趙志娜 李桓 李松偉
【摘 要】 系統(tǒng)性紅斑狼瘡可累及全身多個(gè)系統(tǒng)和器官,肺間質(zhì)病變是系統(tǒng)性紅斑狼瘡累及肺部的主要表現(xiàn),更是導(dǎo)致患者死亡的原因。在臨床中發(fā)現(xiàn),系統(tǒng)性紅斑狼瘡肺間質(zhì)病變主要與瘀熱痹阻、肝失疏泄、腎氣虧虛、脾胃虛弱、痰瘀阻滯相關(guān)。
【關(guān)鍵詞】 系統(tǒng)性紅斑狼瘡;肺間質(zhì)病變;病機(jī);中醫(yī)
系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)是一種自身免疫性疾病,可累及全身多個(gè)系統(tǒng)、器官[1]。臨床上,SLE累及腎臟最為常見(jiàn),但是近些年發(fā)現(xiàn)SLE出現(xiàn)肺部病變亦不少見(jiàn),包括胸膜炎、肺間質(zhì)病變(interstitial lung disease,ILD)、氣道、血管和呼吸肌損害等,其中ILD發(fā)病率較高[2-3],約為4.5%~11%[4-5]。系統(tǒng)性紅斑狼瘡肺間質(zhì)病變(systemic lupus erythematosus-interstitial lung disease,SLE-ILD)可隱匿起病,也可急性發(fā)病,早期癥狀通常不明顯,晚期容易發(fā)展為肺纖維化,且預(yù)后極差,也是造成SLE死亡的原因之一。SLE-ILD屬中醫(yī)學(xué)“肺痹”“肺痿”范疇。ILD多為SLE的繼發(fā)表現(xiàn),因此,以SLE的病機(jī)為基礎(chǔ),探討SLE-ILD的病機(jī)具有重要意義。
1 瘀熱痹阻
SLE屬中醫(yī)學(xué)“溫(瘟)毒發(fā)斑”“血熱發(fā)斑”或“熱毒發(fā)斑”范疇。從上述名稱(chēng)中可以看出,SLE的發(fā)病與熱邪密切相關(guān)。正如《諸病源候論·溫病發(fā)斑候》所言:“表證未罷,毒氣不散,故發(fā)斑瘡至夏遇熱……斑爛隱疹如錦紋也?!倍鄶?shù)中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為,糖皮質(zhì)激素具有辛甘燥熱之性[6],長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素的SLE患者,機(jī)體易出現(xiàn)陽(yáng)氣病理性偏盛的狀態(tài),患者體內(nèi)陽(yáng)氣過(guò)盛,內(nèi)部有蓄熱,外感風(fēng)、寒、濕邪氣,或者風(fēng)寒濕三邪長(zhǎng)期不愈,均可化熱。因此,SLE患者可能有面部紅斑、發(fā)熱、口舌生瘡、煩躁等癥狀。外感熱邪和體內(nèi)陽(yáng)熱化火,皆可內(nèi)舍于血,血熱互結(jié),耗傷血中津液,血液黏稠以致運(yùn)行不暢,從而致脈絡(luò)瘀阻。SLE病程久,久則耗氣,氣虛不能促進(jìn)血液運(yùn)行,血瘀脈絡(luò)。李中梓指出:“瘀之日久,則必發(fā)熱?!笨梢?jiàn)瘀熱之間互相影響。瘀熱相結(jié),痹阻經(jīng)脈,發(fā)則為痹。肺為嬌臟、華蓋,熱邪侵犯肺臟,出現(xiàn)“熱則氣灼,故不用而痿”;肺宣降失職,發(fā)為咳嗽。有研究指出,肺纖維化癥狀會(huì)得到緩解,當(dāng)阻斷基質(zhì)金屬蛋白酶時(shí),機(jī)體呈現(xiàn)出的熱喘咳等臨床表現(xiàn)與中醫(yī)所講的邪正相爭(zhēng)符合,與中醫(yī)“肺熱”吻合[7]。瘀血阻肺,致宣降失調(diào)或脈絡(luò)受損,出現(xiàn)胸痛、氣促、咯血等。正如唐宗海所言:“瘀血乘肺,咳逆喘促?!爆F(xiàn)代研究表明,ILD肺部異常微血管增生會(huì)致炎癥反應(yīng)增加及纖維過(guò)度修復(fù);凝血和纖維蛋白溶解系統(tǒng)失去平衡,導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài),加重肺纖維化[8]。ILD晚期,患者可出現(xiàn)瘀血跡象,如指甲青紫、口唇色暗和舌見(jiàn)瘀斑等。瘀熱互結(jié),則進(jìn)一步影響血液運(yùn)行,瘀阻肺象加重,病情纏綿不愈,日久發(fā)展為肺痿。
2 肝失疏泄
SLE一般是活動(dòng)期與緩解期交替出現(xiàn),需長(zhǎng)期治療的終身性疾病,病程長(zhǎng)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重會(huì)使患者出現(xiàn)精神、生活壓力,病情活動(dòng)可導(dǎo)致患者對(duì)疾病的治療及預(yù)后產(chǎn)生不信任及恐慌感。大約80%的SLE會(huì)累及皮膚黏膜[9],而治療不良反應(yīng)大,兩者均可改變患者的形體及樣貌,使患者產(chǎn)生自卑感。SLE男女發(fā)病率約為1∶9,且多見(jiàn)于育齡期女
性[10-11],SLE合并妊娠復(fù)發(fā)率約為25%~65%,常導(dǎo)致流產(chǎn)、妊娠期高血壓病、胎膜早破等[12-13],女性患者對(duì)婚姻及生育等會(huì)產(chǎn)生精神壓力。SLE患者抑郁發(fā)病率約為39%,焦慮約為40%[14]。由上述可知,SLE患者多有情緒問(wèn)題。王孟英提出:“肝主一身之氣,七情之病 必由肝起?!盵15]由此可知,肝與情志密切相關(guān)?!案沃魇栊埂保烧{(diào)暢氣機(jī),使臟腑、經(jīng)絡(luò)之氣運(yùn)行暢通。由于上述各種原因,均可使肝疏泄失常。若肝氣郁結(jié),可表現(xiàn)為情志抑郁、悲憂善慮等;若肝郁化火,可有失眠、煩躁不安等癥狀。《內(nèi)經(jīng)博議》曰:“凡七情過(guò)用,則亦能傷臟氣而為痹……陰氣靜則神藏,躁則消亡,故氣不養(yǎng)而上逆喘息,則痹聚在肺?!边@表明,七情過(guò)度亦會(huì)導(dǎo)致肺痹,且肝為七情病之始,故可得出肝失疏泄可致肺痹。生理上,肝臟主升,肺臟主降,升降協(xié)調(diào),則全身氣機(jī)通暢,氣血津液運(yùn)行順暢,肺絡(luò)濡養(yǎng),肺道通暢;正如《濟(jì)生方·痰飲論》曰:“人之氣道貴乎順,順則津液流通,決無(wú)痰飲之患……為喘,為咳……?!辈±砩希舾斡魵鉁?,升發(fā)不足,則出現(xiàn)咳嗽、咽癢等肺氣郁閉證;若肝郁化火,肝火上炎,耗傷肺陰,肺失肅降,會(huì)出現(xiàn)肝火犯肺癥狀,如咳嗽、胸悶、咯血等;若肝失調(diào)暢氣機(jī),肺氣血不足,失去濡養(yǎng),日漸萎縮,最終發(fā)展為肺
痿[16]。ILD可見(jiàn)咳嗽、胸脅脹痛、痰中帶血、舌質(zhì)暗、苔白、脈弦等肝火犯肺證。劉淼等[16]提出治療肺纖維化的原則為從肝論治,且制訂了疏肝、養(yǎng)肝潤(rùn)肺和清肝利肺之法。
3 腎氣虧虛
先天不足是SLE發(fā)病的基礎(chǔ),“腎為先天之本”提示腎精來(lái)源于父母,這與現(xiàn)代研究證實(shí)SLE具有基因易感性相符合[17];SLE可以累及全身多個(gè)臟器,累及腎臟的發(fā)病率為50~70%[18],病情緩解患者1年內(nèi)出現(xiàn)一次腎臟疾病的復(fù)發(fā)率約為31.9%~47%[19-20],病程日久,耗傷腎陰陽(yáng)之氣;SLE多發(fā)于育齡期女性,若房勞過(guò)度,腎精虧耗,加重腎虛。在生理上,“肺為氣之主,腎為氣之根”,肺氣肅降,助腎納氣;腎精充沛,利于肺的肅降。在病理上,肺屬金,腎屬水,肺為腎之母,當(dāng)腎氣不足時(shí),必定影響肺之肅降,《醫(yī)碥》指出:“氣根于腎,亦歸于腎,故曰腎納氣?!惫逝R床上可出現(xiàn)氣短、喘促、呼吸表淺等腎不納氣的癥狀,同ILD晚期出現(xiàn)的胸悶和氣促,呼吸困難,呼吸表淺,活動(dòng)后加重,甚至倚息不能平臥等臨床表現(xiàn)相符合。溫燥之性的糖皮質(zhì)激素易消耗人體之陰氣,腎陰為陰氣之本,腎陰不足,則無(wú)法上滋于肺;腎氣不足會(huì)影響肺肅降功能;兩者均引起肺氣陰不足,臨床上出現(xiàn)咳嗽、痰少、四肢困倦、口干、盜汗等肺腎氣陰兩虛之證候[21]。
4 脾胃虛弱
“脾與胃以膜相連”,脾胃同居于中焦,為后天之本,為氣血生化之源。SLE一般是急性期與穩(wěn)定期病情交替發(fā)作,易損傷脾胃氣血;SLE累及消化系統(tǒng)的發(fā)病率約為19.5%[22],同時(shí)長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物,具有消化道不良反應(yīng),兩者均可加重脾胃的損傷。SLE與機(jī)體的免疫低有關(guān),脾虛與T淋巴細(xì)胞和相關(guān)細(xì)胞因子表達(dá)關(guān)聯(lián)密切,脾虛時(shí)外周血中T淋巴細(xì)胞百分比較正常值低,同時(shí)T淋巴細(xì)胞亞群CD4+T和CD8+T比值也會(huì)出現(xiàn)異常;且脾虛對(duì)影響B(tài)細(xì)胞抗體表達(dá)的影響主要體現(xiàn)在免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)和補(bǔ)體(C3、C4)含量的異常[23]?!胺螢橹鳉庵畼校樯鷼庵础?,《醫(yī)門(mén)法律·肺痿肺癰門(mén)》曰:“肺痿者……總由胃中津液不輸于肺,肺失所養(yǎng),轉(zhuǎn)枯轉(zhuǎn)燥,然后成之?!碑?dāng)脾胃津液不足,母病及子,致肺脾俱虛,肺虛津枯,發(fā)展為肺痿。臨床上,肺纖維化患者后期多伴隨有咳聲低微、咳痰不出、疲憊、乏力、食欲減退、消瘦等肺脾氣虛證候。另一方面,飲食、藥物、SLE本身對(duì)脾胃的損傷致脾胃虛弱,運(yùn)化功能失常,水液輸布異常,聚濕為痰。脾不散精,痰液上輸肺,痰濁阻肺,肺失宣降可見(jiàn)咳嗽、咳痰等;“脾為生痰之源,肺為貯痰之器”,指出調(diào)理脾胃為化痰的根本。痰嗽可貫穿于ILD全程,喘多見(jiàn)于ILD的中晚期。
5 痰瘀阻滯
痰與瘀是SLE的病理產(chǎn)物,更是導(dǎo)致病情發(fā)展的致病因素。脾失運(yùn)化,腎氣不足,三焦氣化不利,肝失疏泄、肺宣肅失常等均可導(dǎo)致津液的運(yùn)化失常;五臟之氣不足,津液輸布出現(xiàn)失常,凝結(jié)為痰;外感熱邪和虛火均會(huì)煉化為痰。痰可隨氣機(jī)升降停滯于經(jīng)脈及臟腑,阻滯氣機(jī)運(yùn)行,妨礙血行,加重瘀象?!堆C論》提出:“血積既久,亦能化為痰水?!笨芍鲅獌?nèi)阻,久必化痰。痰瘀互結(jié),阻滯經(jīng)絡(luò),SLE出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛;阻滯氣血,SLE容易合并周?chē)窠?jīng)病變;蒙蔽心神,易出現(xiàn)SLE腦病。痰瘀互結(jié),阻于肺絡(luò),出現(xiàn)咳嗽、咳痰,皮膚色暗、口唇紫紺,舌有瘀斑瘀點(diǎn)、舌下脈絡(luò)呈紫紅色或曲張等癥狀。痰瘀為陰邪,易于阻滯氣機(jī),耗傷元?dú)?,氣虛則加重痰瘀阻滯;若心氣不足時(shí),會(huì)出現(xiàn)胸悶、氣短,甚則呼吸困難,喘促不能臥,這多見(jiàn)于ILD的晚期。痰瘀為肺纖維化的病理產(chǎn)物,是病情加重的主要因素,也是導(dǎo)致死亡的主要誘因[24]。
6 小 結(jié)
上述5個(gè)因素在SLE-ILD的發(fā)病過(guò)程中相互影響,且具相兼性?!夺t(yī)門(mén)法律·肺痿肺癰門(mén)》提出的肺痿治則為“生胃津,潤(rùn)肺燥,下逆氣,開(kāi)積痰,止?jié)嵬?,補(bǔ)真氣以通肺之小管,散火熱以復(fù)肺之清肅”,恰好與本文所提出的病機(jī)相呼應(yīng)。SLE-ILD的預(yù)后較差,有必要充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì),積極研究SLE-ILD的中醫(yī)臨床證型和方藥。
7 參考文獻(xiàn)
[1] LIWG,YEZZ,YIN ZH,et al.Clinical and immunological characteristics in 552 systemic lupus erythmatosus patients in a southern province of China[J].Int J Rheum Dis,2017,20(1):68-75.
[2] 沈敏,王玉,許文兵,等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡肺部受累的臨床表現(xiàn)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2005,85(48):3392-3395.
[3] 董琪,李振彬,劉旭,等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡的共病及其共存心血管相關(guān)疾病危險(xiǎn)因素的初步分析[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎,2018,7(5):5-10,15.
[4] STRANGE C,HIGHLAND KB.Interstitial lung disease in the patient who Has connective tissue disease[J].Clin Chest Med,2004,25(48):549-559.
[5] 詹鐘平,梁柳琴,陳冬瑩,等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡肺間質(zhì)病變的臨床特征[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2008,24(22):3906-3907.
[6] 劉芬芬,羊維,黃琳,等.中醫(yī)學(xué)對(duì)糖皮質(zhì)激素主治功效的藥性認(rèn)識(shí)[J].中華中醫(yī)藥雜志,2015,30(4):1268-1270.
[7] 王文譞,劉創(chuàng),劉勇明,等.特發(fā)性肺纖維化急性加重期病機(jī)探析[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2019,37(6):1314-1318.
[8] 孟麗紅,姜良鐸,張曉梅.肺間質(zhì)纖維化瘀血證微觀探討[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2017,10(10):1202-1204.
[9] 郭雅莉.中西藥結(jié)合治療紅斑狼瘡皮膚黏膜損害70例的效果分析[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2016,35(17):82.
[10] 楊旭燕.系統(tǒng)性紅斑狼瘡的“早期診斷”與“達(dá)標(biāo)治療”[J].浙江醫(yī)學(xué),2019,41(6):510-512.
[11] 黃敏,袁李梅,李博,等.雌激素受體α與系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關(guān)性研究進(jìn)展[J].皮膚病與性病,2019,41(2):177-179.
[12] 李欣藝,劉湘源.系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠[J].皮膚科學(xué)通報(bào),2018,35(3):283-286.
[13] 吳珈悅,馬京杭,張維宏,等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡對(duì)妊娠結(jié)局的影響[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2018,34(9):712-715.
[14] 盧俊,王英,葉亞麗,等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人抑郁和焦慮患病率的Meta分析[J].護(hù)理研究,2019,33(4):576-584.
[15] 劉娜,李翠娟,趙田田,等.從肝論治情志病探析[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2019,21(6):1-4.
[16] 劉淼,廖尖兵,王文,等.從肝論治特發(fā)性肺纖維化[J].中醫(yī)學(xué)報(bào),2019,35(5):920-923.
[17] 劉蘭婷,王玉,宋繼權(quán),等.PSMA6/PSMC6/PSMA3基因多態(tài)性與系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)病的相關(guān)性[J].中國(guó)麻風(fēng)皮膚病雜志,2017,33(11):641-644,700.
[18] CHAN TM.Treatment of severe lupus nephritis:The new horizon[J].Nat Rev Nephrol,2015,11(1):46-61.
[19] 嚴(yán)小倩,韓梅,劉琴,等.狼瘡性腎炎復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的中西醫(yī)結(jié)合預(yù)測(cè)研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,2019,39(3):299-304.
[20] 李麗麗,王翔鵬,向陽(yáng).狼瘡性腎炎病因病機(jī)探析[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎,2017,6(11):58-60,71.
[21] 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肺系病專(zhuān)業(yè)委員會(huì).彌漫性間質(zhì)性肺疾病的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)(2012版)[J].中醫(yī)雜志,2012,53(13):1163-1165.
[22] 楊西超,呂婷婷,謝榮華,等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并消化系統(tǒng)受累臨床分析[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2017,31(10):982-984.
[23] 舒晴,喻松仁,白洋,等.脾虛證的免疫學(xué)機(jī)制研究進(jìn)展[J].江西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2018,30(6):116-120.
[24] 冷萍,張平云,蘇婷,等.基于氣機(jī)變化理論對(duì)特發(fā)性肺纖維化的病機(jī)探討[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2017,35(9):2332-2334.
收稿日期:2019-05-24;修回日期:2019-06-23