洪昱鈐 于洪濤 阮清發(fā) 章 亭 福建省廈門市中醫(yī)院 361009

黃疸是臨床上的一種常見病、多發(fā)病，是由于一種或者多種原因引起膽紅素代謝途徑障礙，膽紅素返流入體循環(huán)中而出現(xiàn)黃疸，是反應(yīng)肝功能損害的一個(gè)重要評(píng)價(jià)指標(biāo)，其常見病因主要包括溶血性黃疸、膽汁淤積性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸、先天性非溶血性黃疸，其中肝細(xì)胞性黃疸的病因又包括病毒、酒精、藥物、自身免疫性疾病等，乙型肝炎病毒感染是引起肝細(xì)胞性黃疸的最常見原因[1]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用抗病毒、護(hù)肝退黃調(diào)節(jié)免疫功能以及對(duì)癥支持治療為主，有效降低乙型肝炎黃疸的病死率。黃疸在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)描述中是多類疾病的一種癥狀和體征，根據(jù)致病因素的不同及患者個(gè)體素質(zhì)的差異，又能分為陽黃和陰黃[2-3]，其中陰黃的病因病機(jī)主要是由于脾腎陽虛，中焦虛寒，陽虛濕濁不化，寒濕內(nèi)生，中焦困阻，膽汁積滯，不能循其膽道參與脾胃運(yùn)化，致使膽汁外溢于肌膚，最終發(fā)為陰黃[4]。中醫(yī)藥治療黃疸歷史悠久，具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，諸多臨床研究從不同角度證實(shí)中醫(yī)藥能有效改善肝功能，提高患者生存質(zhì)量，臨床療效確切。將祖國(guó)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合能夠起到揚(yáng)長(zhǎng)避短、相得益彰的作用，本研究旨在探討小建中湯聯(lián)合西醫(yī)內(nèi)科綜合療法治療慢性乙型肝炎陰黃證的臨床療效及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2018年1月—2019年1月收治的90例符合入組標(biāo)準(zhǔn)的慢性乙型肝炎陰黃證作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組45例和觀察組45例。對(duì)照組男32例，女13例，年齡為22～60歲，平均年齡(34.86±9.83)歲，平均病程(5.18±2.30)年；觀察組男34例，女11例，年齡為24～60歲，平均年齡(35.24±9.08)歲，病程(5.30±2.15)年；兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《慢性乙型肝炎防治指南》中慢性乙型病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)符合《慢性乙型肝炎中醫(yī)診療專家共識(shí)》中陰黃脾虛證[6]；(3)無明確的藥物過敏史；(4)患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)膽汁淤積性、溶血性黃疸；(2)合并糖尿病患者；(3)嚴(yán)重的心、腎基礎(chǔ)疾??；(4)存在意識(shí)障礙及精神方面疾病。

1.3 方法 對(duì)照組給予西醫(yī)內(nèi)科綜合療法治療：恩替卡韋0.5mg/d、丁二磺酸腺苷蛋氨酸(思美泰)1.0g/d、復(fù)方甘草酸苷注射液(美能)60ml/d、還原型谷胱甘肽(雙益健)1.2g/d；觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上再口服小建中湯，組方由桂枝、生姜各9g，大棗12枚、芍藥18g、飴糖30g、炙甘草6g，加水煎煮2次，并濃縮至300ml，早晚2次飯后溫服，兩組均治療8周。

1.4 觀察指標(biāo) (1)治療前、治療后8周參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》 進(jìn)行中醫(yī)證候評(píng)分，黃疸(0～6分)、乏力(0～6分)、脅痛(0～6分)、納差(0～5分)、腹脹(0～5分)、大便稀溏(0～5分)、惡心嘔吐(0～5分)，分?jǐn)?shù)越高表示癥狀程度越嚴(yán)重；(2)治療前、治療后8周采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)肝功能指標(biāo)[谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、直接膽紅素(DBIl)、總膽紅素(TBIL)]評(píng)估，采用凝固法凝血功能指標(biāo)[國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、凝血酶原時(shí)間(PT)、血漿凝血酶原活動(dòng)度(PTA)]；(3)治療8周后評(píng)價(jià)中醫(yī)證候療效，采用尼莫地平法計(jì)算中醫(yī)證候療效指數(shù)，據(jù)此將臨床療效分為治愈、顯效、有效、無效，總有效率=治愈率+顯效率+有效率；(4)觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況，進(jìn)行常規(guī)(血、尿、糞便)和腎功能檢查。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 觀察組治療8周后黃疸、乏力、脅痛、納差、腹脹、大便稀溏、惡心嘔吐等證候評(píng)分均較治療前明顯降低(P<0.05)，且明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較分)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與同期對(duì)照組比較，#P<0.05。

2.2 兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)比較 觀察組治療8周后ALT、AST、DBIL、TBIL均較治療前明顯降低(P<0.05)，且明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05。

2.3 兩組患者治療前后凝血功能指標(biāo)比較 觀察組治療8周后INR、PT均較治療前明顯降低(P<0.05)，且明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，PTA較治療前明顯升高(P<0.05)，且明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后凝血功能指標(biāo)比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與同期對(duì)照組比較，#P<0.05。

2.4 兩組患者臨床療效比較 觀察組的臨床總有效率為93.33%(42/45)，明顯高于對(duì)照組71.11%(32/45)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.816，P<0.05)，見表4。

2.5 兩組不良反應(yīng)比較 兩組患者治療前后未見明顯不良癥狀，常規(guī)(血、尿、糞便)和腎功能檢查未見異常，安全性良好。

3 討論

表4 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

黃疸的發(fā)生主要是由于膽紅素的排泄出現(xiàn)障礙所致，可單獨(dú)作為一種疾病出現(xiàn)，也可以是多種嚴(yán)重疾病的癥狀而出現(xiàn)。中醫(yī)認(rèn)為，黃疸的發(fā)病機(jī)制是由于濕熱邪氣導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失常、肝膽疏泄失職，膽汁排泄不循常道，浸漬肌膚而發(fā)病，其發(fā)病部位不只是局限于肝膽，并與脾胃相關(guān)，根據(jù)致病因素的不同及體質(zhì)的差異可分為陽黃和陰黃兩種證型，陰黃的病機(jī)為脾虛失運(yùn)，濕從寒化，阻滯肝膽，因而需采用調(diào)和陰陽、柔肝理脾方法進(jìn)行治療。

小建中湯是甘溫扶陽之劑，能夠振奮脾胃陽氣，陰陽協(xié)調(diào)，則黃疸自消。小建中湯由桂枝、芍藥、生姜、大棗、炙甘草、飴糖組成，方中飴糖為本方君藥，甘溫質(zhì)潤(rùn)，溫補(bǔ)中焦，具有補(bǔ)脾氣、升脾陽的功效。桂枝補(bǔ)中益氣，溫通經(jīng)脈，對(duì)脅痛、鼓脹、黃疸的治療效果良好，與飴糖配伍，能夠提高脾主運(yùn)化之功。芍藥補(bǔ)益陰血，以治營(yíng)弱，與甘草配合能夠起到和中益土、滋源肝血的作用，諸藥結(jié)合可奏益陰和陽、柔肝理脾的功效，即從脾胃角度出發(fā)，又兼護(hù)肝，兩者相互顧護(hù)，助脾健運(yùn)、促進(jìn)肝之疏泄。現(xiàn)代藥理研究顯示，芍藥中的有效成分芍藥苷能有效降低膽汁淤積型黃疸小鼠模型總膽紅素、直接膽紅素、膽汁酸、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶，減少肝組織中還原型輔酶Ⅱ氧化酶4(NOX4)表達(dá)，具有一定的利膽退黃和保肝降酶作用[7]。生姜醇提物能夠降低CCl4誘導(dǎo)的大鼠肝纖維化模型丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素、層黏蛋白及透明質(zhì)酸，具有保護(hù)肝細(xì)胞、抗脂質(zhì)過氧化損傷及促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)降解的作用[8]。甘草中有效成分甘草酸苷能明顯降低暴發(fā)性肝損傷(FLF)的小鼠模型酶學(xué)指標(biāo)及血漿TNF-α、NO、ET-1、IL-6水平，對(duì)小鼠暴發(fā)性肝損傷有明顯的保護(hù)作用[9]。

本文結(jié)果顯示，觀察組治療8周后中醫(yī)證候評(píng)分均較治療前明顯降低，且明顯低于對(duì)照組，臨床總有效率明顯高于對(duì)照組。表明小建中湯能夠改善部分患者臨床癥狀及中醫(yī)證候積分，提高臨床治療效果。凝血功能指標(biāo)反映了患者肝臟損害程度和出血傾向，凝血功能指標(biāo)監(jiān)測(cè)能及時(shí)了解患者肝臟合成凝血因子的功能以及有無出血傾向，對(duì)預(yù)后判斷有重要的應(yīng)用價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療8周后ALT、AST、DBIL、TBIL、INR、PT均較治療前明顯降低，且明顯低于對(duì)照組，PTA較治療前明顯升高，且明顯高于對(duì)照組，表明小建中湯改善陰黃證患者的肝功能及凝血功能，有效改善臨床預(yù)后。

綜上所述，西醫(yī)內(nèi)科綜合療法治療慢性乙型肝炎陰黃證的基礎(chǔ)上加用小建中湯能起到良好的退黃護(hù)肝及改善凝血功能的效果，進(jìn)而顯著改善中醫(yī)證候，安全性良好。