張麗紅，施青青，孫 婧

烏頭堿屬植物是一類非常重要的藥用植物，烏頭堿是草烏、川烏、附子等中藥中的有毒成分，民間多以這些中藥成分泡制藥酒治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。由于忽視了烏頭堿的毒性，過(guò)量服用藥酒后偶有烏頭堿中毒的報(bào)道[1]。烏頭堿中毒有強(qiáng)烈的心臟毒性，常引起各種心律失常，尤以室性心律失常最多見，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生惡性心律失常，甚至心臟驟停[2]。但是烏頭堿中毒以疑似急性冠脈綜合征為主要臨床表現(xiàn)的住院診治病例少見報(bào)道[3,4]，近期我院收治1例疑似急性冠脈綜合征的烏頭堿中毒患者，經(jīng)積極救治后患者病情好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

女，61歲，因“突發(fā)心前區(qū)疼痛6 h”于2019年3月18日2:22入院。入院查體：體溫36.5 ℃，呼吸26次/min，血壓60/40 mmHg，脈搏180次/min?；颊呱裰镜?，雙肺呼吸音清，心率180次/min，律齊，未聞及病理性雜音，雙下肢無(wú)水腫。心電圖示：室性心動(dòng)過(guò)速，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，其余導(dǎo)聯(lián)ST段明顯壓低。心梗三項(xiàng)：CKMB 12.63 ng/ml，MYO 485.3 ng/ml，TNI 0.01 ng/ml。既往高血壓、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史?；颊咭詣×倚赝床痪徑馊朐?，心肌酶高，考慮急性冠脈綜合征，急性心肌梗死不除外，立即給予多巴胺、胺碘酮等藥物治療，復(fù)查心電圖仍提示室性心動(dòng)過(guò)速。于3:45急診行冠脈造影檢查，結(jié)果顯示：左主干開口偏心性狹窄50%；前降支近中段散在斑塊，對(duì)角支未見明顯狹窄，血流TIMI3級(jí)；回旋支及分支未見明顯狹窄，血流TIMI3級(jí)，右冠脈未見明顯狹窄，TIMI3級(jí)；升主動(dòng)脈未見明顯異常?；颊咝g(shù)中反復(fù)發(fā)作室速、室顫，多次給予電除顫，靜脈注射利多卡因100 mg、維拉帕米5 mg、艾司洛爾0.2 g等抗心律失常藥物治療，效果不佳?；颊哐獕哼M(jìn)行性下降，4:30突發(fā)意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，左：右為5:5mm，對(duì)光反射消失。血壓測(cè)不到，呼吸停止，心電監(jiān)護(hù)示室速。即刻行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，多巴胺、去甲腎上腺素等藥物搶救治療。4:50返回CCU病區(qū)繼續(xù)治療，期間仍反復(fù)發(fā)生室速、室顫，分別給予同步、非同步電除顫、心臟按壓、多巴胺、去甲腎上腺素、25%硫酸鎂、10%氯化鉀注射液等藥物升壓、糾正心律失常等治療。7:50患者意識(shí)恢復(fù)，血壓125/65 mmHg，心率103次/min。心電圖提示室性并行心律。復(fù)查心梗三項(xiàng)明顯升高，TNI 6.61 ng/ml，MYO>600 ng/ml，CKMB 17.21 mg/ml，NT-proBNP 225 pg/ml。心臟彩超示：EF 44%，各房室腔內(nèi)徑正常范圍；左室前壁、左室心尖、左室下壁心尖段運(yùn)動(dòng)欠協(xié)調(diào)；各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)啟閉運(yùn)動(dòng)未見明顯異常；大動(dòng)脈關(guān)系、內(nèi)徑正常；心包腔未見明顯異常；左室功能降低。

患者冠脈造影后除外急性心肌梗死，但出現(xiàn)心肌損害和惡性心律失常的病因未明。追溯病史后發(fā)現(xiàn)患者近半年服用中藥湯劑，發(fā)病當(dāng)日飲用川烏、附子等藥酒，進(jìn)行毒物檢測(cè)后考慮為烏頭堿中毒。繼續(xù)有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、鎮(zhèn)靜、心電、有創(chuàng)血壓、呼吸、血氧飽和度監(jiān)護(hù)、多巴胺泵入、去甲腎上腺泵入、阿托品化治療(阿托品1 mg 注射，4 h重復(fù)1次，共3次)、補(bǔ)液、補(bǔ)鉀鎂鹽等對(duì)癥支持治療。患者病情逐漸平穩(wěn)，拔除氣管插管，血壓130/65 mmHg，心率72次/min。復(fù)查心電圖示：竇性心律，廣泛導(dǎo)聯(lián)T波低平。復(fù)查心臟彩超示：EF 53%，心臟結(jié)構(gòu)和功能未見明顯異常。住院治療8 d后病情好轉(zhuǎn)出院。

2 討 論

2.1 急性冠脈綜合征惡性心律失常的緊急診治 本病例癥狀和檢驗(yàn)指標(biāo)疑似急性冠脈綜合征，根據(jù)國(guó)家胸痛中心的診治規(guī)程需要在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行冠脈造影檢查及相應(yīng)的介入治療?；颊咴谌朐汉罅⒓唇o予抗血小板負(fù)荷治療并且在最短時(shí)間完成冠脈造影前術(shù)前準(zhǔn)備等。但本病例中患者由于就診時(shí)就表現(xiàn)為惡性心律失常，因此院前得到急診收治通知后即備好搶救車、除顫器等裝置，處理上要積極抗心律失常治療，監(jiān)測(cè)生命體征，預(yù)防室顫、猝死的發(fā)生。

患者在冠脈造影過(guò)程中仍然反復(fù)出現(xiàn)惡性心律失常，在做冠脈造影的同時(shí)，術(shù)者和器械護(hù)士，都要時(shí)刻關(guān)注患者心律失常變化情況。本病例由于術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)室顫，立即給予電除顫及抗心律失常藥物治療并維持心律穩(wěn)定，并給予補(bǔ)液、維持酸堿平衡及電解質(zhì)平衡等治療；同時(shí)由于提前準(zhǔn)備好氣管插管、呼吸機(jī)等搶救設(shè)備；所以，當(dāng)患者再出現(xiàn)意識(shí)喪失，呼吸停止等情況下能緊急完成氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸的相關(guān)緊急處理工作，并在手術(shù)后安全轉(zhuǎn)運(yùn)至CCU，挽救了患者的生命。

2.2 明確烏頭堿中毒后的緊急處理要點(diǎn) 經(jīng)過(guò)冠脈造影后，患者基本排除了急性心肌梗死，進(jìn)一步明確診斷，追查病因是目前臨床診治的關(guān)鍵之處。因此冠脈造影術(shù)后回至CCU病房后，主管醫(yī)護(hù)人員召集相關(guān)家屬，要反復(fù)仔細(xì)詢問家屬病史及近期的生活情況，查找患者發(fā)病線索，得知患者由于患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，近期服用大量藥酒治療，并且藥酒中成分含有烏頭堿。立即聯(lián)系毒物檢測(cè)，通過(guò)毒物檢測(cè)后明確了烏頭堿中毒的臨床診斷。

通過(guò)查閱文獻(xiàn)及相關(guān)臨床科室會(huì)診，及時(shí)了解烏頭堿、黑附子中藥制劑的作用、不良反應(yīng)及配伍禁忌，制定更為科學(xué)的臨床用藥方案。文獻(xiàn)[5]報(bào)道烏頭堿中毒出現(xiàn)惡性心律失常多見，治療上多用阿托品治療。因此密切觀察患者心律失常情況，同時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，血?dú)夥治龅戎笜?biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，使患者得到緊急處理，預(yù)防再次發(fā)作心臟室顫，心臟驟停等惡性事件?；颊咴谡业讲∫蛎鞔_診斷后制定了科學(xué)合理的診治措施后病情明顯好轉(zhuǎn)。

綜上，本例烏頭堿中毒疑似急性冠脈綜合征，臨床罕見，病情危重，變化急劇，如不能及早識(shí)別、及時(shí)救治，會(huì)危及生命。本病例早期是以急性冠脈綜合征的緊急處理為主，處理上更是既要完成冠脈造影檢查，又要以搶救生命為重點(diǎn)，對(duì)急癥處理治療方面是個(gè)嚴(yán)峻的考驗(yàn)。要求急癥處理醫(yī)護(hù)人員做到思維縝密、提前預(yù)判，眼到、心到、手到。當(dāng)患者明確為烏頭堿中毒后，更要結(jié)合烏頭堿中毒的臨床表現(xiàn)和治療特點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性的處理[6,7]。由于中藥制劑被人們認(rèn)為是最安全的藥物，大部分人對(duì)其毒副作用了解較少，不確定治療量與中毒量的劑量區(qū)分，因此對(duì)此類病例一定要根據(jù)烏頭堿中毒的常見的惡性心律失常特點(diǎn)進(jìn)行緊急處理，密切監(jiān)測(cè)心律變化，合理使用抗心律失常藥物，糾正惡性心律失常[8]，挽救患者生命。