王鑫 史晨輝 孫建華 李江華 陳磊

石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科中心（新疆石河子832008）

腰腿痛為臨床常見骨科疾病，其中腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）為該病的重要病因之一。腰椎間盤突出癥的年齡分布較廣，主要發(fā)病人群在30～50 歲之間［1］。值得注意的是，處于不同年齡段的腰椎間盤突出癥患者，彼此間的臨床特征和病理學(xué)基礎(chǔ)存在明顯差異。對于癥狀體征明顯，經(jīng)保守治療無效的患者，手術(shù)治療是必要的。關(guān)于手術(shù)方法的選擇，大量前期研究證明，與傳統(tǒng)的開放椎板開窗術(shù)（open discectomy，OD）相比，椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)（microendoscopic discectomy，MED）在各方面均具有優(yōu)勢［2］。目前，學(xué)術(shù)界存在對于不同年齡脊柱退變性疾病患者接受手術(shù)治療后效果差異的討論［3］，但針對某種特定術(shù)式的研究仍較少。本研究旨在探討患者年齡差異對MED 治療腰椎間盤突出癥療效的影響，為手術(shù)風(fēng)險評估和效果預(yù)期提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料本次研究選擇2015年3月至2018年2月于我院就診的腰椎間盤突出癥患者共134例。國內(nèi)相關(guān)流行病學(xué)研究指出［4］：15～24 歲人群中LDH 檢出率較低，25～55 歲人群檢出率最高，55 歲以上年齡檢出率開始下降，但總體患病率仍然較高。MATSUMOTO 等［5］通過對核磁共振（MRI）影像的研究指出，30 歲以上無明顯腰背部痛人群中有50%存在不同程度腰椎間盤退行性改變，而在50 歲以上人群中這一比率達100%。MENEZES-REIS 等［6］同樣通過影像學(xué)研究指出：腰椎間盤在30～50 歲退變速度較快。通過上述研究，筆者將腰椎間盤退變速度最快并且發(fā)病率最高的30～50 歲人群分為B 組，共納入患者55例，男37例，女18例，年齡30～49 歲，平均（42.45 ±5.13）歲。A 組以青少年為主，共納入患者32例，男25例，女7例，年齡18～29 歲，平均（24.59 ±3.05）歲。C 組以中老年為主，共納入患者47例，男24例，女23例，年齡50～75 歲，平均（61.85 ±7.39）歲。

1.2 納入與排除標準納入標準：（1）患者的臨床表現(xiàn)為：一側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛，直腿抬高試驗或健肢抬高試驗陽性，受累神經(jīng)支配區(qū)域麻木伴感覺減退，伴或不伴下肢肌肉萎縮與馬尾神經(jīng)損害癥狀；（2）影像學(xué)檢查提示腰椎間盤病變并導(dǎo)致局部神經(jīng)壓迫；（3）符合上述兩點的單一節(jié)段病變患者；（4）無嚴重基礎(chǔ)疾??；（5）經(jīng)保守治療無效，患者要求MED 手術(shù)治療。排除標準：（1）存在腰椎不穩(wěn)定及滑脫，合并嚴重腰椎管狹窄，巨大中央型及極外側(cè)椎間盤突出等經(jīng)討論不適用MED 的病例；（2）外傷致椎體骨折；（3）既往腰椎手術(shù)病史；（4）未達到12 個月有效隨訪的患者。

1.3 手術(shù)方法患者連續(xù)硬膜外麻醉，俯臥于手術(shù)臺上。常規(guī)消毒鋪巾，貼手術(shù)保護膜，將注射器針頭置入棘間透視定位病變椎間隙。取病變椎間隙患側(cè)椎旁1 cm 處縱行切開皮膚長約2 cm，插入擴張管擴張后安裝工作通道，再次術(shù)中透視拍片證實間隙。連接自由臂接口后插入內(nèi)窺鏡裝置，髓核鉗清除通道內(nèi)錐板表面軟組織，咬除病變椎體部分椎板，咬除黃韌帶后顯露硬脊膜。探查分離神經(jīng)根，將神經(jīng)根及硬脊膜囊牽開保護，切開后縱韌帶及纖維環(huán)，髓核鉗摘除髓核，將病變椎間盤摘除并送病理檢查，沖洗傷口，放置引流條，逐層縫合傷口，敷料包扎，術(shù)畢。見圖1。

圖1 手術(shù)方法Fig.1 Operative method

1.4 術(shù)后處理術(shù)后24 h 內(nèi)拔除引流條，常規(guī)使用抗生素3 d，口服甲鈷胺5 d。手術(shù)次日起囑患者行仰臥直腿抬高訓(xùn)練及仰臥下肢擬蹬車訓(xùn)練，術(shù)后第3日起鼓勵患者佩戴腰背部支具下床活動，逐漸增加活動量。術(shù)后5～7 d 若患者疼痛緩解，無發(fā)熱，復(fù)查血象無異常即可出院。出院后繼續(xù)佩戴支具活動45 d，常規(guī)給予健康知識教育，如避免久坐及長時間負重活動。

1.5 評價指標評價指標分為一般臨床資料及術(shù)后主觀評分。一般臨床資料包括：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時長、不良預(yù)后（包括手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后12 個月內(nèi)再次出現(xiàn)相關(guān)癥狀）發(fā)生率。術(shù)后主觀評分包括：術(shù)前及術(shù)后1 d、1 周及術(shù)后1、3、6、9、12 個月日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)（Japanese orthopaedic association score，JOA）及目測類比評分（visual analog scale，VAS）。JOA 評分最高為29 分，最低0 分。分數(shù)越低表明功能障礙越明顯，改善指數(shù)=治療后評分-治療前評分，治療改善率=［改善指數(shù)/（29-治療前評分）］×100%。VAS 評分：0 分為無痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛。

1.6 數(shù)據(jù)收集與隨訪患者住院期間通過床旁問卷記錄JOA 評分及VAS 評分。患者出院后通過定期門診復(fù)查、電話及通訊軟件詢問等方式隨訪。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)以表示，通過單因素方差分析比較資料組間差異，多重比較分析兩組間差異，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。通過卡方檢驗比較組間不良預(yù)后發(fā)生率差異，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料指標統(tǒng)計分析結(jié)果提示3 組術(shù)中出血量、住院時長、不良預(yù)后發(fā)生率之間差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），3 組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。A 組術(shù)中出血量高于B 組與C 組（P＜0.05），C 組住院時長長于A組（P＜0.05）。不能認為其余組間比較差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 3 組一般臨床資料比較Tab.1 Comparison of general clinical data of 3 groups ±s

表1 3 組一般臨床資料比較Tab.1 Comparison of general clinical data of 3 groups ±s

組別A 組B 組C 組F/χ2值P 值例數(shù)32 55 47術(shù)中出血（mL）47.97±7.16 40.55±10.03 41.72±12.39 4.052 0.02手術(shù)時間（min）52.81±6.83 53.82±7.00 54.26±7.58 0.392 0.677住院時長（d）4.47±1.01 4.93±2.07 5.96±2.95 4.734 0.01復(fù)發(fā)+并發(fā)癥［例（%）］6（18.8）5（9.1）14（29.8）7.153 0.028

A 組有1例患者術(shù)后出現(xiàn)血腫壓迫，再次行MED 手術(shù)清除血腫及殘余髓核組織，另有1例患者訴長期伏案工作后腰部出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，4例患者訴下肢痛緩解，彎腰及長時間工作中偶發(fā)腰痛。B 組1例術(shù)中神經(jīng)根損傷，1例術(shù)中神經(jīng)根損傷伴腦脊液漏，1例術(shù)后6 個月復(fù)發(fā)，2例術(shù)后12個月復(fù)發(fā)。C 組1例術(shù)后血腫壓迫，再次行手術(shù)治療。1例術(shù)中出現(xiàn)定位偏移，及時發(fā)現(xiàn)后糾正。7例術(shù)后3～12 個月偶發(fā)腰痛，保守治療可緩解。5例術(shù)后6～12 個月復(fù)發(fā)。C 組不良預(yù)后發(fā)生率高于B 組（P＜0.05）。

2.2 術(shù)后主觀評分指標JOA 評分改善率：3 組間各隨訪階段改善率差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。C 組術(shù)前評分高于A、B 兩組（P ＜0.05），術(shù)后1 周至術(shù)后12 個月B 組改善率均高于A、C 組（P＜0.05）。VAS 評分：3 組術(shù)前評分差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后1、12 個月評分可能存在差異。見表3。術(shù)前B 組評分高于A、C 兩組（P＜0.05），術(shù)后1 周3 組之間評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1 個月B 組評分高于A 組（P＜0.05），術(shù)后3、6、9 個月3 組之間評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后12 個月B 組評分高于A 組（P＜0.05），與其余組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 3 組患者手術(shù)前后JOA 改善率Tab.2 The improvement rate of JOA before and after surgery in 3 groups of patients ±s

表2 3 組患者手術(shù)前后JOA 改善率Tab.2 The improvement rate of JOA before and after surgery in 3 groups of patients ±s

組別A 組B 組C 組F 值P 值例數(shù)32 55 47術(shù)前評分9.44±3.78 9.50±3.38 11.93±3.08 7.25 0.001術(shù)后1 周47.03±14.45 57.44±10.59 38.96±36.83 7.058 0.001術(shù)后1 個月58.73±10.47 69.04±9.67 61.02±18.45 6.947 0.001 JOA 改善率(%)術(shù)后3 個月66.95±8.54 76.81±7.30 69.60±13.99 10.358＜0.001術(shù)后6 個月71.22±8.55 80.18±8.01 73.24±14.04 8.497＜0.001術(shù)后9 個月74.31±8.42 81.81±8.34 74.03±13.92 7.81＜0.001術(shù)后12 個月75.88±7.83 82.45±8.18 75.51±11.13 8.097 0.001

3 討論

LDH 作為常見腰椎退變性疾病，其發(fā)病率與年齡明顯相關(guān)。除發(fā)病率存在差異外，LDH 在不同年齡階段患者群體中的臨床表現(xiàn)、病因及治療也有所不同。其中，青少年腰椎間盤突出癥（ado-lescent lumbar disc herniation，ALDH）的臨床特點為：癥狀較輕，體征較重，常伴代償性脊柱側(cè)彎、腘繩肌緊張或腰部異常僵硬。ALDH 的病因尚有不確定性，通常認為與外傷、遺傳易感基因及發(fā)育異常有關(guān)［7-8］。目前認為，腰椎間盤退變是導(dǎo)致中老年LDH 發(fā)生的主要原因。有研究［9］指出，包括椎間盤在內(nèi)的脊柱退行性病變早在青少年時期就已經(jīng)出現(xiàn)，并隨年齡的增加而自然發(fā)展。腰椎間盤退變的主要表現(xiàn)為基質(zhì)中蛋白多糖和膠原減少，髓核含水量減少以及纖維環(huán)的機械損傷。除年齡之外，體質(zhì)量、職業(yè)、生活方式等因素也會影響腰椎間盤的退變速度。在退變累積與勞動強度的雙重作用下，LDH 的發(fā)病率在30～50 歲青中年人群中達到高峰，發(fā)病后往往出現(xiàn)典型的LDH 臨床表現(xiàn)［10］。同樣作為LDH 的高發(fā)人群，老年人的勞動強度有所減低，但脊柱的自然退變?nèi)栽诔掷m(xù)。LDH 往往只是老年腰腿痛患者的致病因素之一，患者常合并骨質(zhì)疏松、神經(jīng)根管狹窄、側(cè)隱窩狹窄、黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)退變、后縱韌帶鈣化等其他退行性改變。因此，老年人LDH 常表現(xiàn)為陽性體征不明顯，伴間歇性跛行及下肢麻木，部分患者病史長且反復(fù)發(fā)作、腰背部疼痛劇烈［11］。LDH 的常見致病間隙無明顯年齡差異，均為L4～L5及L5～S1。

表3 3 組患者手術(shù)前后VAS 評分Tab.3 VAS scores before and after surgery in 3 groups of patients ±s

表3 3 組患者手術(shù)前后VAS 評分Tab.3 VAS scores before and after surgery in 3 groups of patients ±s

組別A 組B 組C 組F 值P 值例數(shù)32 55 47 VAS 評分術(shù)前評分7.59±0.91 8.18±1.23 7.72±1.05 3.61 0.03術(shù)后1 周3.63±1.91 3.29±0.91 3.04±1.47 1.63 0.19術(shù)后1 個月2.28±0.85 2.67±0.77 2.40±0.85 2.66 0.07術(shù)后3 個月1.91±0.85 2.05±0.84 1.79±0.88 1.22 0.29術(shù)后6 個月1.09±0.85 1.35±0.82 1.13±0.79 1.30 0.27術(shù)后9 個月0.78±0.79 1.07±0.85 0.87±0.71 1.57 0.21術(shù)后12 個月0.47±0.80 0.85±0.82 0.79±0.69 2.64 0.07

各年齡段LDH 患者的治療原則總體一致，發(fā)病后首選保守治療，包括臥床休息、脊柱牽引、口服藥物等［12］。18 歲以上患者還可選脈沖射頻［13-14］、臭氧注射［15］、硬膜外激素注射［16］等微創(chuàng)介入治療。目前，對不同年齡階段患者保守治療的效果預(yù)期仍然存在爭議。有研究［17-18］指出，青少年仍處于生長發(fā)育年齡，脊椎退變較輕，髓核彈性較好，經(jīng)保守治療可能復(fù)位。但也有研究［7］認為：ALDH 的發(fā)生常與外傷有關(guān)，外力導(dǎo)致軟骨板撕裂，連同破碎的纖維環(huán)及髓核組織向后擠壓硬膜囊及神經(jīng)根，此類患者保守治療效果有限。而部分老年患者就醫(yī)積極性不高，病程拖延較長，對疼痛產(chǎn)生了耐受，入院時往往已經(jīng)出現(xiàn)較嚴重的神經(jīng)根受壓癥狀，通常需要手術(shù)治療。

對于保守治療無效，癥狀體征較重的患者，手術(shù)治療是必要的。隨著技術(shù)的不斷進步，以MED和椎間孔鏡下椎間盤摘除術(shù)（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）為代表的微創(chuàng)手術(shù)在創(chuàng)傷、療效和費用等方面均體現(xiàn)出明顯優(yōu)勢，逐步取代傳統(tǒng)開放式手術(shù)。與MED 相比，PTED 術(shù)中創(chuàng)傷及麻醉風(fēng)險更小，但手術(shù)時間較長，術(shù)中輻射劑量較多，復(fù)發(fā)概率稍高，二者實際手術(shù)效果并無明顯區(qū)別［19-20］。

目前關(guān)于年齡對手術(shù)效果影響的研究中，PEREZ-PRIETO 等［3］對263例接受脊柱退變相關(guān)手術(shù)的患者進行兩年隨訪，按照年齡是否＞65 歲分為兩組，通過調(diào)查患者ODI（oswestry disability index）評分變化與滿意度，研究結(jié)果認為患者年齡對手術(shù)效果沒有明顯影響。而在國內(nèi)，史航等［21］通過對124例不同年齡段患者接受PTED 手術(shù)后的療效進行對比，發(fā)現(xiàn)中老年組（年齡＞45 歲）較青壯年組（年齡≤45 歲）手術(shù)時間長、出血多，中老年組術(shù)后1 周、術(shù)后6 個月時的VAS 評分及術(shù)后6個月時按MacNab 標準評定的優(yōu)良率較青壯年組改善程度降低。與上述兩項研究相比，本次研究中筆者對年齡分組進行了進一步細化，隨訪分析更加密集，采用了不同的分析評價標準。本次研究結(jié)果提示，各年齡組患者在接受MED 手術(shù)后疼痛均得到較大程度緩解，運動功能明顯改善，小于30 歲青少年患者術(shù)中出血量較30～50 歲中青年患者更多，50 歲以上中老年患者住院時間較30 歲以下青少年患者更長?？紤]其原因為：青少年患者發(fā)病較急，患者常在學(xué)習(xí)工作受到影響時就醫(yī)，一般病程較短。手術(shù)中常發(fā)現(xiàn)患者椎管內(nèi)結(jié)締組織血運豐富，椎內(nèi)靜脈叢相互交聯(lián)，部分血管由于局部炎性刺激出現(xiàn)擴張，血流量增加。而中老年人因自然退變及較長的病程，椎管內(nèi)部分血管萎縮，軟組織含水量減少變硬，導(dǎo)致出血量相對較少。此外老年人愈合能力降低，部分患者基礎(chǔ)情況較差，術(shù)后出現(xiàn)感染、椎管內(nèi)血腫等并發(fā)癥的風(fēng)險也較高，加上運動靈活性不如中青年人，開始功能鍛煉較晚，主管醫(yī)師更傾向于延長其留院觀察時間。青年患者椎間盤含水量高，黏性大，更加不容易清理。此外為了維持脊柱高度與穩(wěn)定性，術(shù)中對椎間盤的切除也更加保守謹慎，可能導(dǎo)致清理不徹底，成為后續(xù)復(fù)發(fā)腰痛的致病因素。與之對應(yīng)，中老年患者術(shù)后再發(fā)腰痛程度往往較輕，原因更為復(fù)雜，許多患者影像學(xué)檢查未見明顯椎間盤組織再次脫出，一些較早前手術(shù)患者可見神經(jīng)根周圍軟組織增生擠壓神經(jīng)根，故推測疼痛由其他脊柱退行性病變引起，但仍需更多證據(jù)支持。值得注意的是，對于青少年和中老年患者術(shù)中出血量的比較，本次研究結(jié)果與既往對PTED 手術(shù)［21］的研究結(jié)果相反，原因可能與分組差異以及PTED手術(shù)時間較長的特點有關(guān)。術(shù)后評分結(jié)果似乎證明，MED 手術(shù)后短期內(nèi)青中年人群功能改善最好，青少年人群疼痛緩解最明顯。原因可能是青中年人作為腰椎間盤突出的頻發(fā)人群，脊柱的自然退變處在一個較穩(wěn)定的時期，對痛覺的敏感性與適應(yīng)性較平衡，術(shù)中對椎間盤組織清理較徹底，手術(shù)難度相對較小。而青少年人腰腿痛致病因素單一，愈合能力強，通過手術(shù)解除壓迫后往往能夠獲得理想的疼痛緩解效果。