賀 曦 陳芯儀 高音來 鄭慧娥 何灝龍 田浩梅 陳楚淘

湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410005

偏頭痛(migraine，ME)是一種臨床常見的慢性發(fā)作性、致殘性疾病，發(fā)作時常伴有自主神經(jīng)癥狀等特點，表現(xiàn)為頭部單側(cè)或雙側(cè)搏動性疼痛[1]。根據(jù)國內(nèi)外偏頭痛的流行病學(xué)調(diào)查表明，全球約有偏頭痛患者2.4億，發(fā)病率約14.7%，是世界上第三大類常見的疾病且有明顯的家族遺傳傾向[2]。目前臨床通過使用藥物改善偏頭痛癥狀，極易造成耐藥性及成癮性，使得患者的病情復(fù)雜化，給偏頭痛患者及其家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔。因此，近年來越來越多的研究關(guān)注治療偏頭痛的各種非藥物有效治療手段。

經(jīng)顱磁刺激 (transcranial magnetic stimulation，TMS)利用時變磁場產(chǎn)生感應(yīng)電流，進一步影響大腦皮質(zhì)部位神經(jīng)元的電活動、血流量以及新陳代謝，屬于新興生物刺激技術(shù)之一。作為一種主動干預(yù)大腦功能的手段，TMS在應(yīng)用中具有一定的臨床安全性和患者耐受性[3-5]。國內(nèi)外研究將TMS應(yīng)用于偏頭痛防治方面的結(jié)果均證實了其有效性[6-14]。研究表明，針灸防治偏頭痛療效安全可靠，已被WHO列入偏頭痛治療的推薦方法，成為針灸治療的優(yōu)勢病種之一。近期梁繁榮教授團隊通過多中心，隨機、單盲的研究設(shè)計同樣證明經(jīng)穴針刺可明顯降低偏頭痛疼痛發(fā)作頻率[15]，而國內(nèi)外目前對于針刺結(jié)合顱磁刺激用于治療偏頭痛的報道少見。為進一步尋求新的治療偏頭痛的非藥物手段，以及為臨床治療偏頭痛提供新的診療思路，本研究選擇長沙市第一醫(yī)院接診的50例偏頭痛患者為研究對象，分析針刺結(jié)合顱磁刺激治療偏頭痛的臨床效果。

1 資料與方法

1．1一般資料選取長沙市第一醫(yī)院2018-12—2019-08康復(fù)治療中心門診及神內(nèi)病區(qū)住院的50例偏頭痛患者。入選標準：(1)符合《國際頭痛疾病分類第3版》關(guān)于偏頭痛的相關(guān)診斷標準；(2)年齡18～68歲；(3)患者及家屬自愿同意本次研究所有治療并簽署相關(guān)同意書。排除標準：(1)有癲癇發(fā)作史或腦血管支架等金屬植入史；(2)正處于哺乳期或孕婦，既往有頭部外傷史或藥物過度使用性頭痛等病因的頭痛；(3)精神障礙或不愿配合本次治療者；(4)其他臟器功能損害導(dǎo)致的頭痛。隨機分為2組，觀察組25例，男12例，女13例；年齡20～41歲，平均32歲；病程2～13 a，平均8 a。對照組25例，男11例，女14例；年齡20～41歲，平均31.5歲；病程2～14 a，平均8 a。2組患者性別(P=0.777)、頭痛部位(P=0.713)、頭痛類型(P=0.637)、年齡(P=0.758)、病程(P=0.962)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1．2治療方法觀察組：取患者雙側(cè)風池穴、患側(cè)懸顱穴透刺率谷穴、外關(guān)穴、足臨泣穴。采用華佗牌一次性不銹鋼毫針(0.30 mm×40 mm)行針刺手法?；颊呷《俗唬┽樚幊Ｒ?guī)消毒后，頭稍傾斜低向健側(cè)，不實施大幅度的捻轉(zhuǎn)和輕提輕插手法。平補平瀉，盡量要求得氣感，或出現(xiàn)傳導(dǎo)感傳至前額一側(cè)，使患者能忍受得宜。留針時間30 min。1次/d，治療5 d，間歇2 d，再進行下1個療程，連續(xù)治療8周。針刺結(jié)束后，配合使用依瑞德公司的YRDCCY-I經(jīng)顱磁刺激儀進行經(jīng)顱磁刺激。機器參數(shù)設(shè)置為10 Hz，100%輸出閾值，刺激時間1 s，刺激脈沖20個，間歇25 s，重復(fù)35次，刺激時間15 min/d，1次/d，治療5 d，間歇2 d，連續(xù)治療8周。對照組僅進行針刺治療，其操作、針具及療程均同觀察組。

1．3療效和評分標準統(tǒng)計治療前、治療第4周、第8周綜合評分。

1．3．1 頭痛(偏頭痛)療效評分[16]：①頭痛發(fā)作頻率：無發(fā)作計0分，每月發(fā)作2次及以下(≤2次)計3分，每月發(fā)作3～4次計6分，每月發(fā)作5次及以上(≥5次)計9分；②頭痛持續(xù)時間：無發(fā)作計0分，每月平均發(fā)作時間≤12 h計3分，每月平均發(fā)作時間持續(xù)>12～2 d次計6分，每月平均發(fā)作時間持續(xù)>2 d計9分；③頭痛程度分級：不痛計0分，疼痛量表測定數(shù)字≤3.5計3分，疼痛量表測定數(shù)字>3.5～6.5計6分，疼痛量表測定數(shù)字>6.5～10計9分；④伴隨癥狀：無計0分，伴惡心、嘔吐，畏光、怕聲其中l(wèi)項計1分，伴有惡心、嘔吐，畏光、怕聲其中2項計2分，伴有惡心、嘔吐，畏光、怕聲其中3項計3分；⑤其余癥狀：無計0分，有計1分。

1．3．2 療效標準[17]：治愈：療程結(jié)束無發(fā)作性偏頭痛癥狀；顯效：治療后綜合評分減少率>50%；有效：治療后綜合評分減少率為20%～50%；無效：治療后綜合評分減少率<20%。綜合評分減少率=(治療前綜合評分-治療后綜d合評分)/治療前綜合評分×100%；有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2．12組治療后綜合評分及臨床療效比較2組治療4周及8周后，綜合評分均較治療前明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，觀察組評分較對照組明顯降低(P<0.05)。觀察組總有效率優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2、3。

2．2不良反應(yīng)2組治療組未出現(xiàn)不良發(fā)應(yīng)及暈針現(xiàn)象。

3 討論

目前偏頭痛的病理生理及其發(fā)病機制眾說紛紜，其中一種學(xué)說為是皮質(zhì)擴散抑制(CSD)。CSD是指皮質(zhì)受到有害刺激后，腦神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細胞上出現(xiàn)的一種緩慢傳播的擴散去極化波，這種去極化傳播至周圍的神經(jīng)組織的過程中可導(dǎo)致大腦自發(fā)性的神經(jīng)活動被抑制的現(xiàn)象。大量研究提示CSD可能為偏頭痛先兆的生理學(xué)基礎(chǔ)，進一步激活三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)，誘使頭痛發(fā)作并維持頭痛狀態(tài)。功能性磁共振成像在研究偏頭痛視覺先兆過程中的功能事件中時發(fā)現(xiàn)，在紋狀體外皮層部位，血氧水平的依賴性信號明顯增加，緊接著信號沿著鄰近的枕葉皮層以(3.5±1.1)mm/min的速度像皮層擴散抑制波一樣擴散開來，顯示多個皮層區(qū)域被激活[18-19]。

基于法拉第電磁感應(yīng)定律，通過電流TMS產(chǎn)生磁場[20-25]，由此引起神經(jīng)元的去極化和CSD抑制一系列反應(yīng)，阻止偏頭痛先兆的發(fā)生同時減少了偏頭痛的持續(xù)時間或嚴重程度。除此之外，運動皮層受到TMS刺激后，經(jīng)皮層可投射到內(nèi)側(cè)丘腦及前扣帶/眶額皮質(zhì)等部位，從而調(diào)節(jié)疼痛[26]。

表1 2組一般資料比較

表2 2組治療后評分改善情況比較分)

注：組內(nèi)治療前后比較，△P<0.01；治療后治療組與對照組比較，*P<0.05

表3 2組臨床療效比較 [n(%)]

注：與對照組治療后比較，*P<0.05

中醫(yī)治療偏頭痛有著悠久的歷史，其中針刺治療偏頭痛療效顯著，國內(nèi)外已有較多報道，已被WHO列入偏頭痛治療的推薦方法。結(jié)合中西醫(yī)臨床經(jīng)驗及偏頭痛的解剖定位，本研究選擇了以下穴位[27]。由于偏頭痛常以頭的一側(cè)為常見的發(fā)病部位，分布以額部、眶部、顳部為主，而百會、懸顱、率谷恰好位于此處，是足少陽膽經(jīng)和手少陽三焦經(jīng)的循行部位，正是體現(xiàn)了“經(jīng)脈所過，主治所及”的治療作用，風池穴、足臨泣穴、外關(guān)穴屬于足少陽膽經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)循行上的穴位，可用于治療該經(jīng)絡(luò)循行路線的主要病癥，足臨泣穴為足少陽膽經(jīng)五輸穴中的輸穴，《難經(jīng)》概況其為“輸主體重節(jié)痛”，近代對五輸穴的應(yīng)用中將輸穴多用于疼痛。根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)分析，百會穴、懸顱穴、率谷穴三個穴位的局部分布有顳動靜脈和枕大神經(jīng)。本試驗基本符合中醫(yī)學(xué)理論治療偏頭痛選穴規(guī)律，西醫(yī)解剖上亦有相應(yīng)的理論基礎(chǔ)。

對于偏頭痛患者來說，頭痛的表現(xiàn)是最為影響偏頭痛患者生活質(zhì)量的臨床特征。本試驗選取的綜合評分是依據(jù)偏頭痛的程度、發(fā)作頻率、發(fā)作時間和伴隨癥狀計算的，其綜合評分可以較為全面地反映臨床偏頭痛的治療效果，為最直接的指標。觀察組采用10 Hz經(jīng)顱磁刺激結(jié)合針刺治療，持續(xù)4周、8周后患者的疼痛綜合評分較治療前明顯好轉(zhuǎn)(P<0.01)，且較單用針刺組效果更好(P<0.05)，表明針刺結(jié)合經(jīng)顱磁刺激治療偏頭痛療效優(yōu)于單純針刺治療，2組患者治療過程中均未出現(xiàn)明顯不適。

針刺結(jié)合經(jīng)顱磁刺激治療偏頭痛的療效較為肯定，具有較高的安全性、可復(fù)制性，有望取代或部分取代鎮(zhèn)痛藥物的使用。本試驗仍有不足，樣本量少，觀察時間短，對腦功能活動的影響及作用持續(xù)時間有待進一步研究。