蔣 琦 洛陽(yáng)北方企業(yè)集團(tuán)有限公司職工醫(yī)院麻醉科，河南省洛陽(yáng)市 471000

腹部手術(shù)麻醉和創(chuàng)傷可引發(fā)患者體溫異常、凝血—纖溶系統(tǒng)異常等一系列應(yīng)激反應(yīng)，若未得到有效控制，可誘發(fā)全身性炎癥反應(yīng)，逐步進(jìn)展為下肢靜脈血栓、彌漫性血管內(nèi)凝血等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。麻醉引發(fā)的血液高凝狀態(tài)還可增加圍術(shù)期深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。靜吸復(fù)合麻醉和全憑靜脈靶控麻醉是目前腹部手術(shù)最常用的麻醉方式[3]。本研究比較了上述兩種麻醉方式對(duì)腹部手術(shù)患者術(shù)后凝血指標(biāo)、麻醉恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥的影響，旨在為腹部手術(shù)患者臨床麻醉選擇提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2016年2月—2017年10月間在我院行腹部手術(shù)的患者110例，主要疾病包括膽囊結(jié)石、腹股溝疝、闌尾炎等，排除術(shù)前體溫異常，肝腎功能不全，近1個(gè)月有激素類藥物、鎮(zhèn)靜類藥物、抗抑郁藥物使用史，合并循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾病，凝血功能異常的患者。隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組55例。研究組中男30例，女25例，年齡25～71歲，平均年齡(46.35±9.59)歲，體重44～75kg，平均體重(60.21±4.32)kg，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)28例、Ⅱ級(jí)27例。對(duì)照組中男32例，女23例，年齡27～68歲，平均年齡(45.90±10.41)歲，體重45～77kg，平均體重(61.32±5.17)kg，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)30例、Ⅱ級(jí)25例。兩組患者上述資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 麻醉方法 兩組患者均開放靜脈通路，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命特征。使用咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990027)0.05mg/kg、瑞芬太尼(國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123422)3μg/kg、順阿曲庫(kù)銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090202)0.15mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，常規(guī)行機(jī)械通氣。研究組給予丙泊酚(東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031359)聯(lián)合瑞芬太尼靶控輸注全憑靜脈麻醉，4μg/kg丙泊酚持續(xù)靶控輸注，0.1～0.5μg/(kg·min)瑞芬太尼靜脈泵注，間斷注射維庫(kù)溴銨維持肌肉松弛，麻醉深度指數(shù)維持在40～60。對(duì)照組給予異氟烷(上海雅培制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20059911)聯(lián)合瑞芬太尼靶靜吸麻醉，持續(xù)吸入1.0～1.5MAC異氟烷，維持呼出氣體中異氟烷濃度在0.8～1.2MAC，0.1～0.5μg/(kg·min)瑞芬太尼靜脈泵注。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 分別于麻醉前30min和術(shù)后6h、24h采集兩組患者外周靜脈血，檢測(cè)凝血功能指標(biāo)：PLT(血小板)、FBG(空腹血糖)、aPTT(活化部分凝血酶時(shí)間)、PT(凝血酶原時(shí)間)、TT(凝血酶時(shí)間)；記錄兩組患者術(shù)后麻醉恢復(fù)情況(睜眼及拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間)；記錄兩組患者體溫異常、心律異常、心力衰竭等術(shù)后并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1 凝血功能指標(biāo)比較 研究組患者術(shù)后6h PLT水平明顯低于麻醉前30min，F(xiàn)BG、aPTT、TT水平明顯高于麻醉前30min；術(shù)后24h PLT水平明顯高于術(shù)后6h，F(xiàn)BG、aPTT、TT水平明顯低于術(shù)后6h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組患者術(shù)后6h和24h PLT水平明顯低于麻醉前30min，F(xiàn)BG、aPTT、TT水平明顯高于麻醉前30min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者麻醉前30min各凝血功能指標(biāo)之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組患者術(shù)后6h和24h PLT水平明顯高于對(duì)照組，F(xiàn)BG、aPTT、TT水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者手術(shù)前后及組間PT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前、后凝血功能指標(biāo)比較

注：與麻醉前30min比較，aP<0.05；與術(shù)后6h比較，bP<0.05。

2.2 術(shù)后麻醉恢復(fù)時(shí)間比較 研究組患者術(shù)后停藥至睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后麻醉恢復(fù)時(shí)間比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況比較 研究組患者中術(shù)后并發(fā)癥7例(12.73%)，其中心律失常3例、彌散性血管內(nèi)凝血3例、體溫異常1例，未出現(xiàn)心肌梗死和心力衰竭。對(duì)照組患者中術(shù)后并發(fā)癥16例(29.09%)，其中心律失常7例、體溫異常4例、彌散性血管內(nèi)凝血3例、心肌梗死和心力衰竭各1例。研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

消化道腫瘤、膽囊結(jié)石、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等腹部手術(shù)中，患者生理機(jī)能和體循環(huán)功能均降低[4]，受麻醉藥物、氣腹、應(yīng)激、手術(shù)時(shí)間等多因素共同作用，血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)不同程度的改變，繼發(fā)體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)，凝血系統(tǒng)激活導(dǎo)致靜脈血流阻滯、淤積、黏度增加，促進(jìn)內(nèi)皮素分泌，引發(fā)血管收縮，導(dǎo)致凝血因子的清除和稀釋作用降低，抑制凝血因子與抑制因子的生理性結(jié)合，血液呈高凝狀態(tài)[5]。

丙泊酚易與血漿蛋白結(jié)合，具有較好的鎮(zhèn)痛效果，因其在血液和組織中的水解速度快，導(dǎo)致麻醉維持時(shí)間短。瑞芬太尼通過(guò)激動(dòng)阿片受體發(fā)揮藥效學(xué)作用，高脂溶性使其血腦屏障的通透性較好。異氟烷在患者體內(nèi)達(dá)到血腦平衡的時(shí)間短，麻醉起效迅速。丙泊酚、瑞芬太尼、異氟烷因麻醉鎮(zhèn)痛效果較好，被廣泛用于腹部手術(shù)麻醉，但同時(shí)也會(huì)影響血小板的正常生理功能，血小板聚集性降低導(dǎo)致出血時(shí)間延長(zhǎng)。研究者發(fā)現(xiàn)，不同麻醉方式也會(huì)影響血凝塊的形成速率，進(jìn)而影響患者凝血—纖溶系統(tǒng)[6]。靶控輸注是以藥代動(dòng)力學(xué)為依據(jù)，在體外通過(guò)計(jì)算機(jī)模擬體內(nèi)藥物分布和起效情況，來(lái)尋找最佳的藥物使用劑量，同時(shí)對(duì)給藥系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)時(shí)調(diào)整，使藥物效應(yīng)濃度穩(wěn)定于最佳劑量，進(jìn)而合理控制麻醉深度。本研究顯示，兩組患者術(shù)后6h PLT、FBG、aPTT、PT、TT水平與麻醉前30min相比均出現(xiàn)明顯改變，但與研究組患者術(shù)后24h PLT、FBG、aPTT、PT、TT基本至恢復(fù)麻醉前30min水平，與對(duì)照組患者相比術(shù)后凝血功能指標(biāo)變化幅度較小。提示丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼靶控輸注全憑靜脈麻醉對(duì)腹部手術(shù)患者凝血功能的影響較小。研究組患者術(shù)后停藥至睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。提示丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼靶控輸注全憑靜脈麻醉在縮短腹部手術(shù)患者術(shù)后麻醉恢復(fù)時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面優(yōu)勢(shì)明顯，值得臨床推廣。