蘇芳菲 王晶晶 陰赪宏 岳文濤 吳青青*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院超聲科，北京 100026；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院內(nèi)科，北京 100026；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室，北京 100026)

先天性心臟病(congenital heart defects, CHD，以下簡(jiǎn)稱(chēng)先心病)是最常見(jiàn)的嚴(yán)重先天性結(jié)構(gòu)異常，活產(chǎn)兒的發(fā)病率約為8‰～10‰，胎兒期死亡數(shù)約占所有先天性畸形總死亡數(shù)的50%以上，是威脅胎兒生命和影響孕婦身心健康的嚴(yán)重疾病[1-3]。產(chǎn)前診斷胎兒先天性心臟病主要依靠胎兒超聲心動(dòng)圖檢查，不僅對(duì)超聲診斷儀、檢查者經(jīng)驗(yàn)要求較高，同時(shí)也受胎齡、胎位、羊水量、孕婦腹部瘢痕及腹壁厚度等因素影響[4-5]，很少有醫(yī)院可以進(jìn)行此項(xiàng)檢查。胎兒心軸的測(cè)量較為簡(jiǎn)單，受各類(lèi)因素影響較小，可以較快捷地對(duì)胎兒心臟是否存在異常進(jìn)行初步判斷。本研究對(duì)在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院建檔的先心病胎兒心軸進(jìn)行測(cè)量及分析，評(píng)估心軸在先心病診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年12月至2019年5月知情同意加入“建立出生人口隊(duì)列，開(kāi)展重大出生風(fēng)險(xiǎn)研究”項(xiàng)目、在本院建檔并進(jìn)行規(guī)范化產(chǎn)前超聲篩查的胎兒為研究對(duì)象。將妊娠中期(孕14～27周[6])診斷出心臟結(jié)構(gòu)異常的胎兒52例作為病例組，其中5例唐氏篩查高風(fēng)險(xiǎn)，但進(jìn)一步行胎兒無(wú)創(chuàng)DNA檢查或羊水穿刺檢查均正常。選取在各孕期超聲篩查均未發(fā)現(xiàn)明顯異常的104例胎兒作為對(duì)照組。病例組胎齡15～26周，平均(21.92±2.28)周，孕婦年齡23～43歲，平均年齡(32.69±4.14)歲。對(duì)照組胎齡16～24周，平均(22.15±1.28)周，孕婦年齡20～39歲，平均年齡(31.37±4.41)歲。兩組胎齡、孕婦年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常均為孕中期超聲篩查檢出，研究對(duì)象均除外非單胎妊娠及無(wú)法獲得完整隨訪資料的孕婦。胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常的胎兒，終止妊娠者進(jìn)行胎兒尸體解剖檢查以確診；繼續(xù)妊娠者，分娩后進(jìn)行新生兒超聲心動(dòng)圖檢查以進(jìn)一步明確診斷。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過(guò)(審查批號(hào)：2018-KY-003-01)。

1.2 儀器與方法

超聲檢查：使用GE Voluson E10和GE Voluson E8購(gòu)自美國(guó)GE Health-care公司；Philips EPIQ 7購(gòu)自美國(guó)Philips Healthcare公司；Samsung WS80A和Samsung WS80XIN購(gòu)自韓國(guó)Samsung Medison公司，邁瑞Resoma 8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3～5 MHz購(gòu)自中國(guó)邁瑞醫(yī)療公司。

檢查方法：胎兒心軸在胎兒四腔心切面測(cè)量，從胎兒脊柱至胸骨畫(huà)一條直線，從房室間隔再畫(huà)一條線，兩條直線之間的夾角為心軸角度(圖1)。所有胎兒的心軸均測(cè)量3次，取平均值。

圖1 胎兒心軸角度測(cè)量Fig.1 Measurement of cardiac axisA: right deviation; B: normal axis;C: left deviation.

診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)國(guó)際婦產(chǎn)超聲學(xué)會(huì)(International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, ISUOG)2013年發(fā)布的胎兒心臟超聲篩查實(shí)踐指南[7]為標(biāo)準(zhǔn)，正常胎兒心軸為正中線左偏45°，范圍為45°±20°，以心軸大于65°為心軸增大、左偏，小于25°為心軸減小、右偏。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 心臟異常種類(lèi)

本研究中52例胎兒心臟異常病例共13個(gè)種類(lèi)(表1)，包括：法洛四聯(lián)癥 (tetralogy of Fallot, TOF)、室間隔缺損(ventricular septal defect, VSD)、單心房與單心室 (single atrium and single ventricle, SA and SV) 、右室雙出口 (double outlet right ventricle, DORV)、心內(nèi)膜墊缺損 (atrioventricular septal defect, AVSD)、左心發(fā)育不良綜合征(hypoplastic left heart syndrome, HLHS) 、肺動(dòng)脈閉鎖 (pulmonary atresia, PA)、右位主動(dòng)脈弓或雙主動(dòng)脈弓(right aortic arch or double aortic arch, RAOA or DAOA)、永存左上腔靜脈(left superior cava, ISVC)、大動(dòng)脈共干 (common arterial trunk, CAT)、肺靜脈異位引流(anomalous pulmonary venous connection, APVC)、三尖瓣下移畸形(ebstein anomaly, EA)、十字交叉心(criss-cross heart, CCH)。

表1 病例組疾病種類(lèi)及心軸異常例數(shù)Tab.1 Types of diseases in abnormal group and number of cases of abnormal axis

2.2 心軸比較

病例組心軸-68.2°～97.9°，平均50.03°±24.02°，對(duì)照組心軸24.0°～58.0°，平均42.64°±6.30°，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 2組心軸角度水平比較Tab.2 Comparison of cardiac axis

2.3 胎兒心軸角度異常與胎兒先天性心臟病的關(guān)系

對(duì)照組檢出心軸異常1例，占0.96%；病例組檢出心軸異常16例，占30.77%；組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，心軸角度異常的胎兒發(fā)生先天性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)增加了近45倍，表明胎兒心軸角度異常與胎兒先天性心臟病的關(guān)系十分密切，詳見(jiàn)表3。

表3 胎兒心軸角度與胎兒先天性心臟病的關(guān)系Tab.3 Relationship between fetal cardiac axis and fetal congenital heart defects

3 討論

先天性心臟病是威脅胎兒健康的最常見(jiàn)的嚴(yán)重先天性畸形，也是嬰幼兒死亡的首要先天性因素[8]，其發(fā)生與遺傳、環(huán)境等因素密切相關(guān)，但仍有部分病因未明。胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常合并心軸異常的胚胎學(xué)機(jī)制尚未明確，可能與胚胎早期心球與心室袢過(guò)度旋轉(zhuǎn)有關(guān)[9]。

隨著超聲影像技術(shù)的發(fā)展，胎兒先天性心臟病的產(chǎn)前檢出率逐漸提高，但仍受檢查者經(jīng)驗(yàn)、探頭頻率、胎齡、胎位、羊水量、孕婦腹部瘢痕及腹壁厚度等因素的影響[4-5，10]。胎兒心軸的測(cè)量較為簡(jiǎn)便，受各類(lèi)因素影響較小，僅需在胎兒四腔心切面測(cè)量即可，也有研究[11]表明不同操作者間對(duì)心軸測(cè)量的差異較小。

在DORV、CAT、TOF等疾病的診斷中，心軸角度與正常心軸間差異較大，因此對(duì)圓錐動(dòng)脈干異常疾病的診斷有較大的幫助[12]。本研究中，心軸角度異常在DORV與TOF中的發(fā)生率均較高，這與其他研究結(jié)果[13]相似。在TOF、DORV、HLHS、PA及EA中，出現(xiàn)心軸角度增大，這可能與心室充盈和收縮引起的心肌移位和變形有關(guān)。而在SA與SV及DORV中，出現(xiàn)心軸角度減小。本研究和其他相關(guān)研究[11-12]中，心軸角度增大的發(fā)生率較心軸角度減小的發(fā)生率更高。這也有助于在發(fā)現(xiàn)心軸改變的時(shí)候，初步判斷疾病的類(lèi)型。

單純應(yīng)用四腔心切面進(jìn)行胎兒先心病診斷的靈敏度較低，當(dāng)結(jié)合心軸角度異常時(shí)，可明顯提高檢出率[14]。而在一些其他系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常而不合并先天性心臟病的胎兒中，也會(huì)出現(xiàn)心軸角度異常[15]。因此對(duì)于心軸角度的測(cè)量，也有助于對(duì)胎兒先天性心臟結(jié)構(gòu)異常進(jìn)行診斷。本研究中對(duì)照組心軸角度為(42.64°±6.30°)，與ISUOG指南[7]中規(guī)定正常胎兒心軸角度(45°±20°)相一致，當(dāng)發(fā)現(xiàn)胎兒心軸角度異常時(shí)，更應(yīng)注意有無(wú)胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常。對(duì)于檢查者經(jīng)驗(yàn)不足或未開(kāi)展系統(tǒng)胎兒超聲篩查的基層醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)胎兒心軸異常后，可及早囑孕婦轉(zhuǎn)診至產(chǎn)前篩查或產(chǎn)前診斷醫(yī)院，進(jìn)行進(jìn)一步胎兒超聲心動(dòng)圖檢查。

本研究仍具有一定局限性，有研究[10]表明收縮期心軸測(cè)量對(duì)于先心病診斷更為準(zhǔn)確，本研究未對(duì)胎兒心臟舒張期和收縮期進(jìn)行區(qū)分；本研究選取的均為本院建檔并規(guī)律產(chǎn)檢的孕婦，先心病胎兒數(shù)量較小，在后續(xù)研究中可加大樣本量進(jìn)行深入研究。

因此，妊娠中期在胎兒四腔心切面進(jìn)行心軸角度測(cè)量，可幫助對(duì)胎兒是否存在先天性心臟病有著初步的認(rèn)識(shí)，其測(cè)量方法簡(jiǎn)便，受影響因素較小，當(dāng)存在角度異常時(shí)，可讓檢查者更加關(guān)注胎兒心臟超聲篩查，對(duì)于先天性心臟病的診斷有著一定的價(jià)值，本研究方法簡(jiǎn)單實(shí)用，值得推廣。