高濤 武瑞霞

[摘要]目的：探討超脈沖CO2點(diǎn)陣激光、高能紫外線聯(lián)合他克莫司治療不同類型白癜風(fēng)皮損的效果，并探討相關(guān)影響因素。方法：選取2016年1月-2018年1月筆者醫(yī)院收治的255例白癜風(fēng)患者為治療組研究對象，根據(jù)臨床類型不同將治療組分為節(jié)段型組、局限型組、散發(fā)型組、泛發(fā)型組和肢端型組，分別為40例、57例、85例、25例和48例，同時(shí)選取同期性別及年齡與之匹配的300例健康體檢人群作為對照組。入組前采用免疫透射比濁法檢測所有研究對象血清免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）和補(bǔ)體（C3、C4）水平;入組后白癜風(fēng)患者即開始接受超脈沖CO2點(diǎn)陣激光、高能紫外線聯(lián)合治療，前者是每2周治療1次，4次為1個(gè)療程，后者是每周2次，16次為1個(gè)療程;此外還需加用0.1%他克莫司軟膏封包，每次1h，每日2次，以上治療共3個(gè)療程并評估其療效。比較不同組別療效及不同療效患者入組前血清免疫球蛋白和補(bǔ)體水平;并用Logistic回歸分析探討影響白癜風(fēng)療效的關(guān)鍵因素。結(jié)果：與對照組比較，白癜風(fēng)患者血清IgG、IgA和IgM水平升高，C3和C4水平降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。四組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），由高到低分別為局限型組（89.47%）、散發(fā)型組（67.06%）、節(jié)段型組（52.50%）、肢端型組（31.25%）和泛發(fā)型組（16.00%）。治療后經(jīng)評估得知，255例患者中有效148例，無效107例，其中無效者血清IgG、IgA、IgM、C3、C4水平明顯低于有效者，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。療效不同，其病程、臨床分期及臨床分型差異明顯，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)Logistic回歸分析得知，臨床分期（進(jìn)展期）和臨床分型（泛發(fā)型）是影響白癜風(fēng)療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論：超脈沖CO2點(diǎn)陣激光、高能紫外線聯(lián)合他克莫司治療不同類型白癜風(fēng)差異明顯，以局限型白癜風(fēng)效果最佳，與血清免疫蛋白和補(bǔ)體密切相關(guān)，其中泛發(fā)型是影響白癜風(fēng)療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞]白癜風(fēng);超脈沖CO2點(diǎn)陣激光;高能紫外線;他克莫司;皮損;影響因素

[中圖分類號]R758.4+1 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A ? ? [文章編號]1008-6455（2019）12-0059-04

Effect of Ultrapulsed CO2 Lattice Laser and High Energy Ultraviolet Ray Combined with Tacrolimus on the Treatment of Different Types of Vitiligo Skin Lesions and Related Influencing Factors

GAO Tao， WU Rui-xia

（Department of Dermatology， Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University， Hohhot 010050，

Inner Mongolia， China）

Abstract： Objective To compare the effects of ultra-pulsed CO2 lattice laser combined with high-energy ultraviolet light and tacrolimus in different types of vitiligo， and to explore related influencing factors. Methods A total of 255 patients with vitiligo admitted to our hospital from January 2016 to January 2018 were enrolled in the study. They were divided into segmental， localized， sporadic， and generalized groups according to different clinical types，The end group was 40， 57， 85， 25 and 48， respectively，At the same time， 300 healthy people matched by sex and age in the same period were selected as the control group. The levels of serum immunoglobulin （IgG， IgA， IgM） and complement （C3， C4） were measured by immunoturbidimetric assay before enrollment. After the enrollment， ultra-pulsed CO2 laser-high-energy ultraviolet therapy was started. The former is treated once every 2 weeks， 4 times for 1 course， the latter is 2 times a week， 16 times for one course of treatment; in addition， 0.1% tacrolimus ointment package must be added， each time 1 h， each 2 times a day， the above treatments have a total of 3 courses， and the efficacy is evaluated. The efficacy of different groups was compared. The serum immunoglobulin and complement levels were compared before treatment. The clinical data of patients with different curative effects were compared. Logistic regression analysis was used to explore the key factors affecting the efficacy of vitiligo. Results ?Compared with the control group，the levels of serum IgG， IgA and IgM increased and C3 and C4 decreased in patients with vitiligo （P<0.05）.The total effective rate of the four groups was statistically significant （P<0.05）. The high to low were limited （89.47%）， sporadic （67.06%）， segmental （52.50%）， and limbs. End group （31.25%） and general hair group （16.00%）. After treatment， it was estimated that 148 patients were effective in 255 patients， and 107 patients were ineffective. Among them， serum IgG， IgA， IgM， C3， and C4 levels were significantly lower than those in the effective group， and the differences were statistically significant （ P<0.05）. The curative effect was different， and the disease course， clinical stage and clinical classification were significantly different， and statistically significant （P<0.05）. Logistic regression analysis showed that clinical stage （progressive stage） and clinical classification （pan-type） were independent risk factors for the efficacy of vitiligo （P<0.05）. Conclusion ?Ultra-pulsed CO2 dot-matrix laser combined with high-energy ultraviolet light has different treatments for different types of vitiligo. The effect of localized vitiligo is the best， which is closely related to serum immune protein and complement. The pan-hair style is an independent risk factor affecting the efficacy of vitiligo.

Key words： different types of vitiligo; ultra-pulsed CO2 dot matrix laser; high-energy ultraviolet light;tacrolimus;skin lesions; related influencing factors

白癜風(fēng)是一種常見的后天局限性或泛發(fā)性皮膚色素脫失性皮膚病，多與表皮黑素細(xì)胞損傷相關(guān)，可遍布全身，以指背、腕、前臂、顏面、頸項(xiàng)及生殖器周圍等常見[1]。目前，白癜風(fēng)在我國發(fā)生率約為0.56%，且以青年女性居多，因影響美觀給患者生活及工作造成極大傷害，故盡早發(fā)現(xiàn)、診斷及治療至關(guān)重要[2]。目前，關(guān)于白癜風(fēng)的治療方法包括激素治療、免疫抑制劑、維生素D3衍生物、移植治療、光療及光化學(xué)療法等，其中光療在改善白癜風(fēng)皮損上療效尚可，以窄波紫外線（NB-UVB）和高能紫外線較為多見，但其臨床類型不同，差異明顯，探討其對不同臨床類型白癜風(fēng)的影響對白癜風(fēng)治療方式的選擇十分重要[3-4]。超脈沖CO2點(diǎn)陣激光采用微橋點(diǎn)陣技術(shù)，利用CO2激光對皮膚進(jìn)行微創(chuàng)治療，具有傷害小、精確性高、治療時(shí)間短和效果顯著等優(yōu)點(diǎn)，能迅速改善膚質(zhì)、緊致肌膚及改善毛孔粗大等，在各種皮膚病中均有應(yīng)用，但在白癜風(fēng)白斑治療上較為少見[5-6]。本研究選取2016年1月-2018年1月筆者醫(yī)院收治的255例白癜風(fēng)患者作研究對象，采用超脈沖CO2點(diǎn)陣激光、高能紫外線聯(lián)合他克莫司治療，分析不同類型白癜風(fēng)患者的療效差異，并探討相關(guān)影響因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：選取2016年1月-2018年1月筆者科室收治的255例白癜風(fēng)患者為研究對象，根據(jù)臨床類型不同將其分為節(jié)段型組（n=40）、局限型組（n=57）、散發(fā)型組（n=85）、泛發(fā)型組（n=25）和肢端型組（n=48）。①節(jié)段型組：40例，男15例，女25例，平均（38.45±8.84）歲，平均病程（46.27±10.57）月。臨床分期：進(jìn)展期23例，穩(wěn)定期17例;Fitzpatrick皮膚分型為Ⅲ～Ⅳ型，其中Ⅲ型18例，Ⅳ型22例;②局限型組：57例，男21例，女36例，平均（39.32±9.06）歲，平均病程（47.31±11.14）月;臨床分期：進(jìn)展期31例，穩(wěn)定期26例;Fitzpatrick皮膚分型為Ⅲ～Ⅳ型，其中Ⅲ型27例，Ⅳ型30例;③散發(fā)型組：男32例，女53例;平均（38.92±8.67）歲;平均病程（46.72±10.37）月;臨床分期：進(jìn)展期46例，穩(wěn)定期39例;Fitzpatrick皮膚分型為Ⅲ～Ⅳ型，其中Ⅲ型44例，IV型41例;④泛發(fā)型組：男9例，女16例，平均（38.76±9.11）歲，平均病程（48.34±10.38）月;臨床分期：進(jìn)展期14例，穩(wěn)定期11例，F(xiàn)itzpatrick皮膚分型為Ⅲ～Ⅳ型，其中Ⅲ型12例，Ⅳ型13例;⑤肢端型組：男18例，女30例，平均（38.01±8.77）歲，平均病程（46.05±10.21）月，臨床分期：進(jìn)展期27例，穩(wěn)定期21例，F(xiàn)itzpatrick皮膚分型為Ⅲ～Ⅳ型，其中Ⅲ型22例，Ⅳ型26例。四組在性別、年齡、病程、臨床分期及Fitzpatrick皮膚分型等臨床資料上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。同時(shí)選取同期性別及年齡與之匹配的300例健康體檢人群為對照組。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)專委會(huì)色素病學(xué)組（2010年）規(guī)定中“白癜風(fēng)”診斷標(biāo)準(zhǔn)者[7];②臨床資料完整;③依從性良好者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期女性;②合并皮膚惡性腫瘤者;③未進(jìn)行任何治療者;④伴有精神病史或家族史者。

1.3 方法

1.3.1 血清免疫球蛋白和補(bǔ)體檢測：本研究采用免疫投射比濁法檢測血清免疫球蛋白和補(bǔ)體水平，基本步驟如下：抽取入組前所有患者5ml空腹靜脈血于黃色血清管中，輕輕混勻，靜置20min后以3 000r/min離心10min，取上清液上機(jī)進(jìn)行檢測，儀器為美國雅培C16 000全自動(dòng)生化分析檢測儀，所有試劑均為原廠配套，由檢驗(yàn)科專業(yè)人員進(jìn)行操作。

1.3.2 治療方法：所有患者入組后即刻給予超脈沖CO2點(diǎn)陣激光、高能紫外線聯(lián)合治療。超脈沖CO2點(diǎn)陣激光：采用美國Lumenis公司生產(chǎn)的超脈沖CO2點(diǎn)陣激光儀，在SuperPulse模式下AcuScanl20微機(jī)程控掃描器進(jìn)行治療，每掃描1次，能量17.5～25mJ，密度為10%，頻率為300Hz，每次掃描間隔0.5s，期間需保證治療頭輕接觸皮膚，以出現(xiàn)紅腫、少許滲出為治療終點(diǎn)，每2周治療1次，4次為1個(gè)療程;高能紫外線治療：采用美國Theralight公司生產(chǎn)的DuaLight TMUV 120-2型高能紫外線照射儀進(jìn)行照射，在患者腹部做最小紅斑量（MED）測量，以測得MED值作為起始劑量，每次照射劑量基本不變或微增10%，每周2次，16次為1個(gè)療程。此外還須加用0.1%他克莫司軟膏封包，每次1h，每日2次。以上治療共3個(gè)療程。

1.4 療效評估[8]：本研究將療效分為四個(gè)等級。痊愈：白斑全部消退，且恢復(fù)至正常膚色;顯效：白斑部分消退，正常膚色恢復(fù)面積大于或等于50%;好轉(zhuǎn)：白斑縮小或部分消失，但其面積不超過50%;無效：無色素白斑再生或范圍擴(kuò)大。有效率以痊愈加顯效計(jì)，總有效率=（痊愈+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：本研究所有數(shù)據(jù)均用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，其中計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組以上組間比較用單因素方差分析，兩組間比較用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比描述，用χ2檢驗(yàn)比較;用Logistic回歸分析探討影響白癜風(fēng)療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 白癜風(fēng)患者與對照組血清免疫球蛋白和補(bǔ)體水平比較：與對照組比較，治療組患者血清IgG、IgA和IgM水平升高，C3和C4水平降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

2.2 治療組各型白癜風(fēng)患者療效比較：四組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），由高到低分別為局限型組（89.47%）、散發(fā)型組（67.06%）、節(jié)段型組（52.50%）、肢端型組（31.25%）和泛發(fā)型組（16.00%）

2.3 不同療效患者入組前血清免疫球蛋白和補(bǔ)體水平比較：治療后經(jīng)評估得知，255例患者中有效者148例，無效者為107例，其中無效者入組前血清IgG、IgA、IgM、C3、C4水平明顯低于有效者，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

2.4 不同療效患者臨床資料比較：療效不同，其病程、臨床分期及臨床分型差異明顯，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

2.5 白癜風(fēng)療效影響因素的Logistic回歸分析：經(jīng)Logistic回歸分析得知，臨床分期（進(jìn)展期）和臨床分型（泛發(fā)型）是影響白癜風(fēng)療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。

3 ?討論

目前，關(guān)于白癜風(fēng)的發(fā)病機(jī)理尚不清楚，認(rèn)為與遺傳、免疫、精神因素、微量元素缺乏、外傷、日光曝曬及一些光感性藥物有關(guān)，其中以遺傳假說和免疫假說最為常見[9-10]。而在治療方面，近年來以超脈沖CO2點(diǎn)陣激光和高能紫外線較為多見，超脈沖CO2點(diǎn)陣激光主要針對表皮及真皮淺層，對其進(jìn)行汽化和剝脫，不僅可刺激黑素增殖與遷移，還可促進(jìn)外用藥物穿透到角質(zhì)層深層，增強(qiáng)其療效，最后還可增強(qiáng)紫外線滲透力，使真皮層充分暴露，刺激皮損真皮內(nèi)黑素干細(xì)胞[11-12]。而高能紫外線波長是304nm，適合機(jī)體局灶性病變，若同時(shí)配合適當(dāng)濃度他克莫司可升高角質(zhì)細(xì)胞調(diào)節(jié)因子，改變微環(huán)境，最終影響黑素細(xì)胞功能與增殖[13]。在本研究中聯(lián)用超脈沖CO2點(diǎn)陣激光和高能紫外線，同時(shí)外用他克莫司對不同類型白癜風(fēng)患者治療，效果尚可，且差異明顯，以局限型白癜風(fēng)效果最好，高達(dá)89.47%，與前述觀點(diǎn)基本一致。

有研究發(fā)現(xiàn)，大部分進(jìn)展期白癜風(fēng)患者血清免疫球蛋白抗體明顯高于穩(wěn)定期，這是因?yàn)闄C(jī)體免疫系統(tǒng)對黑素細(xì)胞破壞釋放的絡(luò)氨酸酶免疫反應(yīng)，而在穩(wěn)定期黑色素破壞停止，機(jī)體免疫反應(yīng)液相應(yīng)減少，抗體滴度顯著下降[14-15]。在本研究中，有效者免疫球蛋白和補(bǔ)體均明顯高于無效者，這是因?yàn)橛行д邫C(jī)體免疫功能較強(qiáng)，治療效果和恢復(fù)效果則相應(yīng)強(qiáng)于無效組，提示治療前血清免疫球蛋白和補(bǔ)體檢測有望成為白癜風(fēng)療效預(yù)測的有效指標(biāo)，具有一定臨床意義。最后本研究經(jīng)臨床資料卡方檢驗(yàn)及多因素Logistic回歸分析得知，臨床分期（進(jìn)展期）和臨床分型（泛發(fā)型）是影響白癜風(fēng)療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），提示臨床工作者應(yīng)重視進(jìn)展期泛發(fā)型白癜風(fēng)患者診療，繼續(xù)深入探討，盡可能為其尋找安全、有效的治療方式。

綜上，超脈沖CO2點(diǎn)陣激光、高能紫外線聯(lián)合他克莫司治療不同類型白癜風(fēng)皮損差異明顯，以局限型白癜風(fēng)效果最佳，與血清免疫蛋白和補(bǔ)體密切相關(guān)，其中泛發(fā)型是影響白癜風(fēng)療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

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[收稿日期]2019-03-13

本文引用格式：高濤，武瑞霞.超脈沖CO2點(diǎn)陣激光及高能紫外線聯(lián)合他克莫司治療不同類型白癜風(fēng)皮損的療效及相關(guān)影響因素分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（12）：59-62.