李志嬌 毛祥華

登革熱(dengue fever,DF)是由伊蚊傳播的急性病毒性傳染病[1]。云南省與老撾、緬甸和越南接壤，境外登革熱輸入我省態(tài)勢(shì)嚴(yán)峻。自2004年來(lái)，云南每年都有登革熱病例發(fā)生，且出現(xiàn)的時(shí)間越來(lái)越早，波及范圍越來(lái)越大，病例數(shù)越來(lái)越多，登革熱暴發(fā)的頻度和強(qiáng)度越來(lái)越高[2]。目前登革熱已成為我省迫切需要應(yīng)對(duì)的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。SWOT分析法是通過(guò)估量研究對(duì)象內(nèi)部的優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)，同時(shí)分析辨別其外部環(huán)境的機(jī)會(huì)和威脅，然后尋求最佳的發(fā)展戰(zhàn)略和策略。該方法在衛(wèi)生系統(tǒng)的政策開(kāi)發(fā)中得到廣泛應(yīng)用[3]。本文采取SWOT分析法對(duì)我省登革熱防控策略的相關(guān)因素進(jìn)行全面分析，旨在探索我省開(kāi)展登革熱防控工作中取得的成績(jī)和面臨的挑戰(zhàn)，為相關(guān)政策方案的制定提供科學(xué)依據(jù)，高效有力的指導(dǎo)登革熱防控。

一、我省登革熱防控工作的優(yōu)勢(shì)

1.與瘧疾防控相比較，控制傳播媒介能夠取得較好的效果

瘧疾的傳播潛能比登革熱高得多,臨界叮人率也很低,較登革熱的防控更加難以控制和消滅,必須采取嚴(yán)密的綜合性防治措施,而登革熱的傳播速率(即媒介能量)和流行速率較高,但傳播潛能(即基本繁殖率)較低, 維持最低傳播所需的叮人率(即臨界叮人率)也較瘧疾高, 提示通過(guò)降低蚊群數(shù)量即有可能達(dá)到控制傳播的目的[4]。

2.登革熱防控方案預(yù)案健全

經(jīng)過(guò)多年防控，云南省登革熱的防治策略與技術(shù)措施已經(jīng)成熟，各項(xiàng)指南、方案不斷建立和完善，各地逐步建立并擁有敏感的媒介和疫情監(jiān)測(cè)評(píng)估體系及不斷完善的信息平臺(tái)，能夠做到早預(yù)測(cè)早發(fā)現(xiàn)。

3.各級(jí)黨委政府高度重視

各級(jí)政府工作層層壓實(shí)，對(duì)防控工作早安排、早部署。重點(diǎn)州市駐點(diǎn)指導(dǎo)，實(shí)施例會(huì)制度。邀請(qǐng)專(zhuān)家進(jìn)行研判、技術(shù)咨詢(xún)、經(jīng)驗(yàn)交流。大力組織強(qiáng)化培訓(xùn)，擁有一支規(guī)模大、作風(fēng)硬、業(yè)務(wù)精的地方高素質(zhì)專(zhuān)業(yè)化防控隊(duì)伍，不斷規(guī)范和提升基層衛(wèi)生隊(duì)伍疫情監(jiān)測(cè)和應(yīng)急處置能力。設(shè)立督查問(wèn)責(zé)機(jī)制，嚴(yán)肅工作紀(jì)律，嚴(yán)格考勤制度，為防控工作的開(kāi)展提供紀(jì)律保障。在人員配置、經(jīng)費(fèi)保障、公共媒體宣傳給予最大支持，各部門(mén)相互配合，大力開(kāi)展“清潔家園、滅蚊防病”愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)。形成了“政府主導(dǎo)、部門(mén)聯(lián)動(dòng)、科學(xué)防控、全民參與”的良好氛圍和“組織有力、機(jī)制恒定、督查不失、宣傳不松”的工作局面。

4.版納、德宏、臨滄防控成熟經(jīng)驗(yàn)借鑒

(1)各州市實(shí)施網(wǎng)格化管理：以地區(qū)政府為主導(dǎo)，成立網(wǎng)格化管理機(jī)構(gòu)，全面落實(shí)屬地、部門(mén)、單位、個(gè)人四方責(zé)任，實(shí)現(xiàn)了防控工作全覆蓋。其管理信息平臺(tái)構(gòu)建了上下級(jí)間、職能部門(mén)間的協(xié)同辦公機(jī)制，方便各部門(mén)之間信息交流，提高了工作效能。

(2)強(qiáng)化媒介和病例監(jiān)測(cè)，健全完善聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制，將防控工作“抓早、抓小、抓實(shí)”。專(zhuān)項(xiàng)集中整治不達(dá)標(biāo)的區(qū)域場(chǎng)所，全力清除幼蟲(chóng)孳生源；宣傳上采用“多語(yǔ)宣傳”，除漢語(yǔ)外合并使用少數(shù)民族語(yǔ)言，工作中尊重少數(shù)民族風(fēng)俗習(xí)慣；在流動(dòng)人口較少的本地居民聚集區(qū)，將防控工作主動(dòng)融入“村規(guī)民約”，“村規(guī)民約”是村民們共同價(jià)值觀(guān)的凝聚，更容易得到支持、落實(shí)。

5.最具成本效果的人群策略

登革熱傳播具有顯著的區(qū)域性，在短時(shí)間內(nèi)呈家庭式集聚，病例主要聚集在100 m范圍內(nèi)，充分說(shuō)明了控制局部傳播的必要性和有效性[5]。登革熱的流行具有周期性、傳播快、突然性的特點(diǎn)。一旦疫情爆發(fā)，可能會(huì)長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)流行, 社會(huì)成本昂貴。中山市在及時(shí)發(fā)現(xiàn)1代病例后采取措施發(fā)生2代或3、4代病例相比較前者共減少病例發(fā)生221例，減少消耗2 478 492.9元[6, 7]。因此做好登革熱的預(yù)防控制工作能夠減少成本投入，取得較好的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益。

二、 我省登革熱防控的劣勢(shì)

1.人群普遍易感，尚無(wú)有效疫苗、特效治療

人群對(duì)登革病毒普遍易感，DENV共有4個(gè)血清型，感染后不同型別之間存在部分免疫交叉，同型病毒免疫力可持續(xù)數(shù)年，但對(duì)異型病毒免疫持續(xù)時(shí)間僅為幾個(gè)月[8]。目前登革病毒的感染機(jī)制仍不明確且各血清型之間缺乏有效交叉保護(hù)，存在抗體依賴(lài)增強(qiáng)作用至今尚無(wú)安全有效的疫苗推廣應(yīng)用[9]。登革病毒感染后主要是對(duì)癥支持治療，一旦發(fā)生重癥如登革出血熱或登革休克綜合征時(shí)，發(fā)生死亡的危險(xiǎn)極高[10]。

2.居民防控意識(shí)不足、健康教育宣傳效果不佳

防蚊、滅蚊、清除蚊蟲(chóng)孳生地,是預(yù)防登革熱最有效的方法之一，其中清除孳生地是最簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)、普遍有效且無(wú)環(huán)境危害的防控方法[11]。疫情的控制需要社會(huì)的共同參與，但居民防控意識(shí)不足，參與防控的積極性不高，對(duì)登革熱知識(shí)的知曉率未隨著防控工作開(kāi)展時(shí)間的增長(zhǎng)明顯增高[12]，健康行為形成率較低[11]，健康知識(shí)沒(méi)有轉(zhuǎn)化為健康行為。

3.媒介控制困難

(1)媒介控制工作量大、干擾因素多。伊蚊幼蟲(chóng)孳生地多、易遺漏、永久性積水容器難處置且生活習(xí)性可能在人為干預(yù)下(大量的幼蟲(chóng)孳生地被清除)有所改變，在較臟的污水內(nèi)也發(fā)現(xiàn)了伊蚊幼蟲(chóng)；室內(nèi)滯留噴灑難以實(shí)施，在疫點(diǎn)經(jīng)多次處置后，室外監(jiān)測(cè)蚊密度較低的情況下仍有病例發(fā)生。原因可能是室外消殺工作開(kāi)展后，蚊子躲到室內(nèi)，而室內(nèi)沒(méi)有做相應(yīng)的防蚊措施。

(2)目前，我省登革熱疫情控制仍然依賴(lài)于大劑量殺蟲(chóng)劑的使用，隨著殺蟲(chóng)劑的使用，抗藥性的產(chǎn)生和發(fā)展也值得重視和關(guān)注。調(diào)查顯示，埃及伊蚊和白紋伊蚊對(duì)擬除蟲(chóng)菊酯類(lèi)殺蟲(chóng)劑均產(chǎn)生了不同程度的抗藥性。如果我們不采取措施延緩抗藥性的產(chǎn)生和發(fā)展，將會(huì)加大媒介伊蚊的控制難度。

4.病例監(jiān)測(cè)管理力度不夠

患者住院隔離未引起高度重視，也無(wú)強(qiáng)制措施，存在隔離不嚴(yán)的情況。部分醫(yī)院隔離病房設(shè)施不完善、天氣炎熱等原因，患者經(jīng)常會(huì)“偷溜”出去。此外還存在因醫(yī)源性的滯留(私人診所私自收治病人、拖延轉(zhuǎn)診)而引起疾病傳播，加之部分患者病情輕微，缺乏主動(dòng)就醫(yī)意識(shí)。

三、我省開(kāi)展登革熱防控的機(jī)會(huì)

1.我省依托區(qū)位優(yōu)勢(shì)，積極融入“一帶一路”政策，加快橋頭堡建設(shè)。與周邊國(guó)家積極開(kāi)展更多項(xiàng)目合作，深入多地域交流協(xié)作，建立了“大湄公河次區(qū)域重要蟲(chóng)媒傳染病瘧疾和登革熱跨境聯(lián)防聯(lián)控協(xié)同網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)”，加強(qiáng)了區(qū)域內(nèi)各國(guó)間有效的病例監(jiān)測(cè)和信息共享。

2.在“健康中國(guó)”作為國(guó)家戰(zhàn)略的大背景下，黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視醫(yī)療體制的改革，在醫(yī)療資源不足的邊遠(yuǎn)地區(qū)大力發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，支持發(fā)展建設(shè)醫(yī)療聯(lián)合體，引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，結(jié)合國(guó)家健康扶貧工作的深入開(kāi)展，使得基層群眾也能夠享受到優(yōu)質(zhì)、便利醫(yī)療服務(wù)。

3.“互聯(lián)網(wǎng)+”應(yīng)用于我省邊境登革熱防控及邊境聯(lián)防聯(lián)控工作中，強(qiáng)化了各區(qū)域內(nèi)或各國(guó)間的信息交流分享，建立了有效的病例監(jiān)測(cè)和信息共享平臺(tái)，結(jié)合運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析，提升了疾病預(yù)測(cè)預(yù)警能力。

4.居民健康意識(shí)提高，思想觀(guān)念轉(zhuǎn)變，越來(lái)越多的人們深知疾病的危害以及疾病預(yù)防的重要性，從而主動(dòng)融入到防控工作中。

四、我省開(kāi)展登革熱防控的挑戰(zhàn)

1.全球氣候變暖的趨勢(shì)使得一些媒介蚊蟲(chóng)的分布范圍由熱帶地區(qū)擴(kuò)散到亞熱帶地區(qū)，由低緯度地區(qū)擴(kuò)散到較高緯度或海拔較高的地區(qū)。氣候變化還影響蚊蟲(chóng)的孳生和繁殖，使蚊蟲(chóng)的繁殖速度提高，叮咬率增加等直接影響疾病傳播。

2.登革病例不斷增加，傳播空間范圍、流行區(qū)域不斷擴(kuò)大。由城區(qū)擴(kuò)散到鄉(xiāng)鎮(zhèn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)防控力量薄弱。以及面臨新的媒介傳染病侵入的潛在威脅，使得防控范圍不斷擴(kuò)大，防控難度逐級(jí)上升。

3.傳染期患者在空間范圍內(nèi)流動(dòng)是傳播流行中極為重要的因素，疫情的暴發(fā)除局部環(huán)境因素外，人們的日常移動(dòng)也起到了至關(guān)重要的作用[13]。此外，溫度的變化也會(huì)影響人群行為，如衣著清涼及空調(diào)的利用等影響蚊蟲(chóng)叮咬頻率，進(jìn)而增加登革熱的傳播風(fēng)險(xiǎn)[14]。

4.境外輸入壓力大，本地疫情暴發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高。隨著對(duì)外開(kāi)放的深入和旅游的進(jìn)一步發(fā)展，交流合作增多、商務(wù)往來(lái)頻繁，人口流動(dòng)性增大，邊境輸入壓力也將不斷增大。

五、我省開(kāi)展登革熱防控的建議

1.進(jìn)一步完善登革熱監(jiān)測(cè)評(píng)估體系

登革熱的防控一定要做到早準(zhǔn)備、早安排、早部署、早發(fā)現(xiàn)、早處置；針對(duì)病例一定要做到早診斷、早隔離、早報(bào)告、早治療。

2.強(qiáng)化居民健康教育，注重方式方法

新媒體能夠跨越時(shí)間和地域限制，在健康教育宣傳方面有不可忽視的作用[15]。要充分利用新媒體，建立信息共享交流群、開(kāi)設(shè)公眾號(hào)、微博及提供電話(huà)咨詢(xún)等，正面?zhèn)鞑ソ】敌畔?，收集回?yīng)群眾反映問(wèn)題、博采群議，真正做到群防群策。要提高服務(wù)意識(shí)、強(qiáng)化法律意識(shí)，工作中態(tài)度和藹、耐心細(xì)致。對(duì)特殊人群(獨(dú)自居住的老年人或殘疾人等)，應(yīng)核實(shí)登記，由社區(qū)組織給予幫助(加大入戶(hù)頻次，主動(dòng)幫助其進(jìn)行環(huán)境治理)。

3.傳染源的管理

醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)住院患者的管理，如隔離病房區(qū)設(shè)保安室，由家屬或者專(zhuān)職人員送餐，完善病房設(shè)施等，可有效防止登革熱患者外出。特殊情況在合理指導(dǎo)及監(jiān)督下，可實(shí)施家庭隔離治療。處于傳染期的病人未經(jīng)批準(zhǔn)不可隨意出院，治療好轉(zhuǎn)后方可出院。

4.傳播媒介的控制

(1)清除幼蟲(chóng)孳生地：針對(duì)存在入戶(hù)困難分析，應(yīng)當(dāng)采取定人、定時(shí)、定崗的綜合防制措施，全面清除幼蟲(chóng)孳生地。

(2)有效開(kāi)展成蚊消殺工作：病源輸入后的40天采取不同滅蚊措施，統(tǒng)計(jì)第100天累計(jì)發(fā)病數(shù)比較發(fā)現(xiàn)：采取超低容量噴灑，發(fā)病率降低17.8%，提示單靠超低容量噴灑對(duì)控制媒介密度效果不是很明顯。采取清除孳生地和用蚊帳防護(hù)，發(fā)病率降低64.8%。采取室內(nèi)滯留噴灑，發(fā)病率降低85.9%[16]。因此一定要克服入戶(hù)困難完成室內(nèi)滯留噴灑。為有效控制成蚊密度，條件允許應(yīng)多種措施結(jié)合并用，在不具備條件的片區(qū)也一定要做到清除蚊蟲(chóng)孳生地和使用蚊帳防護(hù)，該方法相較于超低容量噴灑效果更好且簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)。

5.易感人群保護(hù)

集中人群進(jìn)行健康教育和一對(duì)一入戶(hù)健康教育綜合性的形式是經(jīng)實(shí)踐行之有效的方法[17]。 學(xué)生是健康教育的接受者、未來(lái)社會(huì)的參與者，同時(shí)也是家庭、社會(huì)的衛(wèi)生信息傳遞者，在可持續(xù)防控工作中發(fā)揮著不可忽視甚至是潛在的巨大作用[18]。學(xué)校應(yīng)加強(qiáng)學(xué)生健康教育知識(shí)培訓(xùn)，采取通過(guò)學(xué)生影響家長(zhǎng),家長(zhǎng)帶動(dòng)家庭，家庭帶動(dòng)社會(huì)的傳播鏈,促成全民共同參與的防控局面。此外加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)疾病抵抗能力，也能夠減少疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，利用SWOT分析結(jié)果表明，目前云南省登革熱形勢(shì)嚴(yán)峻，傳染源的管理、媒介的控制、居民的健康行為教化有待進(jìn)一步提高，因此還需完善登革熱監(jiān)測(cè)評(píng)估體系，強(qiáng)化居民健康教育，加強(qiáng)易感人群保護(hù)，不斷完善病例管理和媒介控制，為推進(jìn)登革熱防控工作提供相關(guān)保障。