆扎氣囊止血帶(壓力250 mmHg，每隔60 min放松5 min)，經(jīng)嚴格無菌消毒后，取同側(cè)自體髂骨備用(合適大小)，止血帶充氣止血?；颊呦热「┡P位，腘窩處作一倒“L”切口，充分暴露顯露平臺，注意保護大隱靜脈及隱神經(jīng)。清理關節(jié)腔，于關節(jié)下翹拔、上抬復位塌陷關節(jié)面和劈裂移位骨折塊，克氏針臨時固定，于塌陷骨折塊下進行植骨，術中經(jīng)C形臂X線透視機輔助觀察關節(jié)面是否平整，置入1塊鋼板以恢復脛骨平臺內(nèi)后側(cè)穩(wěn)定性。取仰臥位，重新消毒鋪巾，沿膝關節(jié)前外側(cè)斜行切口逐層進入，復位脛骨平臺前外側(cè)骨折塊，經(jīng)C形臂X線透視機輔助透視后，植入1塊鋼板進行固定。術中放置2根負壓引流管，并逐層縫合皮下、皮膚，術后膝關節(jié)屈曲、背伸活動均滿意。

1.4 術后處理

對所有患者嚴格執(zhí)行無菌換藥，每1～2 d換藥1次，密切觀察手術切口情況，術后預防使用抗生素。術后常規(guī)給予口服拜瑞妥(利伐沙班片)每天10 mg，共7～10 d，以預防下肢深靜脈血栓形成；術后6 h負壓引流管開放，待24 h引流量<50 mL時予以拔除；患肢肌力恢復后立即開始股四頭肌靜力性訓練、直腿抬高訓練，負壓引流管拔出后使用持續(xù)被動運動機(CPM)鍛煉膝關節(jié)屈伸活動。術后每3～4周門診隨訪，復查膝關節(jié)正側(cè)位X線片，根據(jù)骨折愈合情況決定負重行走時間。

1.5 療效評價指標

詳細記錄術后切口愈合情況、有無手術切口感染等并發(fā)癥發(fā)生；術后定期復查膝關節(jié)正側(cè)位X線片以了解骨折愈合情況；術后第1、3、6、12個月門診隨訪，采用膝關節(jié)活動度、Lysholm膝關節(jié)評分、美國紐約特種外科醫(yī)院(HSS)膝關節(jié)評分、數(shù)字分級法(NRS)疼痛分級來評價膝關節(jié)功能。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

所有患者均獲得門診隨訪，隨訪時間12～18個月，平均14.3個月。所有患者住院時間為(21.5±4.3) d，手術時間為(201.4±17.5) min，術后24 h引流量為(110.0±15.5) mL。所有患者切口均為Ⅰ/甲級愈合，術后超聲檢查未見下肢血管、神經(jīng)損傷。術后12～16周(平均13.2周)，部分患者可以完全負重行走，8例膝關節(jié)功能基本恢復，2 例膝關節(jié)功能不完全恢復。門診隨訪復查膝關節(jié)X線片提示脛骨平臺關節(jié)面平整，沒有明顯關節(jié)臺階(<2 mm)，內(nèi)固定物無松動、斷裂、失效等并發(fā)癥，雙下肢測量長度等長，且未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。術后3個月，患者膝關節(jié)活動度為70°～80°，Lysholm膝關節(jié)評分為(78.4±4.2)分，HSS 膝關節(jié)評分為(76.4±3.4)分，NRS疼痛分級1級。術后6個月，患者膝關節(jié)活動度為90°～100°，Lysholm膝關節(jié)評分為(81.2±3.6)分，HSS 膝關節(jié)評分為(80.5±3.5 )分，NRS疼痛分級0級。術后12個月，患者膝關節(jié)活動度恢復至100°～120°，HSS膝關節(jié)評分為(85.8±4.8)分，其中優(yōu)7例，良 2 例，可1 例，優(yōu)良率為 90.0%，Lysholm 膝關節(jié)評分為(86.0±5.8)分，NRS疼痛評分0級。末次隨訪時膝關節(jié)活動度、Lysholm膝關節(jié)評分、HSS膝關節(jié)評分、NRS疼痛分級均明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

典型病例：患者男性，50歲，診斷為右側(cè)脛骨平臺骨折(MFB 3d-bc型)。采用前后聯(lián)合入路切開復位內(nèi)固定、自體髂骨植骨術，術后療效評價為優(yōu)。手術前后影像學資料及術后功能恢復效果見圖1。

時間膝關節(jié)活動度(°)Lysholm膝關節(jié)評分(分)HSS膝關節(jié)評分(分)MRS分級(級)術后1月50°～60°71.5±5.172.0±6.22術后3月70°～80°78.4±4.276.4±3.41術后6月90°～100°81.2±3.680.5±3.50術后12月100°～120°86.0±5.885.8±4.80P值P<0.05P<0.05P<0.05P<0.05

3 討論

脛骨平臺骨折是一種復雜的關節(jié)內(nèi)骨折，一般由高能量損傷如交通事故、高處墜落傷等導致[6-7]。該骨折每年發(fā)生率約為10.3%[8]。一旦脛骨平臺骨折診斷明確，往往需要手術干預治療才能獲得較好的效果[9]。解剖復位、堅強內(nèi)固定、早期關節(jié)活動是脛骨平臺骨折的治療原則。

膝關節(jié)周圍解剖結(jié)構(gòu)復雜，它是運動中起重要作用的關節(jié)之一，因此為了提高脛骨平臺后期功能，脛骨平臺骨折治療方案必須盡可能恢復其解剖位置[10]。

圖1典型病例 a. 術前冠、矢狀位及后側(cè)CT三維重建效果 b. 術后次日，膝關節(jié)X線片可見脛骨平臺恢復平整 c. 術后3個月，CT三維重建影像顯示骨折愈合滿意，內(nèi)固定牢靠 d. 術后12個月，患者患肢屈曲、伸直功能滿意，切口愈合佳

根據(jù)X線片，可以確診脛骨平臺骨折，但如果需要進一步了解脛骨平臺骨折分型，就需要參考CT三維重建或MRI圖像[11]。

自1979年以來，脛骨平臺骨折Schatzker分型一直被廣大臨床醫(yī)生所熟用。但隨著醫(yī)學的進步，很多學者發(fā)現(xiàn)Schatzker分型僅涉及骨折二維平面結(jié)構(gòu)，并不能有助于脛骨平臺骨折手術入路及固定方法的選擇。因此，羅從風等[12]提出了經(jīng)典的三柱分類法。繼而，于吉文等[13]在此基礎上，將后側(cè)柱再詳細為后內(nèi)側(cè)柱和后外側(cè)柱，并提出MFB分型。MFB分型具有簡單、易記、實用、可靠等優(yōu)點，為確定手術方式提供很好的參考依據(jù)。此外，該分型將脛骨平臺分解成若干象限，術中對骨折的每個象限都要進行特殊處理，才能夠保證后期功能恢復[14]。

脛骨平臺骨折及其分型明確后，選擇有效的治療方式是關鍵。目前切開復位內(nèi)固定是治療脛骨平臺骨折的金標準，通過牢靠固定骨折塊來達到近似解剖復位，并可進行早期功能鍛煉[15]。起初，大多數(shù)學者通過單切口進入，經(jīng)過復位骨折達到治療效果。有研究認為，脛骨髁前皮下軟組織較少，通過此處可以很好地暴露骨折位置，手術風險小。然而，對于復雜脛骨平臺骨折，尤其是累及后外側(cè)平臺的脛骨平臺骨折，由于腓骨頭遮擋，使其暴露困難，單切口入路進入很難復位骨折。如果選擇腓骨頭下截骨入路，又容易損傷腓總神經(jīng)，需要承擔較大風險[16]。陳日江等[17]研究認為，脛骨平臺骨折的骨折線主要位于冠狀面，此類骨折極不穩(wěn)定，僅靠單切口、單鋼板不能夠給予強硬的支撐作用，甚至容易造成嚴重并發(fā)癥。Gosling等[18]研究發(fā)現(xiàn)，采用微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(LISS)單側(cè)固定脛骨髁間容易導致內(nèi)固定失效。而前后聯(lián)合入路治療復雜脛骨平臺骨折較單切口入路效果更佳。有研究比較單切口與雙切口入路治療脛骨平臺骨折的療效，結(jié)果顯示單切口入路手術時間更長，且術中出血更多。任戈亮等[19]對15例復雜脛骨平臺骨折患者進行研究，發(fā)現(xiàn)前后聯(lián)合入路能更好地顯露后柱骨塊，為手術提供更好的視野范圍。Yoon等[20]采用前后側(cè)聯(lián)合入路雙鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折，認為后側(cè)鋼板對脛骨平臺后柱固定具有獨到優(yōu)勢，有利于早期功能鍛煉。

前后聯(lián)合入路雙鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折能使骨折斷端獲得較好的穩(wěn)定性，并規(guī)避部分應力集中的問題[21]。此方法不僅能夠避開脛前血供欠佳的區(qū)域，減少軟組織相關并發(fā)癥發(fā)生率，而且有利于膝關節(jié)早期功能鍛煉，減少后期骨關節(jié)炎發(fā)生率。因此，越來越多的學者將前后聯(lián)合入路應用于治療復雜脛骨平臺骨折。但部分學者提出質(zhì)疑，認為前后聯(lián)合入路容易導致切口間皮膚壞死。早在2002年，就有學者考慮到此問題，提出前后聯(lián)合入路治療脛骨平臺骨折必須滿足兩切口間皮瓣寬度在7 cm以上[22]。此后，有學者指出前后聯(lián)合入路的雙切口處于180°平面位置，不但使雙切口間的皮膚擁有較寬的距離，而且避開了脛前血供不佳的區(qū)域。因此，只要能夠保證兩側(cè)皮瓣夠?qū)挘湍艽蟠鬁p少皮瓣壞死及術后軟組織感染發(fā)生率。此外，前后側(cè)聯(lián)合入路中的后側(cè)倒“L”切口不僅在暴露充分時不用截骨，可保護重要解剖組織，還能減少瘢痕攣縮發(fā)生[23]。Chang等[24]經(jīng)后側(cè)“L”切口進入，采用小T型鋼板固定后側(cè)骨塊，結(jié)果顯示該方法對預防膝關節(jié)外翻、保證膝關節(jié)活動度等有明顯優(yōu)勢。Zhang等[25]證實，采用前后聯(lián)合入路治療復雜脛骨平臺，骨折復位固定滿意，術后并發(fā)癥較少，是有效的治療方式。Reul等[26]也證實，前后聯(lián)合入路能很好地預防后期關節(jié)面臺階形成，較好地維持下肢力線，對后期康復提供較大幫助。

對于復雜脛骨平臺骨折，術中采用前后聯(lián)合入路可在充分暴露骨折部位的同時為術中處理塌陷關節(jié)面，尤其是后外側(cè)平臺塌陷提供便利，在避開脛前相對缺血區(qū)域的同時，保護周圍軟組織，減少術后切口感染、壞死發(fā)生風險，避免內(nèi)植物外露的可能，有利于患者中短期功能康復。但本文僅為回顧性分析，文中所采納的樣本數(shù)量相對較少，影響術后恢復因素較多，且隨訪時間較短，對于遠期關節(jié)功能療效及骨關節(jié)炎發(fā)生率等問題還需要進一步驗證。