郭逸爾 閆沛春 李民

【摘 要】目的：觀察陽陵泉透陰陵泉穴、條口透承山穴配合肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動訓(xùn)練及手法治療寒濕凝滯型肩關(guān)節(jié)周圍炎的臨床療效。方法：將56例肩關(guān)節(jié)周圍炎患者按就診順序隨機(jī)分為治療組和對照組，每組28例。治療組采用透刺法（陽陵泉透陰陵泉、條口透承山）配合肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動訓(xùn)練及手法治療，對照組采用普通針刺配合肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動訓(xùn)練和手法治療。2組均以6 d為1個(gè)療程，治療3個(gè)療程。觀察2組臨床療效，以及治療前后肩關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分和關(guān)節(jié)功能活動量表評分。結(jié)果：治療組痊愈5例，顯效12例，好轉(zhuǎn)9例，無效2例，總有效率為92.86%;對照組痊愈3例，顯效7例，好轉(zhuǎn)13例，無效5例，總有效率為82.14%。2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。治療后，2組VAS評分和關(guān)節(jié)功能活動量表評分較治療前均有改善（P < 0.05或P < 0.01），且治療組優(yōu)于對照組（P < 0.05）。結(jié)論：透刺法結(jié)合肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動訓(xùn)練及手法治療是寒濕凝滯型肩關(guān)節(jié)周圍炎的有效治療方法。

【關(guān)鍵詞】 肩關(guān)節(jié)周圍炎;透刺法;運(yùn)動療法;手法治療;臨床療效

Clinical Observation on Treating 28 Cases of Cold-dampness-stagnation-type Scapulohumeral Periarthritis by Penetration Needling Combined with Kinesitherapy and Manipulation

GUO Yi-er，YAN pei-chun，LI Min

【ABSTRACT】Objective：To observe the clinical effect of Yanglingquan（GB34）through Yinlingquan（SP9）and Tiaokou（ST38）through Chengshan Chengshan（BL57）combined with shoulder joint exercise and manipulation in the treatment of cold-dampness-stagnation-type scapulohumeral periarthritis.Methods：Fifty-six patients with scapulohumeral periarthritis were randomly divided into a treatment group and a control group，

28 cases in each.The treatment group was treated by penetration needling in combination with shoulder joint exercise and manipulation，while the control group was treated with general acupuncture in combination with shoulder joint exercise and manipulation.Both groups were treated for 3 courses，with 6 days as a course.The clinical effects of the two groups，as well as the visual analogue score（VAS）and joint function activity score before and after treatment were observed.Results：In the treatment group，5 cases were cured，12 cases were obviously effective，9 cases were improved，2 cases were ineffective，and the total effective rate was 92.86%;in the control group，3 cases were cured，7 cases were obviously effective，13 cases were improved，5 cases were ineffective，and the total effective rate was 82.14%.The difference between the two groups was statistically significant（P < 0.01）.After treatment，VAS score and joint function activity score of the two groups were improved（P < 0.05 or P < 0.01），and the treatment group was better than the control group（P < 0.05）.Conclusion：Penetration needling combined with shoulder exercise and manipulation is an effective treatment for the cold-dampness-stagnation-type scapulohumeral periarthritis.

【Keywords】 scapulohumeral periarthritis;penetration needling;kinesitherapy;manipulation;clinical effect

肩關(guān)節(jié)周圍炎（scapulohumeral periarthritis）簡稱肩周炎，是肩關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷及退變而引起的一種無菌性慢性炎癥反應(yīng)[1]。肩周炎癥狀表現(xiàn)大致分為3期，早期以肩周的疼痛及活動受限為主，中后期伴有活動障礙，對日常生活造成一定的影響，晚期出現(xiàn)三角肌損傷和萎縮[2]。有學(xué)者研究，肩周炎在整個(gè)肩部疾病中發(fā)病率為42%;在骨科疾病中發(fā)病率為8%[3]。肩周炎又名“五十肩”“漏肩風(fēng)”，屬中醫(yī)學(xué)“肩痹”范疇，其病因有不通及不榮兩個(gè)方面，不通是因?yàn)榛颊呒绮渴茱L(fēng)寒濕等邪氣侵襲后，經(jīng)絡(luò)氣血閉阻而使瘀血阻絡(luò);不榮為年老后氣血虧虛，肝腎漸虧，筋脈等失于濡養(yǎng)[4]。目前，臨床上采用透刺法配合肩部運(yùn)動及手法治療肩周炎取得一定療效，較普通針刺治療效果好。本研究選取寒濕凝滯型肩周炎患者，采用陽陵泉透陰陵泉穴、條口透承山穴結(jié)合手法點(diǎn)按患肢肘髎穴、合谷穴以及上肢的抖法操作，配合患側(cè)肩部的主動、被動運(yùn)動訓(xùn)練治療，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年7月至2019年7月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院康復(fù)科門診就診的肩周炎患者56例，根據(jù)就診時(shí)間隨機(jī)分為治療組和對照組，每組28例。治療組男8例，女20例;

年齡43～62.5歲，平均（52.48±9.32）歲;病程最短1個(gè)月，最長13年，平均（5.35±8.45）年;

病位：左側(cè)10例，右側(cè)15例，雙側(cè)3例。對照組男10例，女18例;年齡43～63歲，平均（53.34±9.76）歲;病程最短3個(gè)月，最長15年，平均（6.52±9.34）年;病位：左側(cè)8例，右側(cè)14例，雙側(cè)6例。2組患者在性別、年齡、病程、病位等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照國家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①肩部疼痛，其性質(zhì)為鈍痛、尖銳性痛，疾病發(fā)作隱匿或急驟，夜晚痛較明顯，患者時(shí)常被痛醒，肩部的腫脹范圍較小，活動明顯受限，嚴(yán)重者會出現(xiàn)局部肌肉萎縮。②有外傷病史或慢性勞損疾病及風(fēng)寒病史。③活動受限更加明顯，屈伸、外展、內(nèi)外旋等動作表現(xiàn)具有代表性。④疼痛形式多樣，或局限于一點(diǎn);或表現(xiàn)為片狀疼痛，且疼痛區(qū)域大多集中在岡上，下肌和大、小圓肌等部位。⑤X線多呈陰性，病程久者可發(fā)展為骨質(zhì)疏松。

寒濕凝滯型肩周炎的特點(diǎn)：疼痛性質(zhì)為酸痛沉重感，夜間明顯，關(guān)節(jié)活動受限，受寒或過勞后疼痛加重，或有感受風(fēng)寒病史，得熱后疼痛減輕，平素怕冷畏風(fēng)，舌暗紫，苔白，脈沉緊[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡40～70歲[6];③肩關(guān)節(jié)活動范圍得分 > 15分;④患者自愿參加并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①治療局部皮膚有感染者;②發(fā)病較急，且疼痛或腫脹較明顯者;③伴有造血系統(tǒng)功能異常的疾病或肝、腎功能障礙等疾病;④患有一些惡性疾病或精神病患者;⑤不能明確不適癥的患者。

1.5 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn) ①由于各種原因無法完成本研究或信息不全者;②依從性差，在研究中病情惡化或出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥，不宜繼續(xù)治療者;③不予合作，請示自行退出者。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 治療組 采用透刺法（陽陵泉透陰陵泉、條口透承山）配合肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動訓(xùn)練及手法治療。①透刺法主要選取對側(cè)陽陵泉透陰陵泉、條口透承山穴的方法;若有雙側(cè)肩痛，則選取雙側(cè)的穴位?；颊咦?，充分暴露治療的區(qū)域，選用

0.3 mm×0.75 mm（3寸）華佗牌毫針，直刺陽陵泉至陰陵泉穴、條口穴至承山穴，深度約50～

60 mm，針刺后周圍或局部有明顯的酸麻脹感時(shí)則為得氣，留針30 min，然后起針。②運(yùn)動訓(xùn)練：在留針期間囑患者行肩部的主動運(yùn)動，運(yùn)動幅度及范圍以肩周疼痛承受范圍之內(nèi)為主，朝關(guān)節(jié)受限方向運(yùn)動，運(yùn)動時(shí)間為30 min。③手法治療：在患側(cè)的頸肩部及上肢來回操作放松手法5 min或

10 min;用拇指分別點(diǎn)按、彈撥肩周的穴位，以“得氣”為宜。重點(diǎn)按肘髎穴、合谷穴3～5次，力度由輕漸重，耐受為宜;結(jié)合肩部?法、拿法及肩關(guān)節(jié)的搖法，反復(fù)操作3～5次;最后行牽拉及抖法操作，具體是醫(yī)者牽拉患側(cè)前臂，雙手適當(dāng)握住患者的腕部，以快頻、小幅度的抖動速度作用于患側(cè)前臂，操作3～5遍即可。以上治療時(shí)間約30 min（施術(shù)過程中保持力道相對穩(wěn)定）。

2.1.2 對照組 采用普通針刺配合肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動訓(xùn)練和手法治療。參照全國高等中醫(yī)院校衛(wèi)生部“十三五”規(guī)劃教材《針灸治療學(xué)》[7]中漏肩風(fēng)的治療進(jìn)行取穴：①主穴選用對側(cè)肩髃、肩髎、肩前、肩貞、阿是穴、曲池、陽陵泉。若有雙側(cè)肩部疼痛，選取雙側(cè)肩部相應(yīng)穴位。②配穴：根據(jù)辨證，確定病變部位再取相應(yīng)穴位配合治療，如病變位于手太陽經(jīng)（肩后部疼痛），加后溪穴;病變位于手陽明經(jīng)（肩前部疼痛），加合谷穴;位于手少陽經(jīng)（肩外側(cè)疼痛），加外關(guān)穴;位于手太陰經(jīng)（肩前近腋窩疼痛），加列缺穴。③操作：先行主穴的針刺，囑患者取合適的體位，充分暴露針刺部位。選

0.3 mm×40 mm（1.5寸）華佗牌毫針，直刺進(jìn)針，深度20～30 mm，平補(bǔ)平瀉手法后患者有酸麻脹的感覺，即為“得氣”，此時(shí)留針30 min，然后起針。運(yùn)動訓(xùn)練及手法治療同治療前。

2組治療均為每周3次，分別為2次針刺和1次手法治療，手法位于2次針刺之間，6 d為1個(gè)療程，治療3個(gè)療程。

2.2 觀察指標(biāo) 觀察2組患者疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分[8]和關(guān)節(jié)功能活動量表評分。

2.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[9]中肩關(guān)節(jié)周圍炎的療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈：無疼痛，肩關(guān)節(jié)活動正常。顯效：疼痛和肩關(guān)節(jié)的活動范圍均有明顯的緩解和改善。有效：疼痛部分緩解，肩關(guān)節(jié)活動范圍有一定的緩解。無效：癥狀無改變。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間比較采用z檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組患者臨床療效比較 治療組總有效率為92.86%，對照組總有效率為82.14%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表1。

3.2 2組患者VAS評分與關(guān)節(jié)功能活動量表評分比較 治療后，2組VAS評分較治療前均降低

（P < 0.01），且治療組較對照組降低明顯

（P < 0.01）;2組關(guān)節(jié)功能活動量表評分較治療前均升高（P < 0.05），且治療組高于對照組

（P < 0.01）。見表2。

4 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，透刺聯(lián)合運(yùn)動療法及手法治療肩周炎比單純普通針刺結(jié)合手法治療效果更好，且在改善肩關(guān)節(jié)活動度和疼痛程度方面，具有潛在的臨床優(yōu)勢。肩周炎的發(fā)病機(jī)制尚未明確，研究表明，其臨床癥狀與體內(nèi)生長因子增高、關(guān)節(jié)囊內(nèi)纖維變性有一定聯(lián)系[10]，生長因子抑制劑可能會成為治療肩周炎的藥物之一。目前，治療以止痛和營養(yǎng)神經(jīng)藥物為主，然而其臨床療效一般且不良反應(yīng)較多[4]。

條口穴最早見于《針灸甲乙經(jīng)》，屬足陽明胃經(jīng)，主治下肢小腿疾病，如冷痛、麻痹、跗腫、轉(zhuǎn)筋等，還有脘腹疼痛、肩臂痛及肩周炎[11]。條口穴直刺后透至承山穴，遵循上病下取、同名經(jīng)取穴法的遠(yuǎn)道取穴原則。手陽明和手太陽經(jīng)循行皆經(jīng)過肩周，故肩周炎的病位以此二經(jīng)為主，手、足陽明經(jīng)兩經(jīng)相互承接且為同名經(jīng)，故經(jīng)氣相通;同理，手足太陽經(jīng)遵循此原則，用上病下取的取穴法，取屬足陽明經(jīng)的條口穴，足太陽經(jīng)的承山

穴[12]。過缺盆、絡(luò)督脈的大椎穴是足陽明胃經(jīng)在肩部的走向，且胃經(jīng)與膀胱經(jīng)兩者相交于肩部，條口穴與承山穴二穴所屬的經(jīng)脈在肩部循行而后相交，故對于治療肩周炎有雙重作用[13]。

陽陵泉，有筋會之說，指陽陵泉與諸筋皆相交匯，刺之可利關(guān)節(jié)、舒筋絡(luò)、養(yǎng)血柔肝而止痛[14]。《素問·生氣通天論篇》記載了陽氣精養(yǎng)神、柔養(yǎng)筋的理念，指筋、神與陽氣密不可分。陽陵泉是足少陽之合穴，與足厥陰經(jīng)互為表里經(jīng)，刺之可以理氣疏肝，加之又有陽氣的布運(yùn)，觸動其中任何一點(diǎn)都會影響全身的功能狀態(tài)，用筋會調(diào)節(jié)“肩筋”，另有針刺參與，兩神聚合，共同祛除病邪[15]。陽陵泉為足少陽膽經(jīng)穴位，循行過肩又為筋會;陰陵泉?dú)w足太陰脾經(jīng)，主四肢又生化氣血，故陽陵泉透陰陵泉，既可以通經(jīng)活絡(luò)、疏風(fēng)散寒，又能強(qiáng)健氣血生化之源，以濡養(yǎng)四肢肌肉[16]。

運(yùn)動針法形成于20世紀(jì)，基本操作是通過針刺提高痛閾，從而緩解疼痛，使活動患部成為可能，其中能決定緩解疼痛的主要因素是活動患部[17-19]。在治療中，條口透承山、陽陵泉透陰陵泉本來針感較強(qiáng)，聯(lián)合肩關(guān)節(jié)主動運(yùn)動訓(xùn)練及手法點(diǎn)按治療，能夠產(chǎn)生即時(shí)而又廣泛的鎮(zhèn)痛效果和效應(yīng)，同時(shí)還能夠松解軟組織粘連，擴(kuò)大肩關(guān)節(jié)的活動范圍[20]。

推拿手法的主要原理是松解粘連，放松局部肌肉，最終達(dá)到筋脈通暢、改善局部血液循環(huán)、促進(jìn)組織營養(yǎng)、阻斷疼痛傳導(dǎo)的目的[21]。其作用的原理是通過手法作用放松肩部緊張的肌肉。推拿手法作為傳統(tǒng)的中醫(yī)特色療法，以生物力學(xué)機(jī)制為原理，通過點(diǎn)按穴位達(dá)到舒經(jīng)通絡(luò)、解痙止痛的目的;同時(shí)通過調(diào)節(jié)手法力度的輕重，將力緩慢地滲透至穴位深處，以行氣活血、松解痙攣。在臨床治療中，大多肩周炎患者在肘髎穴、合谷穴處有明顯壓痛，兩者均屬手陽明經(jīng)穴位。由于手陽明經(jīng)是肩周炎的病位所在，故疏通此經(jīng)，對于肩周炎的治療具有一定的輔助作用。此外，除了松解肌肉痙攣外，推拿手法還可以調(diào)節(jié)神經(jīng)體液系統(tǒng)，提高患者痛閾，降低血液紅細(xì)胞壓積及全血比黏度和還原黏度，有效改善微循環(huán)，促進(jìn)排泄及吸收炎性致痛物質(zhì)，更有利于刺激分泌止痛物質(zhì)，從而緩解疼痛[22]。

綜上所述，積極治療肩周炎的療效是值得肯定的，透刺法結(jié)合運(yùn)動療法配合手法治療寒濕凝滯型肩周炎，用針少，療效好，且不良反應(yīng)少，見效快，因此值得在臨床上推廣。

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收稿日期：2019-07-30;修回日期：2019-09-27