李 靜，牛小娟，毛 玲，張 燕，蒲 燕

WHO調查顯示，糖尿病嚴重威脅人類健康，截止2015年，世界糖尿病患者人數已達3.82億[1]。國際糖尿病聯(lián)盟2017年全球糖尿病地圖顯示，全球1型糖尿?。?0歲患者為110余萬例，且發(fā)病率以每年3%的速度在急劇增長，中國1型糖尿病患者人數已位居全球第4[2]。1型糖尿病屬于胰島素絕對缺乏型，需要終生注射胰島素治療[3]。所以，選取恰當的注射方法和提供個體化的治療方案，對1型糖尿病患者的治療效果有重要意義。本研究探討了無針胰島素注射在1型糖尿病治療中的應用效果，為患者給藥方式的選擇提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以解放軍940醫(yī)院內分泌科2018年3月～2019年2月住院治療的50例1型糖尿病患者為研究對象，按照入選順序編號，采用奇偶數法分為兩組，每組25例。無針注射器組：男11例，女14例； 年齡 11～34 （25.16±5.33） 歲； 體質指數（BMI）（20.47±2.12）kg/m2；平均病程（7.88±7.46）年；治療前空腹血糖 （9.81±2.53）mmol/L，糖化血紅蛋白 （9.01±1.99）%。對照組：男 16 例，女 9 例，年齡 13～36（23.88±7.68）歲；BMI（20.17±2.70）kg/m2；平均病程（10.6±7.47）年；治療前空腹血糖（9.91±2.64）mmol/L，糖化血紅蛋白（9.59±1.95）%。 兩組在性別、年齡、BMI、病程、血糖水平比較均無顯著性差異（P＞0.05）。

納入標準：（1）符合《2017 ADA 糖尿病指南》中1型糖尿病診斷標準[4]。（2）僅使用胰島素皮下注射控制血糖。（3）患者具有良好的認知和自主行為能力，自愿參加本項研究，簽署同意書，并得到醫(yī)院倫理委員會的批準。排除標準：（1）妊娠患者。（2）長期服用能影響血糖的藥物。

1.2 治療方法 所有患者三餐前均注射門冬胰島素注射液控制血糖，連續(xù)治療3個月。對照組使用諾和筆4（諾和諾德公司）進行皮下注射，無針注射組使用QS-M型無針注射器 (北京快舒爾醫(yī)療技術有限公司)進行皮下注射。主管醫(yī)生每2～3 d根據患者血糖情況調整胰島素用量1次。同時指導患者進行規(guī)律運動，根據患者興趣愛好可選擇跑步、游泳、揮拍類等中高強度運動方式，保證30 min/d，≥150 min/w的運動量，且每次運動時須達到維持目標心率≥10 min[5]。按標準體重及勞動量計算患者每日總熱量，碳水化合物、蛋白質及脂肪攝入量按全天總熱量的55%、20%、25%比例分配；三餐按每餐1/3攝入，定時定量，盡量不加餐。

住院期間統(tǒng)一由護士三餐前按醫(yī)囑劑量在患者腹部進行注射，并教會患者正確注射方法；出院后由患者自行注射。

1.3 觀察指標

1.3.1 血糖水平 使用羅氏血糖儀穩(wěn)豪型，治療4 w內每日監(jiān)測4個時間點（空腹及三餐后2 h）患者指尖血糖；在入院時及治療后第12 w時，抽取靜脈血，測定糖化血紅蛋白水平。

1.3.2 皮膚不良反應 包括注射部位皮膚紅腫、淤血、硬結、脂肪增生、疼痛體驗。患者每晚臨睡前，肉眼觀察注射點皮膚紅腫情況，如紅腫面積大小超過注射點，為發(fā)生1次皮下紅腫；如有淤青記錄一次皮下淤青；用手指觸摸注射點皮膚，如皮膚較正常組織硬為發(fā)生硬結，如注射局部皮膚突出體表，為發(fā)生脂肪增生；每次注射后，了解患者注射時的疼痛體驗。因胰島素注射時疼痛感受均較輕微，故患者自述有疼痛感覺時，記錄疼痛次數1次。

1.3.3 注射依從性 依從性是指患者12 w內均能夠嚴格按照《中國糖尿病藥物注射指南》（2016年版）[6]中的有關規(guī)定正確執(zhí)行醫(yī)囑，包括胰島素注射劑量、方法、時間、頻次；如有任意一次隨意調整醫(yī)囑劑量或增減注射次數的行為，判定為不依從。隨訪護士通過電話及微信方式，連續(xù)4 w每3 d對患者注射部位皮膚不良反應、疼痛體驗、注射依從性及血糖水平進行調查或檢測。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和百分率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 血糖控制

2.1.1 兩組血糖水平比較 治療后4 w，兩組空腹血糖（FPG）、三餐后 2 h 血糖（PG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）水平均明顯下降（P＜ 0.05），而兩組間比較無顯著差異（P＞ 0.05，表 1）。

表1 兩組不同時間血糖水平比較(n=25）

2.1.2 兩組血糖控制達標情況比較 觀察期間內，兩組血糖達標時間和達標率（76%）比較均無顯著差異（P＞ 0.05，表 2）。

表2 兩組血糖達標時間和達標率比較(n=25）

2.2 局部皮膚不良反應 無針注射組注射部位未發(fā)生皮膚紅腫、硬結、淤血，而對照組發(fā)生注射部位皮膚紅腫7例、注射部位硬結7例、淤血4例，對照組發(fā)生率顯著高于無針注射組（P＜0.05），但兩組均無脂肪增生情況，見表3。

表3 兩組局部皮膚不良反應比較(例次，n=25）

2.3 注射疼痛體驗及依從性比較 無針注射組疼痛次數明顯少于對照組，依從性高于對照組（P＜0.05，表 4）。

表4 兩組注射疼痛體驗及依從性比較

3 討論

選擇適合的個體化治療方案、嚴格執(zhí)行胰島素注射有關規(guī)定以及選擇正確的注射裝置，可直接影響胰島素劑量的準確性和胰島素作用的有效發(fā)揮[7]。目前在臨床中常用諾和筆進行有針胰島素注射，盡管針頭比較細小，卻仍然會損傷皮膚產生疼痛，且增加感染概率。研究顯示，因注射疼痛而導致害怕注射胰島素的比例高達50.8%[8]。傳統(tǒng)針頭注射時會有損傷皮下毛細血管而導致皮下淤血的可能，而長期在同一部位注射胰島素，會形成胰島素池，刺激皮下脂肪細胞增生肥大，形成脂肪墊或注射部位硬結，這種情況會直接造成胰島素吸收障礙，還會出現藥物抵抗。第二次全球胰島素注射技術調查顯示，48%的患者在注射部位可觀察到有脂肪組織隆起或硬結[9]。

無針注射技術是注射筆在按壓注射推鍵時產生瞬間高壓，將藥物從注射筆前端以快速高壓射流方式噴出，以液體針的形式穿過皮膚，像水花一樣均勻分布在皮下[6]。由于無針注射器沒有針頭，這種噴射方式進入機體的深度有限，所以對神經末梢的刺激較小，疼痛感不明顯。理論上無針注射可消除患者對針頭的恐懼，避免針頭斷裂對身體造成的損失及醫(yī)護人員針刺傷的危險，減少細菌感染的概率，有效避免皮下紅腫硬結、淤血以及脂肪增生的問題，提高患者治療的依從性。

有研究顯示，無針注射胰島素可使血漿胰島素水平達峰時間和達到最大降糖效果時間減少約50%[10]。也有報道表明無針注射技術可有效控制1型糖尿病患者的血糖[11]。在本試驗中，對無針注射器組和對照組血糖進行規(guī)律監(jiān)測，結果表明兩種注射方法均可使患者血糖達標，在達標時間、達標率及血糖控制程度上（空腹血糖、三餐后2 h血糖以及糖化血紅蛋白數值），二者比較無顯著性差異，但在局部不良反應發(fā)生率、局部注射疼痛體驗及注射依從性上，無針注射組要明顯優(yōu)于對照組，提示無針胰島素注射更易被患者接受，其注射方式更為舒適，是患者依從性較高的胰島素治療方法，這與以往的研究結果基本一致[12-13]。

綜上所述，對于有恐針、1型糖尿病、以及使用胰島素強化或必須長期使用胰島素控制血糖的糖尿病患者，建議采用無針胰島素注射以優(yōu)化注射方式，改善注射體驗，提高患者依從性，從而確保治療效果。