王柏霖，申磊磊，林吉興 綜述 梁朝陽 審校

肺癌是目前發(fā)病率與死亡率最高的惡性腫瘤。2018年美國預(yù)計有23萬新發(fā)肺癌患者，8.4萬人死于肺癌[1]，我國肺癌發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，年平均增長達(dá)1.63%[2]，增長速度居各類惡性腫瘤之首。隨著CT技術(shù)發(fā)展和健康查體的普及，肺小結(jié)節(jié)在CT上被發(fā)現(xiàn)日益增多，其中有部分小結(jié)節(jié)不能排除惡性腫瘤可能，需行穿刺確診或治療[3]。手術(shù)切除是首選方法，術(shù)中肉眼觀察和用手指或手術(shù)器械直接觸診是最簡便并且無創(chuàng)的定位方法。然而，肺部微小結(jié)節(jié)，特別是遠(yuǎn)離臟層胸膜結(jié)節(jié)，胸膜無明顯改變，術(shù)中難以定位。即使是直接觸診，往往因結(jié)節(jié)密度低，質(zhì)地軟，導(dǎo)致無法明確觸及，從而定位失敗，精準(zhǔn)切除病灶困難。研究肺部小結(jié)節(jié)術(shù)前定位方法將有助于術(shù)中精準(zhǔn)定位與切除病灶，縮短手術(shù)時間，利于患者后期康復(fù)。目前，肺部小結(jié)節(jié)術(shù)前輔助定位的核心是通過置入標(biāo)志物，以協(xié)助術(shù)者在術(shù)中進(jìn)行病變部位判斷，臨床常用的定位方法主要有帶鉤金屬絲(Hook-wire)定位法、微彈簧圈(Microcoil)定位法、亞甲藍(lán)穿刺注射定位法，以及生物膠定位法等。隨著技術(shù)的進(jìn)步，臨床上也產(chǎn)生了一系列新型定位方法，包括單純針刺定位、碘油和印度墨水、吲哚菁綠及聚乳酸定位等[4，5]。電磁導(dǎo)航診斷性定位也已被廣泛運用于臨床。筆者就肺部小結(jié)節(jié)術(shù)前定位方法研究進(jìn)展及各方法利弊進(jìn)行綜述。

1 帶鉤金屬絲(Hook-wire)定位

Hook-wire穿刺是目前最為常用的肺部小結(jié)節(jié)術(shù)前定位手段，其最早應(yīng)用于乳腺腫瘤的術(shù)前定位。目前，Hook-wire穿刺定位國內(nèi)外文獻(xiàn)報道均較多，總體而言該方法成功率高，安全有效。2015年，宮立群等[6]運用該項技術(shù)對34例肺部小結(jié)節(jié)患者進(jìn)行了術(shù)前定位，成功率100%，中位定位時間23 min。2例在操作過程中穿刺針脫落，3例定位后CT掃描時發(fā)現(xiàn)氣胸。2017年，李冬等[7]運用該項技術(shù)對98例肺部小結(jié)節(jié)患者進(jìn)行了術(shù)前定位，定位成功率98.2%，定位時間19～30 min，穿刺后并發(fā)癥包括氣胸、出血和鉤線脫落，發(fā)生率分別為22.4%、11.2%、3.1%。2016年，Hanauer等[8]運用該項技術(shù)對181例肺部小結(jié)節(jié)患者進(jìn)行了術(shù)前定位，成功率為96.3%，氣胸發(fā)生率為2.1%，出血發(fā)生率為5.9%。術(shù)前在CT引導(dǎo)下將Hook-wire針穿刺入小結(jié)節(jié)內(nèi)或旁，Hook-wire可將結(jié)節(jié)提到較為表淺的位置，方便病灶切除，縮小肺楔形切除范圍，文獻(xiàn)[6, 9]報道穿刺成功率為58%～100%。然而，Hook-wire倒刺針比較銳利，牽拉過程中可發(fā)生脫鉤，脫鉤后容易造成血氣胸甚至空氣栓塞等并發(fā)癥，發(fā)生率為2.1%～22.4%[7, 8]。此外，Hook-wire易受呼吸、體位因素影響而發(fā)生移位，導(dǎo)致定位失敗，發(fā)生率為4%～20%。因此，穿刺后應(yīng)盡快手術(shù)，沒有條件立即手術(shù)的患者應(yīng)避免咳嗽，減少活動以免脫鉤?？傊?，Hook-wire是一種比較傳統(tǒng)的肺小結(jié)節(jié)定位方法，成功率在各單位報道不一，并發(fā)癥發(fā)生率并不低，因而探索新型術(shù)前定位方法顯得迫切而必要[10]。

2 微彈簧圈Microcoil定位

CT引導(dǎo)下經(jīng)穿刺針向肺部小結(jié)節(jié)病變部位放置金屬彈簧圈，彈簧圈是可安全地用于人體內(nèi)的材料，由中心的不銹鋼絲附以周圍的人造纖維毛構(gòu)成，呈螺旋狀置入肺內(nèi)，其最先應(yīng)用于血管栓塞。CT引導(dǎo)下定位準(zhǔn)確病變部位，彈簧圈具有固定可靠、不易脫落的特點；術(shù)中根據(jù)不透X線的彈簧圈實時地定位病灶所在，減少術(shù)中探查損傷及時耗；根據(jù)術(shù)中病理決定手術(shù)方式，避免過大范圍切除，機體創(chuàng)傷小，患者易于接受。最近，研究者提出Chiba針置入深度及術(shù)后氣胸是影響微彈簧圈成功定位的獨立危險因素[11]。術(shù)后發(fā)生氣胸，Chiba針置入深度越大，定位成功率越低。文獻(xiàn)[12]運用該項技術(shù)術(shù)前定位53例肺部小結(jié)節(jié)患者，定位成功率100%，氣胸4例，局部肺組織出血2例，氣胸合并出血1例。許志揚等[13]運用該項技術(shù)術(shù)前定位21例肺部小結(jié)節(jié)患者，定位成功率85.7%，無癥狀氣胸3例。Hwang等[14]回顧性分析比較了Hook-wire與微彈簧圈在肺部小結(jié)節(jié)術(shù)前定位中的優(yōu)劣。該研究共納入106例患者，110處肺部小結(jié)節(jié)。研究表明，微彈簧圈組患者疼痛評分明顯低于Hook-wire組；微彈簧圈組腔鏡手術(shù)成功率明顯高于Hook-wire組，手術(shù)時間明顯低于Hook-wire組；并且，微彈簧圈組手術(shù)切除的標(biāo)本明顯小于Hook-wire組，兩組均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。文獻(xiàn)[15]探討了彈簧圈與Hook-wire在術(shù)前肺小結(jié)節(jié)定位中的應(yīng)用，得到了類似的結(jié)果。研究共納入112例患者，表明彈簧圈組定位成功率明顯高于Hook-wire組，而兩組定位時間相近。值得注意的是，由于彈簧圈體積小，觸摸感覺具有一定困難，術(shù)中也需要通過C形臂定位才能確定彈簧圈定位部位，這在一定程度上會增加手術(shù)輻射量及難度。即使有這些缺陷，Donahoe等[16]通過回顧性分析微彈簧圈術(shù)前定位63例肺部小結(jié)節(jié)患者，仍然提出微彈簧圈前景廣闊。

3 亞甲藍(lán)穿刺注射定位

CT引導(dǎo)下穿刺聯(lián)合亞甲藍(lán)定位肺部小結(jié)節(jié)，亞甲藍(lán)在肺內(nèi)彌散快，胸腔鏡可視情況下根據(jù)亞甲藍(lán)部位進(jìn)行手術(shù)。目前，亞甲藍(lán)穿刺注射定位的臨床運用沒有Hook-wire和微彈簧圈廣泛。運用亞甲藍(lán)穿刺定位58例肺部小結(jié)節(jié)患者，成功率為100%，并發(fā)癥發(fā)生率為27.6%，其中并發(fā)癥以氣胸為主[17，18]。目前，亞甲藍(lán)聯(lián)合Hook-wire定位肺部小結(jié)節(jié)取得了令人滿意的結(jié)果，成功率明顯高于Hook-wire或亞甲藍(lán)單獨定位(100%vs81.8%or85.7%)[19]。Thistlethwaite等[20]運用該聯(lián)合方法定位253例患者，成功率為96.8%，無癥狀性氣胸11例，并且發(fā)現(xiàn)大泡性氣腫發(fā)生氣胸并發(fā)癥的高達(dá)25.7%。注射亞甲藍(lán)時應(yīng)注意稀釋以減少患者疼痛，注射量不宜過大，小于1 ml為宜，以免染色范圍過大。穿刺時應(yīng)讓患者配合好呼吸，避免劇烈呼吸導(dǎo)致結(jié)節(jié)隨呼吸移動過大所致定位失敗。需要注意的是，亞甲藍(lán)可能引起胸膜廣泛染色，導(dǎo)致小結(jié)節(jié)定位困難甚至失敗。此外，如果患者肺部胸膜色素沉著，顏色與亞甲藍(lán)相混，也可導(dǎo)致定位困難，病灶部位難以準(zhǔn)確識別。

4 生物膠定位

CT引導(dǎo)下穿刺聯(lián)合生物膠定位肺部小結(jié)節(jié)，胸腔鏡可視下根據(jù)生物膠部位進(jìn)行手術(shù)，即運用醫(yī)用生物膠替代亞甲藍(lán)在CT引導(dǎo)下注射。具體有如下優(yōu)勢：(1)醫(yī)用生物膠不會隨著時間推移而擴散和移位；(2)術(shù)中可以通過顏色改變和觸覺感知肺部病灶存在的位置；(3)膠水的黏合作用可以封閉穿刺點從而減少氣胸的發(fā)生[21]；(4)即使患者因為各種原因注射后不能立刻手術(shù)，也不會對患者的定位術(shù)后生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯影響。缺陷：(1)醫(yī)用生物膠注射適用于實體性小結(jié)節(jié)，但對于混合型和非實體性小結(jié)節(jié)，因醫(yī)用生物膠彌散造成結(jié)節(jié)與膠水互相混合，影響病理閱片和診斷；(2)少數(shù)患者因為膠水滲入到支氣管，會產(chǎn)生刺激性咳嗽甚至咳出凝固的膠水顆粒，因此必須注意膠水量和注射速度。文獻(xiàn)[22]研究了肺部小結(jié)節(jié)胸腔鏡術(shù)前CT引導(dǎo)下注射硬化劑定位的臨床應(yīng)用價值，共納入27例，定位成功率100%，術(shù)后無并發(fā)癥。范慶浩等[23]比較了硬化劑定位與單純Hook-wire定位方法優(yōu)劣：研究共納入68例，隨機分為硬化劑組(試驗組)和單純Hook-wire(對照組)，每組34例。試驗組定位成功率明顯高于對照組(97.14%vs80%)，并且定位時間明顯短于對照組(19.97 minvs24.37 min)。研究者認(rèn)為，肺部小結(jié)節(jié)胸腔鏡術(shù)前予以CT引導(dǎo)硬化劑定位能夠顯著提高胸腔鏡肺葉切除術(shù)下切除孤立性肺結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確率。

5 電磁導(dǎo)航技術(shù)

目前，電磁導(dǎo)航技術(shù)已經(jīng)運用于術(shù)前肺小結(jié)節(jié)的診斷性定位。文獻(xiàn)[24]運用IG4電磁導(dǎo)航系統(tǒng)輔助CT引導(dǎo)下肺結(jié)節(jié)穿刺活檢術(shù)，20例行IG4電磁導(dǎo)航系統(tǒng)輔助CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢，20例行常規(guī)CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢，記錄2組定位時間、調(diào)針次數(shù)、掃描次數(shù)、輻射劑量、瞄準(zhǔn)精度，以及并發(fā)癥情況。研究發(fā)現(xiàn)，電磁導(dǎo)航系統(tǒng)輔助下CT引導(dǎo)肺穿刺活檢術(shù)可縮短定位時間，減少調(diào)針次數(shù)、掃描次數(shù)，同時可減少患者接受的輻射劑量，是一種值得推廣的影像引導(dǎo)新方法。電磁導(dǎo)航支氣管鏡引導(dǎo)技術(shù)、電磁導(dǎo)航經(jīng)皮穿刺技術(shù)也可明顯提高周圍型肺癌診斷的敏感性[25]。

6 其他定位方法

隨著技術(shù)的發(fā)展，目前已經(jīng)發(fā)展了一系列肺小結(jié)節(jié)術(shù)前定位方法。有運用CT引導(dǎo)下單純針刺定位的報道，該方法需重復(fù)穿刺結(jié)節(jié)數(shù)次，穿刺后再次CT掃描，可以看到穿刺針道的少量出血，定位完成。筆者認(rèn)為，雖然這種穿刺方法簡便，但是反復(fù)穿刺無疑增加軟組織損傷、大出血概率。另外，運用碘油和印度墨水、吲哚菁綠、聚乳酸代替亞甲藍(lán)或生物膠進(jìn)行術(shù)前定位。放射活性標(biāo)志物(99 m锝)聯(lián)合亞甲基藍(lán)定位，2018年Nardini等[26]首次運用該方法定位23例患者，成功率100%，1例發(fā)生氣胸需要術(shù)前引流。

綜上所述，目前肺部小結(jié)節(jié)術(shù)前定位方法眾說紛紜，臨床常用手段包括帶鉤金屬絲定位法、微彈簧圈定位法、亞甲藍(lán)穿刺注射定位法及生物膠定位法等。上述定位方法臨床較為常用，為術(shù)中準(zhǔn)確定位、切除肺部小結(jié)節(jié)做出重要貢獻(xiàn)。隨著研究深入，產(chǎn)生了部分新型術(shù)前方法，例如，單純針刺定位、碘油和印度墨水定位。這些定位方法臨床運用價值有待繼續(xù)接受實踐檢驗。任何一種定位的方法都有其優(yōu)點和缺點，針對獨特人群給予個體化定位方法選擇是未來肺部小結(jié)節(jié)術(shù)前定位的發(fā)展方向。目前，對于諸多定位方法的報道都局限于單中心小樣本研究，尚沒有大樣本隨機對照研究，未來的研究也應(yīng)致力于大樣本多中心隨機對照研究。