趙文榮 謝 穎 黃賢莉 張 歡 肖 蕾 王瑋瑋 羅軼瑋

當(dāng)今社會(huì)，醫(yī)患糾紛頻發(fā)，其中約80%由于醫(yī)患溝通不暢所導(dǎo)致。醫(yī)療領(lǐng)域存在許多未知，面對(duì)復(fù)雜多變的病情，醫(yī)生除了應(yīng)具備精湛的醫(yī)術(shù)外，擁有良好的醫(yī)患溝通能力對(duì)于贏得患者信任，提升診療效果至關(guān)重要。

1 國(guó)內(nèi)外醫(yī)患溝通課程現(xiàn)狀

歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家在20世紀(jì)90年代出版了行為醫(yī)學(xué)專著[1]、Calgary-Cambridge指南[2]以及醫(yī)患溝通技能評(píng)價(jià)量表(SEGUE)[3]等著作，形成了較為成熟的理論體系。在臨床教學(xué)中注重實(shí)踐教學(xué)，以小班化實(shí)戰(zhàn)教學(xué)形式為主。但其醫(yī)療體制、醫(yī)患關(guān)系與我國(guó)國(guó)情差異較大，溝通側(cè)重點(diǎn)、案例類型與我國(guó)有顯著的不同。

國(guó)內(nèi)針對(duì)醫(yī)患溝通的課程起步較晚，相關(guān)內(nèi)容主要作為通識(shí)課，以理論課的形式進(jìn)行傳授。近年來王秀娟等[4]嘗試在課程中引入情景教學(xué)，由學(xué)生分角色扮演患者、家屬及醫(yī)師，側(cè)重提升其實(shí)踐能力。然而由學(xué)生扮演患方存在些許不足之處：學(xué)生自身缺乏就醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，可能導(dǎo)致患方需求的表達(dá)不深入；同學(xué)關(guān)系可能對(duì)雙方情緒帶入造成干擾。建議可以嘗試?yán)谜鎸?shí)的案例情景、專業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)化病人(standard patient,SP)來調(diào)動(dòng)學(xué)員情感，營(yíng)造浸入式真實(shí)情境來達(dá)到實(shí)戰(zhàn)演練的效果。

在醫(yī)患溝通能力的考評(píng)方面，國(guó)際通用的是SEGUE量表，為定性評(píng)價(jià)。筆者考慮在其中引入視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)。VAS在疼痛評(píng)估[5]、圖像質(zhì)量的評(píng)價(jià)[6]、醫(yī)學(xué)教育效果的測(cè)評(píng)[7-8]等方面應(yīng)用廣泛，能夠?qū)o法直接測(cè)量的主觀特征或態(tài)度進(jìn)行客觀、定量評(píng)價(jià)。

2 醫(yī)院醫(yī)患溝通實(shí)訓(xùn)課程的開展

筆者所在醫(yī)院醫(yī)患溝通課程的重點(diǎn)為各種情境下的浸入式技能實(shí)訓(xùn)。課程的開展分為組織籌備、培訓(xùn)實(shí)施兩個(gè)階段。

2.1 課程的組織籌備階段

2.1.1 組建優(yōu)秀師資團(tuán)隊(duì)

醫(yī)院于2013年1月起選拔婦產(chǎn)科、兒科、內(nèi)科、外科的教學(xué)骨干赴美國(guó)學(xué)習(xí)相關(guān)課程教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合國(guó)內(nèi)的醫(yī)學(xué)背景和以往教學(xué)情況，研討案例內(nèi)容和培訓(xùn)方法，打磨出一套成熟的實(shí)訓(xùn)案例，以此為參照，全院范圍內(nèi)征集典型案例，遴選優(yōu)秀教師組成師資團(tuán)隊(duì)。

2.1.2 明確課程對(duì)象

醫(yī)患溝通課程需要學(xué)員前期具備基本的理論知識(shí)及一定的臨床思維能力，較適用于臨床醫(yī)學(xué)五年級(jí)的實(shí)習(xí)醫(yī)生。

2.1.3 確定課程內(nèi)容

課程設(shè)置理論過渡課4學(xué)時(shí)，技能實(shí)訓(xùn)課24學(xué)時(shí)，包括采集病史、討論治療方案、傳遞壞消息、健康宣教四大主題的八個(gè)典型案例。各情境按照難易程度和所需技巧呈遞進(jìn)關(guān)系，避免無序的重復(fù)，每次3學(xué)時(shí)，見表1。

表1醫(yī)患溝通技能實(shí)訓(xùn)課程表

課程情境/內(nèi)容教學(xué)側(cè)重點(diǎn)課程性質(zhì)課時(shí)授課教師醫(yī)患溝通的核心:以德立醫(yī),專業(yè)并重立德樹人理論1教研室主任醫(yī)患溝通的心理學(xué)基礎(chǔ)及基本技能溝通技能概要理論1心理學(xué)教師特殊人群的溝通技巧:老年、兒童、重癥等特殊溝通技巧理論1兒科教師醫(yī)務(wù)人員的自我平衡及醫(yī)務(wù)人員間團(tuán)隊(duì)協(xié)作力醫(yī)務(wù)人員自我保健理論1心理學(xué)教師病史采集1:奇怪的腹痛系統(tǒng)、全面采集病史的技巧實(shí)訓(xùn)3消化內(nèi)科教師病史采集2:突患“宮外孕”的在校大學(xué)生隱私保護(hù)實(shí)訓(xùn)3婦產(chǎn)科教師討論治療方案1:堅(jiān)決要求剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)媽媽醫(yī)患共同決策實(shí)訓(xùn)3婦產(chǎn)科教師討論治療方案2:癌癥晚期姑息治療時(shí)是否應(yīng)該放棄臨終關(guān)懷的策略實(shí)訓(xùn)3腫瘤科教師傳遞壞消息1:如何將車禍傷搶救失敗的消息傳遞給患者父母?jìng)鬟f壞消息的基本原則實(shí)訓(xùn)3急診外科教師傳遞壞消息2:既定手術(shù)時(shí)間推遲時(shí)該怎樣安撫患方的憤怒憤怒情緒的應(yīng)對(duì)實(shí)訓(xùn)3心內(nèi)科/外科教師健康宣教1:幫助人工流產(chǎn)3次的未婚患者小王落實(shí)避孕措施有效進(jìn)行健康宣教的通用技巧實(shí)訓(xùn)3婦產(chǎn)科教師健康宣教2:勸說藥物等治療措施無效的糖尿病患者王奶奶接受胰島素治療對(duì)老年患者的健康宣教技巧實(shí)訓(xùn)3內(nèi)分泌科教師

2.1.4 編寫課程導(dǎo)師手冊(cè)

導(dǎo)師手冊(cè)重點(diǎn)對(duì)八個(gè)典型案例的情境介紹、場(chǎng)景布置、SP腳本、授課教案進(jìn)行詳實(shí)描述，保障教師授課的標(biāo)準(zhǔn)化。

2.2 課程的培訓(xùn)實(shí)施階段

2.2.1 課前準(zhǔn)備

教師、SP共同備課，并完成場(chǎng)景的布置。提前1周將案例發(fā)給學(xué)員，鼓勵(lì)其運(yùn)用思維導(dǎo)圖等方法充分準(zhǔn)備。

2.2.2 上課形式

5名～6名學(xué)員為一組，輪流與SP進(jìn)行溝通，通過第1輪溝通——團(tuán)隊(duì)總結(jié)優(yōu)化——第2輪溝通——接受SP反饋，進(jìn)一步討論優(yōu)化——第3輪溝通——總結(jié)提煉，促使學(xué)員自主探索溝通方法和技巧。導(dǎo)師引導(dǎo)討論和情境的推進(jìn)，在關(guān)鍵技巧中可以適時(shí)給予指導(dǎo)。

2.2.3 效果評(píng)價(jià)

學(xué)生在系統(tǒng)培訓(xùn)前、后各接受1次醫(yī)患溝通能力測(cè)評(píng)，涵蓋人文技巧、醫(yī)學(xué)知識(shí)兩個(gè)版塊，分別有12個(gè)、8個(gè)考評(píng)點(diǎn)。評(píng)分采用VAS定量法，以長(zhǎng)度為5厘米的直線表示滿分為5分，學(xué)生執(zhí)行的程度在直線上標(biāo)出，對(duì)應(yīng)的長(zhǎng)度即為相應(yīng)得分。

3 醫(yī)院醫(yī)患溝通培訓(xùn)課程的評(píng)價(jià)結(jié)果

截至2018年12月，醫(yī)院累計(jì)授課696個(gè)課時(shí)，共有162名學(xué)員完成了浸入式醫(yī)患溝通實(shí)訓(xùn)課程。由于數(shù)據(jù)非正態(tài)分布，筆者采用兩兩配對(duì)樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)法利用SPSS 24.0軟件對(duì)成績(jī)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)后學(xué)員人均人文技巧版塊成績(jī)、醫(yī)學(xué)知識(shí)版塊成績(jī)、總成績(jī)較培訓(xùn)前分別提高了19.4分(69.0%)、6.1分(22.6%)和25.4分(46.1%)，各組間差異均具有顯著性(P<0.01)，見圖1。

圖1 學(xué)員培訓(xùn)前后的技能評(píng)分比較圖

4 討論

學(xué)員在人文能力層面的提升幅度最高，同時(shí)在知識(shí)層面也有提升，考慮與浸入式教學(xué)能夠激發(fā)學(xué)員主動(dòng)探索的熱情有關(guān)。

4.1 指導(dǎo)手冊(cè)是靈魂

培訓(xùn)手冊(cè)需要聚焦我國(guó)醫(yī)療環(huán)境的實(shí)際情況，溝通用語應(yīng)符合國(guó)人的語言、思維習(xí)慣，來保障實(shí)用性和指導(dǎo)性。此外，涵蓋的四大主題和八個(gè)情境應(yīng)有不同側(cè)重點(diǎn)，循序高效地實(shí)現(xiàn)相應(yīng)教學(xué)目標(biāo)。

4.2 浸入式情境體驗(yàn)形式是關(guān)鍵

這種模式極大地提高了學(xué)員的積極性，在身臨其境般的浸入式學(xué)習(xí)中演練、反思、提升，既有趣又高效，充分調(diào)動(dòng)其主動(dòng)性來習(xí)得相應(yīng)技巧。為確保每位學(xué)員都能參與，每次課堂建議5人～6人為一組來進(jìn)行實(shí)訓(xùn)。

4.3 準(zhǔn)確、高效的評(píng)價(jià)手段不可少

醫(yī)院采取的是教考分離的評(píng)價(jià)機(jī)制，進(jìn)行評(píng)價(jià)和授課的教師相互獨(dú)立，做到更客觀。同時(shí)引入了VAS法進(jìn)行量化分析，更加直觀。此外，將各考評(píng)點(diǎn)按照時(shí)間邏輯順序進(jìn)行梳理，提高了測(cè)評(píng)效率。

5 結(jié)語

在六年多的教學(xué)實(shí)踐中，醫(yī)院的浸入式醫(yī)患溝通技能實(shí)訓(xùn)課程取得了一定的效果，后續(xù)將在工作中進(jìn)一步完善，同時(shí)計(jì)劃借助線上和線下相結(jié)合的混合式課程在教學(xué)中進(jìn)行推廣，以期為醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)模式提供些許參考。