王榮強(qiáng) 河南省南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院骨科 473000

脛骨平臺(tái)骨折常由高能量損傷所致，因其局部軟組織損傷重、骨折塊粉碎、關(guān)節(jié)面錯(cuò)位及關(guān)節(jié)不穩(wěn)等因素而導(dǎo)致其治療起來(lái)相對(duì)困難。臨床上首選手術(shù)治療主要為雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)與單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折因涉及雙側(cè)平臺(tái)，單純前外側(cè)切口很難達(dá)到解剖復(fù)位，常需輔助內(nèi)側(cè)切口聯(lián)合操作[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月—2017年5月醫(yī)院收治的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者84例作為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：X線檢查可見(jiàn)脛骨平臺(tái)骨折；均為單側(cè)骨折的患者；首次進(jìn)行脛骨骨折手術(shù)的患者；年齡≥20歲，患者神志清楚能夠配合醫(yī)生進(jìn)行治療；患者及家屬均知情同意，符合倫理學(xué)要求；排除標(biāo)準(zhǔn)：開(kāi)放性骨折超過(guò)12h未治療的患者；開(kāi)放性骨折在12h內(nèi)但是污染嚴(yán)重的患者；粉碎性骨折的患者；合并有心、肝、腎功能不全的患者；有血液類(lèi)疾病或者嚴(yán)重感染的患者。根據(jù)手術(shù)方式分為雙切口雙鋼板組與單側(cè)鎖定鋼板組，每組42例。雙切口雙鋼板組：男22例，女20例，年齡20～63(45.26±7.87)歲；骨折原因：車(chē)禍傷28例，墜落傷11例，運(yùn)動(dòng)摔傷3例；單側(cè)鎖定鋼板組：男23例，女19例，年齡20～65(48.18±7.02)歲；骨折原因：車(chē)禍傷25例，墜落傷13例，運(yùn)動(dòng)摔傷4例。兩組患者的性別、年齡、骨折原因等一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者于手術(shù)前都完善相關(guān)檢查，血液檢查無(wú)傳染性疾病，影像學(xué)檢查明確手術(shù)部位，患者于當(dāng)日術(shù)前30min靜脈輸注抗生素，兩組患者給予全身麻醉。雙切口雙鋼板組采用雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，患者取平臥位，選擇脛骨內(nèi)側(cè)緣切開(kāi)，顯露出脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)，然后進(jìn)行骨折復(fù)位使脛骨內(nèi)側(cè)柱的支撐力線恢復(fù)到正常解剖形態(tài)位置，選擇合適長(zhǎng)度的鋼板對(duì)脛骨內(nèi)側(cè)進(jìn)行固定；然后再選擇膝關(guān)節(jié)外側(cè)切開(kāi)，顯露出膝關(guān)節(jié)及脛骨外側(cè)，觀察關(guān)節(jié)面塌陷情況，撬起塌陷關(guān)節(jié)面使其恢復(fù)至正常形態(tài)，選擇合適的長(zhǎng)度鋼板固定脛骨外側(cè)。單側(cè)鎖定鋼板組采用單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，患者取平臥位，在膝關(guān)節(jié)外側(cè)做一切口將關(guān)節(jié)囊切開(kāi)，顯露出關(guān)節(jié)面，將塌陷關(guān)節(jié)面撬起使之恢復(fù)至正常形態(tài)，復(fù)位將脛骨恢復(fù)至正常支撐力線打入克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，采用鎖定鋼板固定患者的外側(cè)髁。兩組患者根據(jù)手術(shù)需求選擇性放置引流管，進(jìn)行切口引流。所有患者每3個(gè)月入院復(fù)查，全部患者均隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分：兩組患者手術(shù)6個(gè)月后，入院復(fù)診采用HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分表[2]對(duì)患者的膝功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表共7個(gè)項(xiàng)目，共計(jì)100分，分為4個(gè)等級(jí)，85～100分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為一般，低于60分則為差，患者的評(píng)分越高，說(shuō)明膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 手術(shù)中及手術(shù)后情況：手術(shù)中及手術(shù)后情況包括患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中出血量、負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 兩組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 雙切口雙鋼板組優(yōu)良率為92.86%，單側(cè)鎖定鋼板組優(yōu)良率為88.09%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較[n(%)]

注：兩組優(yōu)良率比較，χ2=0.553，P=0.457。

2.2 兩組手術(shù)中及手術(shù)后情況比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)后雙切口雙鋼板組患者負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均明顯短于單側(cè)鎖定鋼板組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)中及手術(shù)后情況比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 雙切口雙鋼板組出現(xiàn)3例切口感染患者，并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%；單側(cè)鎖定鋼板組出現(xiàn)3例傷口感染患者，2例膝關(guān)節(jié)僵硬患者，并發(fā)癥發(fā)生率11.90%；兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.138，P>0.05)。

3 討論

脛骨平臺(tái)是膝關(guān)節(jié)的重要負(fù)荷結(jié)構(gòu)，一旦發(fā)生骨折膝關(guān)節(jié)的內(nèi)、外平臺(tái)受力不均失去穩(wěn)定性，嚴(yán)重影響到日后生活，對(duì)于骨折塌陷<2mm，移位<5mm多采用骨牽引或關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位，骨折塌陷>2mm采用手術(shù)治療，傳統(tǒng)手術(shù)方式采用單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，這種方式采用克氏針進(jìn)行固定，容易損傷血管神經(jīng)和造成異物排斥、骨折不愈等并發(fā)癥的發(fā)生，梁晶亮[3]報(bào)道稱(chēng)雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折的效果好。

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折累及雙髁內(nèi)側(cè)柱或同時(shí)累及多柱[4]，單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定無(wú)法使脛骨外側(cè)得到支持，而雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)對(duì)脛骨內(nèi)外側(cè)均進(jìn)行固定。本文結(jié)果顯示兩組患者膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，手術(shù)后雙切口雙鋼板組患者負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均明顯短于單側(cè)鎖定鋼板組，說(shuō)明兩種手術(shù)方式的治療效果相當(dāng)，雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)能夠縮短患者下床負(fù)重時(shí)間及骨折愈合時(shí)間。雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)通過(guò)2條路徑進(jìn)行手術(shù)，從而避開(kāi)了脛前區(qū)缺血部位，同時(shí)擴(kuò)大術(shù)野，在手術(shù)過(guò)程中不易損傷周?chē)M織肌群，從而促進(jìn)患者恢復(fù)，縮短患者下床負(fù)重時(shí)間及骨折愈合時(shí)間。既往研究表明雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)與單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率比較無(wú)差異[5],雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)能夠縮短患者下床負(fù)重時(shí)間及骨折愈合時(shí)間[6],上述研究結(jié)果與本文結(jié)果顯示一致。

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折伴有多種術(shù)后并發(fā)癥，如感染、關(guān)節(jié)松動(dòng)、關(guān)節(jié)僵直等。本文結(jié)果顯示，雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)與單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生比較無(wú)差異。雙鋼板內(nèi)固定增加了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，減少了膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生，內(nèi)側(cè)鋼板對(duì)脛骨內(nèi)側(cè)軟組織起到保護(hù)作用，減少了關(guān)節(jié)強(qiáng)直的發(fā)生[7]。相關(guān)文獻(xiàn)研究也表明兩種手術(shù)治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]。

綜上所述，雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)與單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折效果均不錯(cuò)，雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)能夠縮短患者下床負(fù)重時(shí)間及骨折愈合時(shí)間，同時(shí)不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。