彭 磊 唐小娟 李 莉

南陽市骨科醫(yī)院，河南 南陽 473000

胸腰段脊柱骨折患者多合并脊髓損傷以致存在不同程度的神經(jīng)功能障礙，發(fā)病率高，如未及時采取積極有效的措施進(jìn)行干預(yù)容易導(dǎo)致殘廢等后遺癥，嚴(yán)重影響患者的正常生活以及工作[1-2]。研究表明，胸腰段脊柱骨折合并脊髓神經(jīng)損傷患者早期采用手術(shù)治療，能夠有效恢復(fù)脊髓神經(jīng)功能，早期手術(shù)治療更有益于脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)，降低致殘率，但在術(shù)式選擇方面存在爭議[3-5]。本研究分析胸腰段脊柱骨折合并脊髓神經(jīng)損傷患者采取前后路減壓手術(shù)治療的效果。

1 資料與方法

1．1臨床資料以2014-02—2015-08南陽市骨科醫(yī)院手術(shù)治療的71例胸腰段脊柱骨折合并脊髓神經(jīng)損傷患者為研究對象，根據(jù)入院順序進(jìn)行編號并利用隨機(jī)數(shù)表法分組，對照組35例，男20例，女15例，年齡22～62(43.2±4.1)歲；受傷時間：1～18(9.3±3.1)h；致傷原因：交通事故18例，高空墜落12例，重物砸傷5例。觀察組36例，男21例，女15例，年齡23～62(43.6±4.5)歲；受傷時間2～18(9.7±3.4)h；致傷原因：交通事故19例，高空墜落13例，重物砸傷4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合胸腰段脊柱骨折合并脊髓神經(jīng)損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有手術(shù)禁忌證，對手術(shù)耐受性差，認(rèn)知功能障礙，合并嚴(yán)重肝腎疾病、嚴(yán)重心腦血管疾病、血液系統(tǒng)疾病等。2組性別、年齡、受傷時間、致傷原因等對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1．2方法對照組患者予以后路減壓手術(shù)治療：氣管插管全麻后取俯臥位(腹部懸空)，在C形臂引導(dǎo)定位骨折節(jié)段，以傷椎為中心選取背部后正中切口，逐層切開皮膚以及皮下組織，顯露傷椎及上下鄰椎椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，采用“人字脊”定位形式在椎弓根內(nèi)植入椎弓根螺釘。將傷椎椎板切除并對脊髓腹側(cè)壓迫情況進(jìn)行探查，采用“L”形鐙骨器將已經(jīng)移入椎管的骨折塊復(fù)位以使椎管減壓，后對神經(jīng)根以及神經(jīng)根管進(jìn)行探查，必要時行神經(jīng)根管減壓。透視明確復(fù)位及固定裝置在位情況，透視滿意后采用生理鹽水對術(shù)野進(jìn)行沖洗，逐層縫合切口，留置引流管，術(shù)后常規(guī)使用抗生素進(jìn)行抗感染治療。

觀察組患者實(shí)施前路減壓手術(shù)治療，以腰1椎體骨折為例，麻醉及術(shù)前準(zhǔn)備同對照組，取右側(cè)臥位。于胸腹膜外入路，經(jīng)第12肋沿其走向作弧形切口，保證切口起始點(diǎn)從椎旁肌外側(cè)緣開始，沿著12肋走向以弧形向前下方延伸，直至平左側(cè)骼前上棘處的前方。逐層切開將第12肋骨分離切除，然后定位該位置處的肋間神經(jīng)、血管并進(jìn)行結(jié)扎、離斷，對椎管內(nèi)的情況進(jìn)行探查，徹底切除碎骨或椎間盤組織。減壓前方椎體后可在其相鄰部位的正常椎體上置入椎體螺釘并采用矯形器械內(nèi)固定，最后植骨。在X線透視作用下對內(nèi)固定情況進(jìn)行查看，無任何異常進(jìn)行切口清洗、縫合、包扎，術(shù)后處理工作同對照組。

1．3觀察指標(biāo)觀察比較2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間。2組手術(shù)前后均進(jìn)行觸覺評分、運(yùn)動評分、傷椎高度以及Cobb's角測量進(jìn)行手術(shù)效果評價，觸覺評分、運(yùn)動評分得分越高表明恢復(fù)情況越好。術(shù)后3個月隨訪時采用自制調(diào)查問卷進(jìn)行評分，總分100分，<60分為不滿意，60～80分為較滿意，>80分為滿意，比較2組治療滿意度，滿意度=(滿意+較滿意)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2．12組臨床相關(guān)指標(biāo)比較2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2．22組手術(shù)效果對比2組術(shù)前觸覺評分、運(yùn)動評分、傷椎高度、Cobb's角差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后觀察組各項(xiàng)指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組臨床相關(guān)指標(biāo)對比

表2 2組手術(shù)效果對比

2．32組患者滿意度對比對照組患者滿意度71.4%(25/35)，其中滿意13例(37.1%)，較滿意12例(34.3%)，不滿意10例(28.6%)。觀察組患者滿意度94.4%(34/36)，其中滿意18例(50.0%)，較滿意16例(44.4%)，不滿意2例(5.6%)。觀察組患者的治療滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.254，P<0.05)。

3 討論

脊柱胸腰段主要是指人體的T11～L2脊柱節(jié)段，正好處于脊柱的兩個生理弧度匯集處[6-9]，該位置由于沒有肋骨、胸廓的保護(hù)，在交通事故、重物撞擊等高能量外力作用下很容易出現(xiàn)嚴(yán)重傷害，如爆裂性骨折[10-15]。再加之胸腰段處于活動、固定腰椎的轉(zhuǎn)折處，在高強(qiáng)度傷害下?lián)p害脊柱的同時還會造成胸腰段骨折，因此，多數(shù)胸腰段脊柱骨折患者合并脊髓神經(jīng)損傷，導(dǎo)致脊柱承載能力明顯下降[16-22]。同時，由于神經(jīng)受到壓迫，不采取措施進(jìn)行干預(yù)很容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)運(yùn)動障礙、下肢感覺障礙，嚴(yán)重者甚至需要截肢，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[23-26]。另外，胸腰段脊柱處于胸椎后突向腰椎前突、胸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面向腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面的轉(zhuǎn)折位置，與脊髓和馬尾神經(jīng)混合存在，活動度較小[27-31]，因此，當(dāng)患者脊髓損傷難以恢復(fù)時，患者神經(jīng)根損傷也難以達(dá)到預(yù)期的恢復(fù)效果?？梢姡怪匮紊锪W(xué)特殊、術(shù)區(qū)解剖復(fù)雜、手術(shù)操作技術(shù)要求高，為保證骨折端充分顯露、內(nèi)固定順利安放，術(shù)前必須選擇合適的手術(shù)入路[32-35]。

脊髓神經(jīng)徹底減壓，胸腰椎的正常解剖結(jié)構(gòu)得以恢復(fù)，力學(xué)穩(wěn)定性能夠重建，減少并發(fā)癥的發(fā)生是胸腰椎骨折的手術(shù)目的。目前，臨床中應(yīng)用最為廣泛的內(nèi)固定技術(shù)是椎弓根螺釘技術(shù)，它能夠做到脊柱前中后柱全面固定，同時具有撐開復(fù)位、合攏加壓、去旋轉(zhuǎn)解鎖等作用[8]。椎弓根螺釘固定技術(shù)通過固定椎體的"力量核心"大大提高了固定強(qiáng)度，較少了固定節(jié)段，提高了手術(shù)效率，降低了手術(shù)風(fēng)險。胸腰椎骨折伴椎管狹窄首選后路內(nèi)固定手術(shù)基本在國內(nèi)外達(dá)成共識，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，后路手術(shù)同樣存在不足和缺點(diǎn)。WOOD等[8]對18例接受后路手術(shù)治療胸腰椎骨折的患者進(jìn)行≥2 a隨訪發(fā)現(xiàn)，部分傷椎在撐開復(fù)后出現(xiàn)"空殼"現(xiàn)象，導(dǎo)致后期椎體高度丟失與內(nèi)固定器械失敗；單純進(jìn)行后外側(cè)關(guān)節(jié)突、橫突間、椎板植骨存在早期骨吸收，后期融合效率不確切等現(xiàn)象；另外，骨折>2周，椎體內(nèi)纖維骨痂形成，依靠后路撐開韌帶的牽張力量很難復(fù)位滿意。胸腰椎骨折前路手術(shù)始于20世紀(jì)70年代，椎管狹窄致脊髓及神經(jīng)根的壓迫主要來自前方，前路手術(shù)可以直視下對來自前方壓迫的骨塊進(jìn)行復(fù)位直接減壓；Denis三柱理論認(rèn)為脊柱穩(wěn)定主要來自前中柱，前中柱的植骨支撐融合率更高，且前路手術(shù)可以保留后柱完整性和穩(wěn)定性，遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)椎體高度度丟失、內(nèi)固定失敗率低于后路內(nèi)固定；另外，對于>2周、后路無法復(fù)位的胸腰椎爆裂性骨折可以選擇前路手術(shù)。MCCORMACK等[11]從椎體粉碎程度、骨塊進(jìn)入椎管的范圍以及后凸畸形程度三方面進(jìn)行評價，提出了載荷分享評分系統(tǒng)，建議評分<6分時選擇后路，≥7分時應(yīng)選擇前路，對于臨床中手術(shù)入路的選擇具有指導(dǎo)意義。

后側(cè)入路手術(shù)在手術(shù)過程中無需暴露重要血管神經(jīng)，且不臨近胸腹腔，因此具有“術(shù)中出血少、對患者身體創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快”等優(yōu)勢，但較適用單純脊柱胸腰段骨折患者[8]。當(dāng)患者合并脊髓前方受壓時，采用后側(cè)入路手術(shù)治療效果并不顯著，不能完全取出前方壓迫脊髓的組織碎片，只能輔助前方打擊才能實(shí)現(xiàn)間接減壓的效果，尤其當(dāng)患者遭受嚴(yán)重性暴力損傷后，會出現(xiàn)柱椎體高度喪失、椎間隙不穩(wěn)定、骨折缺損的情況，導(dǎo)致患者前柱承載力以及支撐力明顯下降。采用前路減壓手術(shù)能夠創(chuàng)設(shè)可視化的操作環(huán)境，有助于徹底清除患者體內(nèi)椎間盤組織、椎管內(nèi)骨折碎塊，解除脊髓壓迫效果明顯；此外，采用前側(cè)入路手術(shù)能夠有效避免對脊髓造成損傷，安全性高，有助于術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[9]。本研究顯示，對照組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間均明顯短于觀察組(P<0.05)，可見后路減壓手術(shù)臨床指標(biāo)更明顯，對患者身體損害小，有助于術(shù)后恢復(fù)。但觀察組觸覺評分、運(yùn)動評分、傷椎高度、Cobb's角改善程度更高，可見前路減壓手術(shù)能夠有效改善脊髓功能，緩解脊髓壓迫癥狀，降低對神經(jīng)根的損傷，預(yù)后理想[10]，且觀察組滿意度更高，表明該入路手術(shù)治療更受患者認(rèn)可，綜合優(yōu)勢更明顯。

前路減壓治療胸腰段脊柱骨折合并脊髓神經(jīng)損傷安全有效可行，可臨床推廣，但要注意做好術(shù)前準(zhǔn)備，最大程度縮短手術(shù)時間以減輕患者疼痛。