范利斌，孟 浩，周 靜，李 軍

胰腺炎是臨床常見急腹癥，以腹痛、惡心、嘔吐、血尿淀粉酶升高為主要臨床特點(diǎn)，根據(jù)典型臨床表現(xiàn)、輔助檢查，診斷并不困難。但是，少數(shù)患者沒有明顯腹痛，體征亦不典型，而是以暈厥、小便失禁為首發(fā)癥狀，少有報(bào)道?，F(xiàn)將我科以暈厥、小便失禁及一過性低血壓、精神障礙為首發(fā)癥狀而收治確診的急性重癥胰腺炎1例報(bào)道如下。

1 病例報(bào)告

患者，女性，73歲。于乘坐公交車時(shí)突發(fā)意識喪失10余分鐘緊急送入院。查體：平車推入，意識喪失，呼之不應(yīng)，全身濕冷。體溫36.8 ℃，心率58次/min，呼吸19次/min，血壓 105/58 mmHg。雙側(cè)瞳孔直徑2.5 mm，正大等圓，對光反射靈敏。心音低鈍，律齊；腹平軟；雙側(cè)巴彬斯基征陽性，小便失禁。立即予心電、血壓、指脈搏氧監(jiān)護(hù)，氧氣吸入，氣道護(hù)理、建立靜脈通道等支持治療，同時(shí)完善相關(guān)檢查。隨機(jī)血糖10.4 mmol/L，心電圖為竇性心律、STv6略異常、正后壁顯qr型；心肌梗死三項(xiàng)、電解質(zhì)均未見異常。患者于10 min后意識恢復(fù)，有神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、表情言語異樣改變數(shù)分鐘；噴射樣嘔吐1次，為胃內(nèi)容物，量約500 ml。加強(qiáng)氣道護(hù)理及予抑酸對癥治療，進(jìn)一步追問病史，患者訴暈厥前僅有惡心不適，無其他不適，既往有“胃病”史。復(fù)查體：血壓 91/57 mmHg，心率60次/min，指脈搏氧91%；言清語利，劍突下輕壓痛，雙下肢巴彬斯基征轉(zhuǎn)陰，余未見明顯陽性體征。積極予液體復(fù)蘇治療，觀察。結(jié)合患者有暈厥、小便失禁、噴射樣嘔吐、一過性低血壓及短暫雙側(cè)下肢巴彬斯基征陽性，高度懷疑急性腦血管病變，遂行頭顱MRI+MRA檢查，檢查過程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)，測體溫36.8 ℃、血壓135/75 mmHg、心率70次/min，加強(qiáng)保暖、觀察，數(shù)分鐘后癥狀緩解。患者家屬趕到，再次追問病史，訴患者既往有“胃病及膽囊結(jié)石”病史，具體不詳。

頭顱MRI+MRA結(jié)果示：雙側(cè)額葉皮質(zhì)下陳舊性小梗死或缺血灶，DWI未見新發(fā)病灶；老年腦改變；腦動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)端血管分支減少。為進(jìn)一步明確病因及診治，急診以“(1)暈厥、小便失禁、一過性低血壓、嘔吐原因待查；(2)胃病；(3)膽囊結(jié)石；(4)陳舊性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作？(5)急性心肌梗死、一過性心律失常不除外”收住院。

予抑酸、改善心腦供血、對癥、支持等治療，嚴(yán)密觀察。入院4 h后出現(xiàn)腹痛并逐漸加重，查體：體溫36.4 ℃，脈搏70次/min，血壓150/73 mmHg，劍突下壓痛，墨菲氏征陽性。查血常規(guī)：白細(xì)胞8.83×109/L，中性83.8%；血淀粉酶2091.75 kU/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶408 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶534 U/L，r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶419 U/L,總膽紅素51.5 μmol/L，直接膽紅素16.1 μmol/L，尿素2.87 mmol/L，乳酸2.60 mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)堿剩余-4.1 mmol/L。電解質(zhì)：血清鈣1.11 mmol/L，鈉128 mmol/L，氯98.1 mmol/L；血糖19.05 mmol/L。腹部CT示：肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張，膽總管擴(kuò)張(膽總管管徑約1.2 cm)；膽囊結(jié)石；胰周脂肪間隙稍模糊，左腎前筋膜增厚，考慮胰腺炎可能性大。

患者具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，綜合患者年齡、血糖、血清AST、血清鈣、堿剩余，以及心率、血壓、神志等情況，根據(jù)2016年版急性胰腺炎診療指南中Ranson評分≥3或APACHE-Ⅱ評分≥8的標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷：(1)急性胰腺炎(膽源性、重型、暈厥)；(2)化膿性膽管炎；(3)膽總管結(jié)石伴擴(kuò)張；(4)膽囊結(jié)石。給予常規(guī)禁食、胃腸減壓、維持水電解質(zhì)平衡、抑酸、抑制胰腺分泌和活性、抗感染、改善微循環(huán)及營養(yǎng)支持等治療，并轉(zhuǎn)入?？菩袃?nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開引流術(shù)(endo-scopicsphincterotomy, EST)、膽管結(jié)石取石術(shù)、膽管支架置入術(shù)。經(jīng)積極治療，腹痛、嘔吐癥狀消失，肝功能、血淀粉酶、電解質(zhì)等生化指標(biāo)明顯下降，逐漸恢復(fù)正常，臨床痊愈出院。

2 討 論

急性胰腺炎多突然發(fā)病，起病急發(fā)展快，典型表現(xiàn)為臍上或左上腹持續(xù)性劇烈疼痛，并向腰背部放射，上腹痛可以是部分急性胰腺炎患者的唯一首發(fā)癥狀，強(qiáng)度與病變程度基本相一致；多伴有發(fā)熱、黃疸等，重癥者可有消化道出血、呼吸困難、意識障礙等癥狀[1]。該患者被送入急診時(shí)主要表現(xiàn)為暈厥、小便失禁、一過性低血壓、噴射性嘔吐及短暫精神改變癥狀，其首發(fā)癥狀與教科書所描述急性胰腺炎的典型臨床癥狀相差較遠(yuǎn)，臨床少見，早期正確診斷、施治尤為重要。幾點(diǎn)體會如下：

(1)臨床醫(yī)師要熟悉重癥急性胰腺炎的臨床特點(diǎn)，尤其是老年重癥急性胰腺炎特點(diǎn)。要明確老年患者由于其生理功能降低，對疼痛刺激反應(yīng)較遲鈍，可導(dǎo)致老年重癥胰腺炎腹痛癥狀不明顯，甚至無腹痛；結(jié)石梗阻原因引起者，梗阻位置發(fā)生越高，尤其是發(fā)生在肝內(nèi)膽管者則疼痛越不明顯[2]；加之老年患者機(jī)體對疾病耐受性差，就診過程中對醫(yī)師的查體及病史詢問往往不積極配合，短時(shí)間內(nèi)常常不能提供重要的有效信息，極易造成漏診誤診。因此，接診醫(yī)師對此類患者要始終提高警惕，注意反復(fù)查體及詢問病史。

(2)重視非典型癥狀，縝密思維，加強(qiáng)觀察。該病例以“暈厥、小便失禁、低血壓、精神改變”為首發(fā)癥狀，且急診首次查體有雙下肢巴彬斯基征陽性體征，意識恢復(fù)后再次查體巴彬斯基陽性體征消失，臨床接診醫(yī)師首先會考慮急性心腦血管病，尤其是一過性心腦血管疾患可能，提醒臨床醫(yī)師一旦初始考慮診斷與相關(guān)檢查結(jié)果出現(xiàn)不一致，務(wù)必要及時(shí)調(diào)整診斷思路，認(rèn)真分析檢查結(jié)果，縝密思維，從不典型的主訴、臨床表現(xiàn)、體征中結(jié)合病史反復(fù)尋找有價(jià)值的線索，擴(kuò)展診斷思路，注意與患者及家人反復(fù)核對病史，杜絕誤診、漏診。

(3)本例老年重癥胰腺炎患者引起暈厥的可能原因。該病例以暈厥、小便失禁、精神改變及一過性低血壓為首發(fā)癥狀，臨床鮮有報(bào)道，尤其伴小便失禁更是未見報(bào)道。一般認(rèn)為暈厥常見原因有心律失常、腦血管疾病、體位性低血壓、神經(jīng)系統(tǒng)介導(dǎo)的反射性暈厥、器質(zhì)性心肺疾病等[3]。該病例表現(xiàn)符合一過性腦缺血缺氧表現(xiàn)，應(yīng)首先考慮胰性腦病，也不除外發(fā)生炎性反應(yīng)的胰腺因某種原因刺激迷走神經(jīng)從引起迷走神經(jīng)興奮性增高反射性引起一過性緩慢心律失常的可能，如膽心綜合征、胰心綜合征，引起暈厥的確切原因有待進(jìn)一步研究。

(4)熟知急性胰腺炎經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(encoscopic retrograde cholangio-pancreatography, ERCP)的時(shí)機(jī)與指征。急性胰腺炎的非手術(shù)治療一般包括禁食、維持水電解質(zhì)平衡、鎮(zhèn)痛、抑制胃酸、抑制胰酶分泌及活性、抗感染、營養(yǎng)支持、對癥等治療，有休克表現(xiàn)者要及早行液體復(fù)蘇及抗休克治療；但急性膽源性胰腺炎治療務(wù)必要區(qū)別是否存在膽道梗阻，伴有膽道梗阻或膽道炎者，要及時(shí)解除梗阻，臨床研究表明，急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis, ABP)的嚴(yán)重程度與梗阻因素持續(xù)時(shí)間、胰管高壓成正相關(guān)，發(fā)病24 h內(nèi)，幾乎所有的病變是可逆的，達(dá)24 h者常見胰腺水腫，24～48 h可見部分出血、脂肪壞死，超過48h者為廣泛出血壞死[4]。治療方法有內(nèi)鏡和手術(shù)治療，目前學(xué)術(shù)界比較一致的看法是對預(yù)測為ABP患者應(yīng)在48 h內(nèi)行急診 ERCP解除膽源性梗阻因素。一般首選行ERCP和EST取石、引流。該例患者雖然腹部CT未見明確膽道結(jié)石，但有明確膽道炎性反應(yīng)及梗阻征象，及時(shí)行EST、膽管結(jié)石取石術(shù)、膽管支架置入術(shù)，術(shù)中順利取出黃褐色結(jié)石碎渣及時(shí)解除梗阻，手術(shù)適應(yīng)證掌握恰當(dāng)，手術(shù)果斷及時(shí)，阻止了重要臟器嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)，確保了患者預(yù)后良好。