葉禧瓏 唐 毅

1)福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院急診科，福建 泉州 362000 2)福建省老年醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建 福州 350001

在急診科的日常診療工作中?？捎鲆姴幻髟虻囊庾R(shí)障礙患者。腦血管意外、癲癇、心律失常、急性感染下疾病、中毒、水電解質(zhì)紊亂等都可以導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度意識(shí)障礙[1-6]。如何快速鑒別癲癇患者及非癲癇意識(shí)障礙患者存在較大難度[7-9]。盡管既往病史及有目擊證據(jù)對(duì)于上述鑒別診斷很有幫助，但有時(shí)這些證據(jù)并不可靠。癲癇診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為動(dòng)態(tài)EEG的檢測(cè)，但在急診科實(shí)現(xiàn)這一操作顯然不太現(xiàn)實(shí)，故需要更簡(jiǎn)單快捷的實(shí)驗(yàn)方法以用于意識(shí)障礙患者的鑒別診斷[10，11]。血?dú)夥治鲎鳛榧痹\科常用的檢查手段非常適用于急診科中的意識(shí)障礙的鑒別診斷，其優(yōu)點(diǎn)為可行性強(qiáng)，運(yùn)用范圍廣及能迅速獲得結(jié)果[12-14]。

ORRINGER等研究發(fā)現(xiàn)在全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作2 h后，血清中乳酸含量明顯增高，這是由于在癲癇發(fā)作時(shí)肌肉處于低氧狀態(tài)并呈現(xiàn)反復(fù)收縮，故在鑒別全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作及心因性暈厥時(shí)，2 h后的血?dú)鈾z查中乳酸值可以用于上述鑒別[15]。在上述條件下，Dogan等人還研究了全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作時(shí)男性與女性的乳酸值變化[16]。

在上述研究中，研究對(duì)象為全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作的患者，而并非所有癲癇患者都可出現(xiàn)全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作。且受限于動(dòng)態(tài)EEG的使用，快速鑒別癲癇患者及非癲癇患者也迫在眉睫，故我們將比較癲癇患者及非癲癇組血?dú)庵腥樗?、碳酸氫根、陰離子間隙的情況，并明確血?dú)夥治鲈诎d癇患者及非癲癇意識(shí)障礙患者中的診斷價(jià)值。

1 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)與方法

1．1資料收集收集2016-01-2019-01于福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院院急診科就診病例，均為>18歲的成年患者，并初步診斷為癲癇或者非癲癇發(fā)作。癲癇入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)詳細(xì)詢問患者本人及其親屬或同事等目擊者；(2)盡可能獲取詳細(xì)而完整的發(fā)作史；(3)有癲癇發(fā)作的既史。非癲癇患者的入組標(biāo)準(zhǔn)：患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，伴或不伴心律失常性暈厥及心因性假性癲癇發(fā)作。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除創(chuàng)傷、休克、酒精中毒、膿毒癥等患者。這些患者都接受了神經(jīng)科醫(yī)師及內(nèi)科醫(yī)師的檢查。共500例癲癇或者非癇性意識(shí)喪失的患者納入研究，其中183例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)最終的診斷，183例患者分為2組，其中癲癇組131例，男88，女43，非癲癇發(fā)作組52例，男35，女17。2組一般資料無明顯差別(P>0.05)，具有可比性。

1．2方法對(duì)入組進(jìn)行血?dú)夥治?，包括血清中乳酸、碳酸氫鹽、陰離子間隙。排除發(fā)作超過2 h的患者。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 25.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。其中，符合方差齊性的數(shù)據(jù)使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)誤(SEM)表示，并用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；對(duì)不符合方差齊性檢驗(yàn)的數(shù)據(jù)用中位數(shù)及數(shù)據(jù)范圍描述數(shù)據(jù)，并用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。使用ROC曲線對(duì)各指標(biāo)的診斷價(jià)值進(jìn)行評(píng)價(jià)。P<0.05提示數(shù)據(jù)分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1癲癇組與非癲癇組的血?dú)夥治霰容^癲癇組乳酸水平明顯高于非癲癇組(癲癇組 vs.非癲癇組：(4.9±0.31)mmol/L vs (1.5±0.25)mmol/L，P<0.05)。癲癇組的陰離子間隙也明顯較非癲癇組升高[(13.9±2.17)mmol/L vs(9.5±0.78)mmol/L，P<0.05]。癲癇組的碳酸氫根鹽的濃度低于非癲癇組患[(26.7±1.73)mmol/L vs(20.8±1.98)mmol/L)，P<0.05]。見圖1。

2．2最佳臨界值我們采用ROC曲線評(píng)價(jià)血?dú)夥治鲋笜?biāo)在癲癇組及非癲癇組中的診斷價(jià)值。根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果可知，乳酸的最佳界值為1.825 mmol/L，敏感性為93.9%，特異性為83.3%，AUC為0.931(95%CI：0.86～0.98)；碳酸氫根的最佳界值為22.08 mmol/L，敏感性為87.9%，特異性為50%，AUC為0.742(95%CI0.601～0.882)；陰離子間隙的最佳界值為18.99 mmol/L，敏感性性78.8%，敏感性100%，AUC為0.875(95%CI0.773～0.978)。見圖2。

2．3不同性別在2組中的血?dú)庵当容^將2組以性別分別進(jìn)行再次分組，以明確不同組別間，性別差異是否影響了血?dú)饨Y(jié)果對(duì)鑒別癲癇患者的診斷價(jià)值。從結(jié)果中我們得知，在癲癇組中，男性與女性的血清乳酸值存在差異，陰離子間隙存在差異，碳酸氫根離子未存在差異。而在非癲癇組中，男性與女性間血清乳酸、陰離子間隙及碳酸氫根離子并未存在差異(表1，表2)。

3 討論

在急診科的工作中，對(duì)于意識(shí)障礙患者的病因進(jìn)行迅速判斷有利于改善患者預(yù)后，其中，對(duì)于癲癇引起的意識(shí)障礙及非癲癇引起的意識(shí)障礙的鑒別診斷是在日常工作中常見的問題之一[17-21]。本研究結(jié)果表明，利用血?dú)夥治鼋Y(jié)果可快速鑒別出現(xiàn)意識(shí)障礙的癲癇患者及非癲癇患者[22-24]。其中，在癲癇組中，血清乳酸、碳酸氫根、陰離子間隙均出現(xiàn)不同程度的升高。利用ROC曲線進(jìn)行分析可知，在上述血?dú)夥治龅娜N指標(biāo)中，乳酸的AUC最高，其敏感性及特異性也較好。陰離子間隙的AUC略低于低于血清乳酸，其敏感性及特異性高，故也可作為重要參考指標(biāo)。碳酸氫根相對(duì)于上述兩種指標(biāo)則診斷價(jià)值略低。但在癲癇組的乳酸水平及陰離子間隙分析中，男性與女性的差別較大；在碳酸氫根離子中，這種差別則相對(duì)較小。

圖1 癲癇組和非癲癇組血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較(乳酸、碳酸氫根、陰離子間隙)Figure 1 Comparison of blood gas analysis results between epilepsy group and non-epileptic group (lactic acid，bicarbonate，anion gap)

圖2 乳酸、碳酸氫根、陰離子間隙ROC曲線分析結(jié)果Figure 2 The results of ROC curve analysis of lactic acid，bicarbonate and anion gap

表1 癲癇組男女患者血?dú)夥治霰容^

表2 非癲癇組男女患者血?dú)夥治霰容^

本文結(jié)果表明，血清乳酸水平可以作為癲癇發(fā)作的一個(gè)診斷標(biāo)志之一。這一結(jié)果與MATZ等[14]研究結(jié)果一致。MATZ等研究發(fā)現(xiàn)，癲癇患者的乳酸水平較其他短暫性意識(shí)紊亂的患者的乳酸水平明顯增高[25]。而在LI等(補(bǔ)充文獻(xiàn))研究中則發(fā)現(xiàn)陰離子間隙可作為癲癇與假性癲癇患者的鑒別指標(biāo)之一，而碳酸氫根離子的敏感性較差一些[20]。這也與我們的研究結(jié)果一致。

在癲癇組所有的病例中，在男性患者中的乳酸、陰離子間隙都高于女性患者。其中一部分的原因可能為在該組中，男性的比例均占優(yōu)勢(shì)，這也是我們研究的局限性之一。同時(shí)，其中另外一個(gè)原因也可能是基于性別產(chǎn)生，在女性中，肌容積、代謝都可能影響血清乳酸的變化。盡管在本研究中，我們給出了三項(xiàng)指標(biāo)的最佳界值，但根據(jù)不同性別血?dú)獯嬖诓町惖慕Y(jié)果，仍必須對(duì)最佳界值進(jìn)行重新定義，并且應(yīng)根據(jù)性別進(jìn)行界值的重新定義。

在許多臨床研究中，都可以檢測(cè)到血清乳酸的增高，比如膿毒癥、休克，肝臟代謝紊亂、腫瘤及酒精中毒等，故在對(duì)意識(shí)障礙的患者進(jìn)行鑒別診斷時(shí)應(yīng)先排除上述疾病[26-30]。同時(shí)，即時(shí)是血清乳酸值正常，也不能排除癲癇[31-35]。有以下幾種原因可能解釋上述結(jié)論，首先，乳酸的檢測(cè)依賴于時(shí)效性，在癲癇發(fā)作超過2 h后，血清內(nèi)的乳酸可能歸于正常[36，37]。第二，如果癲癇發(fā)作的時(shí)間較短，則可能不足以使肌肉急劇活動(dòng)而產(chǎn)生足夠的乳酸[38-40]。在我們的研究中，部分患者到達(dá)急診科時(shí)已距離發(fā)病2 h以上，故乳酸的敏感性可能較我們的結(jié)果更高。由于陰離子間隙不存在短時(shí)間內(nèi)變化快的特性，當(dāng)乳酸參考價(jià)值較低時(shí)，其可作為鑒別診斷的重要補(bǔ)充之一。

本研究中存在一個(gè)主要的局限性，即癲癇診斷的金標(biāo)準(zhǔn)—視頻腦電圖，并沒有引入作為診斷癲癇的明確指標(biāo)。在進(jìn)一步的研究中，我們將引入視頻腦電圖，以明確癲癇組的癲癇發(fā)生情況，并對(duì)不同性別患者各血?dú)庵笜?biāo)的最佳界值進(jìn)行研究。