張遠(yuǎn)恒，陳緒江

急性心肌梗死(AMI)是以劇烈壓榨性的胸骨后疼痛為主要癥狀的急性疾病，可因心力衰竭導(dǎo)致心輸出量降低，引起休克、甚至死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）是治療AMI的主要方法[2]。然而Zhou等[3]發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后易出現(xiàn)不良心臟事件（MACE），其發(fā)生率達(dá)28%，不僅降低了術(shù)后療效，還潛在威脅患者生命安全。因此，有效的預(yù)測(cè)指標(biāo)對(duì)于確定AMI患者術(shù)后的治療方案及預(yù)測(cè)MACE的發(fā)生具有積極的臨床價(jià)值。血清內(nèi)臟脂肪特異性絲氨酸蛋白酶抑制因子（vaspin）是與肥胖及代謝相關(guān)的脂肪因子，具有胰島素增敏和抗炎作用[4]。Esaki等[5]發(fā)現(xiàn)，血清vaspin參與心血管疾病的發(fā)生，同時(shí)與心血管疾病的預(yù)后具有相關(guān)性。但是，血清vaspin是否對(duì)于MACE具有預(yù)測(cè)價(jià)值尚不可知。本研究探討了血清vaspin預(yù)測(cè)AMI患者PCI后MACE的價(jià)值，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 納入2013年1月～2015年1月本科收治的AMI患者218例，其中男性151例，女性 67 例；年齡 44～70（59.38±4.56）歲，中位年齡 59歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參考AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且冠脈血管狹窄程度＞75%；（2）入院后接受 PCI術(shù)治療；（3）臨床資料完整，且配合隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肝腎等重要臟器功能障礙；（2）合并心肌炎、先天性心臟??；（3）存在除AMI及其并發(fā)癥外威脅患者生命的疾?。唬?）合并精神障礙性疾病或無(wú)法隨訪者；（5）急診行 PCI者。

收集納入患者的臨床基線資料；采用門診復(fù)診或電話隨訪方式統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后心源性死亡、復(fù)發(fā)性AMI、嚴(yán)重心力衰竭（Killip 分級(jí)＞2 級(jí)）[7]、惡行心律失常（室速、室顫、高度房室傳導(dǎo)阻滯）及罪犯血管再重建等MACE的發(fā)生情況[8]，隨訪終止點(diǎn)：發(fā)生MACE或者隨訪4年末。

1.2 血清vaspin檢測(cè) PCI術(shù)前，取患者空腹靜脈血標(biāo)本，采用ELISA法檢測(cè)血清vaspin濃度，試劑盒購(gòu)自上海聯(lián)邁生物工程有限公司。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，隨訪期間的無(wú) MACE生存率用Kaplan-Meier曲線描述，vaspin預(yù)測(cè)MACE的價(jià)值用受試者工作特征(ROC)曲線檢測(cè)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MACE發(fā)生情況 以發(fā)生MACE或隨訪4年末為終止點(diǎn)，失訪患者共10例，共納入研究對(duì)象208例。隨訪過(guò)程中，148例（71.15%）未發(fā)生MACE，其血清 vaspin 平均濃度為（0.65±0.17）ng/ml；60 例發(fā)生≥1種的 MACE，其血清vaspin平均濃度為（0.46±0.14）ng/ml，兩組血清 vaspin 水平比較有顯著差異(P＜0.05)。而其他基線資料在兩組間均未見(jiàn)顯著差異(P＞0.05)，見(jiàn)表 1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 血清vaspin濃度與MACE關(guān)系分析 發(fā)生心源性死亡、復(fù)發(fā)性AMI、嚴(yán)重心力衰竭、惡性心律失常以及罪犯血管再重建等MACE的患者血清vaspin濃度均明顯低于未發(fā)生MACE的患者（P＜0.05，表 2）。

表2 血清vaspin濃度與MACE發(fā)生情況比較

2.3 血清vaspin預(yù)測(cè)MACE的價(jià)值 以血清vaspin濃度為檢驗(yàn)變量，以患者隨訪期間MACE發(fā)生情況作為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線（圖1），經(jīng)計(jì)算得知曲線下面積為0.801，最佳切點(diǎn)值為0.613，敏感度為66.7%，特異度為94.6%（95%CI:0.738～0.864，P＜0.01）。根據(jù)最佳切點(diǎn)值將患者分為兩組，其中vaspin≥0.613 ng/ml者121 例，vaspin＜0.613 ng/ml者87例。采用Kaplan-Meier曲線檢測(cè)隨訪期間的無(wú)MACE生存率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)vaspin 0.613 ng/ml者的無(wú)MACE生存時(shí)間顯著延長(zhǎng)（P＜0.01，圖1）。

圖1 ROC及Kaplan-Meier曲線

3 討論

AMI是由冠脈供血減少或中斷導(dǎo)致的心肌細(xì)胞急性缺血的臨床疾病，我國(guó)AMI發(fā)病率為44.6～64.9/10萬(wàn)，且發(fā)病率逐年升高[9]。PCI相比傳統(tǒng)靜脈溶栓治療具有血管再通率高的優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)用率達(dá)90%[10]。但研究表明，介入過(guò)程中易形成冠脈微小血栓，引起冠脈遠(yuǎn)端微循環(huán)阻塞，出現(xiàn)心律失常、復(fù)發(fā)性AMI等術(shù)后并發(fā)癥[11]。如本研究納入行PCI治療的AMI患者208例，隨訪4年中，有28.25%的患者發(fā)生≥1種MACE，與Zhou等[3]研究較為一致。分析原因是，PCI手術(shù)過(guò)程中損傷冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織因子，誘發(fā)炎癥反應(yīng)和微循環(huán)灌注障礙，進(jìn)而引起心肌缺血或心力衰竭等不良事件的發(fā)生[12]。

Vaspin是由白色脂肪組織分泌，參與機(jī)體能量代謝的新型脂肪因子，可因體內(nèi)脂質(zhì)儲(chǔ)存、胰島素抵抗及糖耐量降低而增加，誘發(fā)糖尿病[13]。有研究表明，vaspin與冠脈粥樣硬化的炎性因子表達(dá)及病變程度具有相關(guān)性[14]。本研究中結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與未發(fā)生MACE的患者相比，PCI術(shù)后發(fā)生MACE患者的血清vaspin濃度均顯著降低，提示血清 vaspin與MACE的發(fā)生、發(fā)展具有關(guān)聯(lián)性。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為，vaspin可通過(guò)抑制活性氧依賴的 B核因子，減少腫瘤壞死因子-α的釋放，穩(wěn)定冠脈血管平滑肌細(xì)胞系統(tǒng)，從而發(fā)揮抗炎反應(yīng)[15]，這也為vaspin預(yù)測(cè)PCI術(shù)后MACE的發(fā)生提供了理論基礎(chǔ)。

進(jìn)一步通過(guò)繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，曲線下面積為0.801（曲線下面積＞0.5，且介于 0.7～0.9 之間：提示準(zhǔn)確性高），敏感度為66.7%，特異度為94.6%，表明血清vaspin預(yù)測(cè)MACE具有較高準(zhǔn)確性。而通過(guò)繪制 kaplan-Meier曲線發(fā)現(xiàn)，vaspin＞0.613 ng/ml的者無(wú)MACE生存時(shí)間顯著延長(zhǎng)，表明該vaspin臨界值對(duì)于預(yù)測(cè)PCI后MACE的發(fā)生具有一定的臨床加重，通過(guò)PCI術(shù)前檢測(cè)患者血清vaspin濃度，能夠協(xié)助臨床醫(yī)師判斷患者術(shù)后的無(wú)MACE生存期，并通過(guò)臨床前期干預(yù)降低MACE的發(fā)生。

據(jù)報(bào)道，血清vaspin參與體內(nèi)脂質(zhì)代謝，其濃度與總膽固醇及低密度脂蛋白呈負(fù)相關(guān)，而總膽固醇及低密度脂蛋白濃度升高可增加MACE的發(fā)生，故血清vaspin濃度降低，提示總膽固醇及低密度脂蛋白增高，這是vaspin有效的預(yù)測(cè)MACE的發(fā)生的主要原理[16]。而張偉偉等[17]則認(rèn)為，PCI手術(shù)過(guò)程中牽拉刺激會(huì)導(dǎo)致心室肌細(xì)胞釋放N-末端腦鈉肽前體，而血清vaspin濃度與N-末端腦鈉肽前體具有負(fù)相關(guān)性，因此，這也是vaspin濃度具有預(yù)測(cè)價(jià)值的潛在原因。

本研究發(fā)現(xiàn)，是否發(fā)生MACE與患者的年齡、性別、體重指數(shù)、吸煙史、高血壓病史、糖尿病史、血糖及血脂等參數(shù)無(wú)顯著相關(guān)，表明血清vaspin濃度及MACE的發(fā)生受AMI患者的基線資料影響較小，與Zhou等研究一致[16]。但血清vaspin濃度還受炎癥反應(yīng)、酒精性脂肪肝、瑞舒伐他汀等藥物的影響[18]，而AMI患者基礎(chǔ)疾病以及藥物治療史等基線資料未納入本研究中，故本研究并沒(méi)有調(diào)整與預(yù)后不良相關(guān)的所有因素，部分混雜因素?zé)o法完全排除。因此，血清vaspin能否作為預(yù)測(cè)MACE發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，仍需要進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

綜上所述，AMI患者PCI術(shù)前血清vaspin濃度與PCI術(shù)后MACE的發(fā)生具有關(guān)聯(lián)性，對(duì)于預(yù)測(cè)MACE的發(fā)生及無(wú)MACE生存率具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，有助于協(xié)助臨床醫(yī)師預(yù)判患者預(yù)后，及時(shí)做出干預(yù)。