溫澤迎，程留慧*，張丹丹

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，河南鄭州 450000；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科，河南鄭州 450052； *通訊作者 程留慧 chengliuhui2006@sina.com

胰島素瘤起源于胰腺β細(xì)胞，是一種常見的胰腺內(nèi)分泌腫瘤，臨床上常表現(xiàn)為頑固性高胰島素及低血糖癥。手術(shù)是目前治療胰島素瘤的唯一有效方法[1]。但胰島素瘤通常直徑較小，且部分病灶密度與正常胰腺密度相當(dāng)，因此常規(guī)影像學(xué)檢查往往容易漏診，不利于術(shù)前定位[2]。胰腺CT灌注可通過定量測量血流量（blood flow，BF）、血容量（blood volume，BV）、平均通過時間（mean transit time，MTT）及毛細(xì)血管滲透性（permeability of capillary surface，PS）等定量灌注參數(shù)反映隱匿性胰島細(xì)胞瘤局部組織病理變化引起的血流灌注改變，從而對其進(jìn)行定位診斷[3]。本研究擬探討雙源CT胰腺灌注成像在隱匿性胰島素瘤術(shù)前定位診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2015年1月—2018年3月河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院及鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診，且臨床表現(xiàn)具有典型Whipple三聯(lián)征，并行雙源CT胰腺灌注掃描的27例患者，其中男12例，女15例，平均年齡（58.51±8.43）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者行CT灌注掃描前影像學(xué)檢查均為陰性，包括常規(guī)超聲檢查、CT平掃及增強掃描、常規(guī)MRI平掃及增強掃描；②所有患者均經(jīng)手術(shù)及病理證實。排除對碘對比劑過敏，嚴(yán)重肝、腎功能不全和心功能不全患者。所有服用二甲雙胍的糖尿病患者在檢查前48 h內(nèi)暫停服用二甲雙胍。

1.2 檢查方法 采用西門子雙源CT（Somatom Definition，Siemens Medical Solutions，Germany）進(jìn)行掃描?；颊呷⊙雠P位，足先進(jìn)，雙手舉過頭頂，囑患者平穩(wěn)呼吸，先行常規(guī)CT掃描，確定灌注層面后行層厚為5 mm的灌注掃描。以4.0 ml/s經(jīng)肘靜脈注射，延遲5 s。掃描參數(shù)：100 kV，自動毫安技術(shù)，矩陣512×512。采用非離子型對比劑碘海醇（350 mgI/ml）50 ml，采用電影掃描方式，成像速度1幀/s。

1.3 灌注分析 應(yīng)用西門子后處理工作站胰腺灌注軟件包進(jìn)行CT灌注成像分析。腹主動脈為灌注動脈，根據(jù)去卷積模型法計算胰腺組織各部位的灌注參數(shù)，包括BF、BV、MTT及PS。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件，連續(xù)性變量以表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。建立灌注參數(shù)的受試者工作特征（ROC）曲線，計算曲線下面積（AUC），并結(jié)合最佳臨界值分析敏感度和特異度。

2 結(jié)果

2.1 胰島素瘤CT灌注與病理對照 27例患者中，24例CT灌注陽性，行腫瘤切除術(shù)，與手術(shù)病理相符。3例CT灌注陰性，其中1例CT灌注未發(fā)現(xiàn)病灶，術(shù)中超聲探查發(fā)現(xiàn)2枚病灶并同時進(jìn)行切除，1例經(jīng)術(shù)中超聲探查發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶并切除，1例術(shù)中超聲亦未探及病灶，術(shù)中行胰腺體尾部大部分切除術(shù)，并在術(shù)中進(jìn)行血糖測定證實腫瘤完全切除。

2.2 胰島素瘤與正常胰腺組織CT灌注參數(shù)比較 胰島素瘤與周圍正常組織相比，BF（Z=-5.670，P=0.000）、BV（Z=-5.518，P=0.000）、MTT（Z=-5.687，P=0.000）差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；兩者PS差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 不同灌注區(qū)域CT灌注參數(shù)比較（±s）

表1 不同灌注區(qū)域CT灌注參數(shù)比較（±s）

注：BF：血流量；BV：血容量；MTT：平均通過時間；PS：毛細(xì)血管滲透性

灌注參數(shù) 異常灌注區(qū)（n=27） 正常灌注區(qū)（n=27） Z值 P值 BF（ml/100 g） 244.72±64.17 119.87±31.98 -5.670 0.000 0.000 MTT（s） 6.39±1.93 12.46±2.66 -5.687 0.000 BV[ml/（100 g·min）] 18.59±2.53 13.33±1.79 -5.518 PS[ml/（100 g·min）] 52.58±14.06 54.24±11.19 -0.424 0.671

2.3 CT灌注不同參數(shù)預(yù)測胰島素瘤的ROC曲線分析 ROC曲線顯示，BF和BV對胰島素瘤的診斷價值較高，AUC分別為0.948和0.929，最佳臨界值分別為131.30和15.68，此時兩者的敏感度分別為92.3%和96.2%，特異度分別為85.7%和89.3%。MTT和PS對其診斷價值較低，AUC分別為0.049及0.462，見圖1。

圖1 不同參數(shù)預(yù)測胰島素瘤的ROC曲線

3 討論

根據(jù)典型的Whipple三聯(lián)征，結(jié)合胰島素及葡萄糖測定，可較為容易地對胰島素瘤進(jìn)行定性診斷。對于直徑較大的腫瘤，超聲、MRI、CT等常規(guī)影像學(xué)檢查可以對其進(jìn)行準(zhǔn)確的定位診斷[4-5]；但絕大多數(shù)胰島素瘤直徑<2 cm，且密度與正常胰腺密度相似，上述常規(guī)影像學(xué)檢查容易漏診[6-8]。外科手術(shù)是治療胰島素瘤最有效的方法，但仍有部分患者手術(shù)后復(fù)發(fā)，需要進(jìn)行多次手術(shù)，可能與手術(shù)中瘤體較小或病灶多發(fā)不能完全切除有關(guān)，因此提高胰島素瘤術(shù)前定位診斷率對提高手術(shù)治療效果至關(guān)重要。

胰腺CT灌注成像是一種功能成像，在顯示良好解剖細(xì)節(jié)的同時，通過測定BF、BV、MTT及PS等參數(shù)得到胰腺不同部位的定量功能信息[9-10]。目前臨床多應(yīng)用于胰腺癌及胰腺炎的診斷[11-12]；而對于胰島素瘤，尤其是隱匿性胰島素瘤的診斷報道相對較少。對于隱匿性胰島素瘤，CT灌注能夠以量化的方式反映腫瘤內(nèi)部的血流灌注情況，以間接的方式顯示病變。因此，重視腫瘤的功能學(xué)成像有助于隱匿性胰島素瘤的定位診斷。本研究中，3例患者CT灌注陰性，其中2例病理診斷為胰島素瘤，1例診斷為胰島細(xì)胞增生癥，CT灌注診斷隱匿性胰島素瘤的敏感度為92.30%。譚正武等[13]納入10例胰島素瘤病例進(jìn)行CT灌注成像，發(fā)現(xiàn)其定位準(zhǔn)確率僅為70%，主要原因可能為納入病例較少。陳鏡宇等[2]納入50例病例進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)CT灌注對胰島素瘤定位的準(zhǔn)確率達(dá)100%；與本研究結(jié)果相似。本研究中2例CT灌注為陰性，但術(shù)中探及腫瘤，推測可能為腫瘤乏血供所致[14]。

本研究中，胰腺正常組織區(qū)域的BF、BV、MTT及PS分別為（119.87±31.98）ml/100 g、（13.33±1.79）ml/（100 g·min）、（12.46±2.66）s及（54.24±11.19）ml/（100 g·min），與多數(shù)學(xué)者的研究相似[9,14]。蘆軍濤等[9]對胰頭、胰體及胰尾部進(jìn)行CT灌注參數(shù)比較，發(fā)現(xiàn)3個部位灌注參數(shù)均勻一致，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究中，腫瘤區(qū)域的BF、BV較正常胰腺組織明顯增高，在CT灌注圖像上多表現(xiàn)為高灌注區(qū)，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明大部分胰島素瘤為血供豐富的腫瘤。在MTT方面，胰島素瘤組較正常胰腺組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，可能表明胰島素瘤組較正常組具有更為豐富的血管及更多的動靜脈短路，導(dǎo)致血流量及血容量增加，MTT縮短。兩者PS差異無統(tǒng)計學(xué)意義，推測原因為90%的胰島素瘤為良性腫瘤，血管內(nèi)皮完整，這也反映了此類腫瘤的生物活性，即侵襲性較低。本研究結(jié)果與Zhu等[14]的研究結(jié)果相似，即與正常胰腺組織相比，腫瘤區(qū)域存在高BF、高BV及低通透性的特點；但本研究中的灌注參數(shù)值與部分學(xué)者測算出的參數(shù)值存在細(xì)微差異，主要由于不同研究的算法及樣本性質(zhì)不同所致。本研究納入對象為胰島素瘤；而李平等[15]的研究對象主要為胰島細(xì)胞瘤。此外，本研究通過對不同參數(shù)進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果表明BF和BV對胰島素瘤的預(yù)測價值較高。

本研究僅對臨床上行常規(guī)影像學(xué)檢查為陰性的胰島素瘤進(jìn)行CT灌注分析，并排除了部分病例，以后將積累更多的病例，并結(jié)合擴散加權(quán)成像進(jìn)一步研究。

總之，胰島素瘤在CT灌注圖像上主要表現(xiàn)為高BF、高BV及短MTT的高灌注區(qū)，可以對隱匿性胰島素瘤患者行術(shù)前定位診斷，為外科治療提供參考。