郭 紅

(漢中市人民醫(yī)院內(nèi)分泌腎病科，陜西漢中723000)

近年來，隨著人民生活水平極大改善，糖尿病(Diabetes mellitus，DM)發(fā)病率出現(xiàn)明顯攀升趨勢(shì)。我國DM患者已達(dá)到9240萬，其中90%以上為2型DM(T2DM)。目前，T2DM血糖(Glu)控制達(dá)標(biāo)率一直處于較低狀態(tài)。孫飛等[1]報(bào)道，陜西5所三甲醫(yī)院門前所用治療模式及所選治療藥物密切相關(guān)。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，部分T2DM患者已接受胰島素治療，且所用劑量較大，但血糖并未得到很好控制，反而是體重迅速增長。如何使T2DM患者Glu控制達(dá)標(biāo)，同時(shí)不會(huì)造成體重的重大變化值得廣大醫(yī)患者關(guān)注。本研究就吡格列酮聯(lián)合門冬胰島素在T2DM中的應(yīng)用效果及安全性進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年2月至2017年2月間入院接受治療，且符合T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]的患者112例?；颊呔霞{入標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)清晰，均能積極配合治療者；服用降糖藥物效果較差者。同時(shí)符合排除標(biāo)準(zhǔn)：1型DM者；妊娠者；心、肝、肺功能嚴(yán)重障礙者；并發(fā)急性感染性疾病，或嚴(yán)重腎病者。采用隨機(jī)信封抽簽法將所有患者均分為兩組，其中對(duì)照組56例(男32例，女24例)，年齡30～80歲，平均(58.857.72)歲；平均身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(23.852.66)kg/m2；病程3～11年，平均(6.462.27)年。觀察組56例(男29例，女27例)，年齡30～79歲，平均(58.337.91)歲；平均BMI(23.612.73)kg/m2；病程3～11年，平均(6.812.35)年。兩組患者性別、年齡病程及BMI間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可用于對(duì)比研究。患者均自愿參與此項(xiàng)研究，且在醫(yī)護(hù)人員協(xié)助下簽署知情協(xié)議書。

1.2 治療方法

入組患者均接受健康教育、飲食、運(yùn)動(dòng)等常規(guī)治療。對(duì)照組接受精蛋白重組人胰島素聯(lián)合吡格列酮進(jìn)行控Glu治療：精蛋白重組人胰島素(國藥準(zhǔn)字J20100071)餐前皮下推注，初始劑量為0.4～0.5 U/(kg·d)，之后依據(jù)患者血糖水平增減，最大劑量為2 U/(kg·d)；吡格列酮(國藥準(zhǔn)字J20140082)于餐前0.5 h口服，首次劑量為15 mg/(次·d)，之后根據(jù)患者血糖水平增加劑量，最大劑量不超過45 mg/(次·d)。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上接受門冬胰島素聯(lián)合吡格列酮實(shí)施Glu控制治療：門冬胰島素(國藥準(zhǔn)字J20100037)初始劑量為0.4～0.5U/(kg·d)，之后依據(jù)患者Glu水平增減，最大劑量2 U/(kg·d)；吡格列酮?jiǎng)┝考坝梅ㄍ瑢?duì)照組。Glu控制目標(biāo)為：三餐前及睡前指尖Glu達(dá)到4.4～7.0 mmol/L。

1.3 觀察指標(biāo)

①檢測(cè)兩組患者治療前和Glu達(dá)標(biāo)后三餐前、三餐后2 h Glu、22∶00、2∶00各時(shí)間段指尖Glu值，計(jì)算量組8個(gè)時(shí)間段Glu標(biāo)準(zhǔn)差、最大波動(dòng)幅度(LAGE)及餐后餐后波動(dòng)幅度(PPGE)，其中LAGE=Glu最大值-最小值；PPGE為三餐后Glu分別與三餐前Glu絕對(duì)值的平均值；②記錄患者Glu達(dá)標(biāo)時(shí)間、胰島素用量及平均住院時(shí)間；③對(duì)比兩組治療前后血脂指標(biāo)高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及甘油三酯(TG)；④觀察兩組治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況，以指尖Glu低于3.9 mmol/L為低Glu。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療前及達(dá)標(biāo)后Glu波動(dòng)情況

治療前2組8個(gè)時(shí)間段Glu標(biāo)準(zhǔn)差、LAGE及PPEG間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。降糖達(dá)標(biāo)后，2組8個(gè)時(shí)間段Glu標(biāo)準(zhǔn)差、LAGE及PPEG均明顯降低，且觀察組下降幅度明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.9964，P<0.05，見表1)。

表1 兩組治療前及達(dá)標(biāo)后Glu波動(dòng)情況對(duì)比

注：與治療前比，*P<0.05；與對(duì)照組比，#P<0.05

2.2 Glu達(dá)標(biāo)時(shí)間、胰島素日用量及住院時(shí)間

與對(duì)照組相比，觀察組Glu達(dá)標(biāo)所用時(shí)間及平均住院時(shí)間均明顯縮短，胰島素日用量明顯減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.9901，P<0.05，見表2)。

表2 兩組平均Glu達(dá)標(biāo)時(shí)間、胰島素日用量及平均住院時(shí)間

注：與對(duì)照組比，*P<0.05

2.3 血脂水平改善情況

治療前，兩組患者血脂指標(biāo)HDL-C、LDL-C及TG間對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)治療，兩組HDL-C水平出現(xiàn)小幅度上升，且對(duì)照組水平略高于觀察組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而兩組LDL-C及TG水平出現(xiàn)明顯下降，且觀察組下降幅度明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表3 兩組患者治療前后血脂水平改善情況對(duì)比

注：與治療前比，tL=3.2339，tT=2.3434，*P<0.05；與對(duì)照組比，tL=2.1651，tT=1.1717，#P<0.05

2.4 安全性分析

對(duì)照組2例患者出現(xiàn)局部瘙癢癥狀，1例浮腫，8例低血糖，總不良反應(yīng)發(fā)生率為19.64%；觀察組僅1例局部瘙癢、2例低血糖發(fā)生，總不良反應(yīng)發(fā)生率為5.36%，明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.5276，P<0.05，見表4)。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況(n/%)

注：與對(duì)照組比，*P<0.05

3 討論

T2MD是多種原因誘發(fā)的慢性代謝性疾病，若得不到及時(shí)有效控制，還會(huì)引發(fā)周圍神經(jīng)病變、高血壓、血脂紊亂等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者健康，增加其家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。T2MD病情發(fā)展主要包括胰島素抵抗及胰島—細(xì)胞功能衰竭兩個(gè)重要環(huán)節(jié)[3]。餐后高Glu及Glu波動(dòng)均是影響并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)因素，Glu過度漂移會(huì)加快血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，造成血管內(nèi)皮功能受損[4]。因此補(bǔ)充必要胰島素、改善胰島—細(xì)胞功能、調(diào)控機(jī)體Glu代謝，對(duì)于患者病情緩解，并發(fā)癥減少意義重大。T2MD臨床治療首先考慮服用降糖藥物調(diào)控Glu，然部分患者服用降糖藥物效果較差，需注射胰島素實(shí)施治療。

吡格列酮一種可通過活化機(jī)體內(nèi)糖脂代謝類基因，從而增強(qiáng)機(jī)體對(duì)胰島素敏感性，進(jìn)而有效逆轉(zhuǎn)胰島素抵抗的增敏劑。研究發(fā)現(xiàn)，該藥物可有效控制DM患者IBM、空腹Glu、胰島素抵抗指數(shù)，降低TG及脂肪炎癥因子血清視黃醇結(jié)合蛋白-4水平，是控制Glu的良好藥物[5]。劉亞軍等[6]指出，吡格列酮可減少患者體內(nèi)脂肪量，調(diào)節(jié)脂肪代謝活性。精蛋白重組人胰島素在結(jié)構(gòu)域功能方面與天然胰島素完全相同的基因工程產(chǎn)物。研究發(fā)現(xiàn)，該胰島素可顯著降低患者Glu水平，減輕血糖波動(dòng)，且安全性較好[7]，但其起效相對(duì)較慢，給藥后，血藥濃度達(dá)峰時(shí)間較長。門冬胰島素是由門冬氨酸代謝28位氨基酸而合成的新型藥物，高秀艷[8]研究發(fā)現(xiàn)，該類胰島素在調(diào)控Glu，降低并發(fā)癥方面效果明顯優(yōu)于生物合成類胰島素，且藥物吸收快。安全性方面，以往研究指出，兩種胰島素在低血糖發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9]。本研究結(jié)果同樣顯示，兩組在低血糖發(fā)生率方面無顯著差異，但觀察組浮腫、局部瘙癢及低血糖總發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，提示門冬胰島素安全性更高。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Glu達(dá)標(biāo)后，觀察組8個(gè)時(shí)間段Glu標(biāo)準(zhǔn)差、LAGE及PPEG均明顯低于對(duì)照組，達(dá)標(biāo)所用時(shí)間及平均住院時(shí)間均明顯縮短，胰島素日用量明顯減少。提示，吡格列酮與門冬胰島素聯(lián)合使用在控制Glu波動(dòng)性、縮短療程、提高治療效率方面明顯優(yōu)于精蛋白重組人胰島素，這與以往研究結(jié)果相一致[8]。分析原因可能是后者需餐前0.5～1h內(nèi)使用，患者使用時(shí)間波動(dòng)較大，影響了Glu控制效果；而門冬胰島素吸收快，患者在用餐前10min左右使用即可，使用時(shí)間要求低，因而可更好調(diào)控Glu波動(dòng)，提高治療效率，減少胰島素用量，同時(shí)縮短治療時(shí)間。此外，血脂代謝異常在T2MD病情進(jìn)展過程中具有重要作用。孫飛等[1]研究發(fā)現(xiàn)，病程及高LDL-C是影響血糖達(dá)標(biāo)的重要危險(xiǎn)因素。因此，改善機(jī)體血脂代謝狀態(tài)也是治療的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，觀察組LDL-C及TG水平明顯低于對(duì)照組。表明，門冬胰島素聯(lián)合吡格列酮可更好改善患者血脂代謝。分析原因，高Glu不僅對(duì)胰島—細(xì)胞多產(chǎn)生的毒性，同時(shí)會(huì)促進(jìn)富含TG的載脂蛋白合成、分泌，而門冬胰島素聯(lián)合吡格列酮聯(lián)合使用具有更好的調(diào)控Glu功效，因而通過抑制富含TG的載脂蛋白含量，從而調(diào)控脂質(zhì)代謝。

綜上所述，吡格列酮與門冬胰島素聯(lián)合應(yīng)用，可有效控制Glu，減少Glu波動(dòng)，縮短住院時(shí)間，改善血脂代謝，且安全性高，是治療T2MD的良好方案。