胡昌波 張 鍵 李環(huán)宇 田 蓉 趙秋蘭 湖南省常德市第一人民醫(yī)院眼科 415000

眼外傷繼發(fā)難治性青光眼患者多以藥物作為眼壓首選控制方案，或聯(lián)用手術(shù)治療，但眼壓控制效果多不佳，這與眼部在遭遇外傷后其局部病灶特殊病理情況等有關(guān)，比如外傷以及局部炎性反應(yīng)均對(duì)患眼房角產(chǎn)生刺激，繼而引發(fā)小梁發(fā)生纖維化，甚至波及前房角周邊，因此臨床醫(yī)生需要積極探討理想的手術(shù)方式以降低眼壓，改善視力，并且保證患者的安全性[1-2]。傳統(tǒng)小梁切除術(shù)有一定的療效，但是仍需要改進(jìn)，復(fù)合式小梁切除術(shù)聯(lián)合海樂氟填充在既往的研究中證實(shí)對(duì)眼外傷繼發(fā)難治性青光眼患者有良好的效果。鑒于此，本研究特采用回顧性對(duì)比分析方法探討眼外傷繼發(fā)難治性青光眼患者理想的手術(shù)治療方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取醫(yī)院2016年2月—2018年5月收治的30例眼外傷繼發(fā)難治性青光眼患者，均為單眼患病，且傷后2.5～5d內(nèi)見高眼壓；根據(jù)手術(shù)方式分組，其中15例患者實(shí)施復(fù)合式小梁切除術(shù)配合海樂氟填充，記入甲組；另15例患者實(shí)施傳統(tǒng)小梁切除術(shù)記為乙組。甲組中男8例，女7例，年齡27～69歲，平均年齡(39.2±4.2)歲，左眼7只，右眼8只；鈍挫眼球損傷7例，眼球穿孔傷5例，化學(xué)損傷3例；乙組中共有男9例，女6例，年齡29～71歲，平均年齡(39.3±4.4)歲，左眼8只，右眼7只；鈍挫眼球損傷8例，眼球穿孔傷4例，化學(xué)損傷3例。組間臨床資料對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院后接受血常規(guī)及眼底檢查等檢查，結(jié)合明確創(chuàng)傷史，明確眼外傷繼發(fā)難治性青光眼；(2)意識(shí)清楚，無精神系統(tǒng)疾?。?3)所有患者、家屬均對(duì)研究內(nèi)容知情同意，自愿參與，并在醫(yī)院倫理委員會(huì)監(jiān)督及允許下同醫(yī)院簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)晶狀體移位，以及玻璃體損傷；(2)凝血障礙；(3)除眼外傷以外其他原因?qū)е碌睦^發(fā)難治性青光眼；(4)傳染性疾?。?5)腫瘤；(6)哺乳期、妊娠期女性；(7)嚴(yán)重內(nèi)科疾病。

1.2 方法

1.2.1 乙組采取傳統(tǒng)小梁切除術(shù)進(jìn)行治療：在顯微鏡下開展手術(shù)治療，利多卡因局麻，待麻醉成功后，以穹窿部1、3點(diǎn)角膜緣作為基底部的結(jié)膜瓣，同時(shí)做鞏膜瓣4mm×5mm。用生理鹽水對(duì)創(chuàng)面及結(jié)膜囊反復(fù)沖洗，將鞏膜瓣掀開并在瓣下角鞏膜緣位置處取1mm×2mm小梁組織切除，并切除周邊組織，燒灼止血后平復(fù)鞏膜瓣，將其兩端縫合固定于淺層鞏膜組織上，點(diǎn)1%的阿托品滴眼液，對(duì)球結(jié)膜連續(xù)縫合，半球后將2萬U的慶大霉素和2.5mg地塞米松注入，單眼包扎。

1.2.2 甲組采取復(fù)合式小梁切除術(shù)配合海樂氟進(jìn)行治療：其手術(shù)方案在乙組方案基礎(chǔ)上，當(dāng)前房變淺后實(shí)施小梁切除，切除范圍為1mm×3mm，同時(shí)配合海樂氟填充，并以前房作為穿刺口，注入平衡鹽溶液(BSS)，然后觀察液體流出情況，分析縫線松緊程度以便及時(shí)調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo) (1)對(duì)比手術(shù)前后晝夜眼壓差、平均眼壓變化，分別于手術(shù)前1d、手術(shù)后3個(gè)月采用眼壓測量儀對(duì)患者手術(shù)前后晝夜眼壓進(jìn)行測量，計(jì)算晝夜眼壓差和平均眼壓；(2)評(píng)價(jià)并對(duì)比術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月視力變化情況，分別于上述時(shí)刻采用視力表對(duì)患者的視力情況進(jìn)行檢測，所得數(shù)值越低表示患者的視力越高；(3)對(duì)比術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：所有患者術(shù)后均給予為期3個(gè)月的跟蹤隨訪，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后晝夜眼壓差、平均眼壓變化 術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月2組晝夜眼壓差和平均眼壓均明顯降低(P<0.05)，術(shù)后3個(gè)月數(shù)據(jù)均明顯低于術(shù)后1個(gè)月(P<0.05)，且手術(shù)后甲組晝夜眼壓差和平均眼壓均低于乙組(P<0.05)，見表1。

表1 手術(shù)前后晝夜眼壓差、平均眼壓變化

注：與手術(shù)前對(duì)比，aP<0.05；與術(shù)后1個(gè)月對(duì)比，bP<0.05。1mmHg=0.133kPa。

2.2 不同時(shí)刻視力變化情況 2組術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后1個(gè)月的視力均明顯高于術(shù)前(P<0.05)，且術(shù)后3個(gè)月的視力均明顯高于術(shù)后1個(gè)月(P<0.05)，甲組術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月的視力明顯高于乙組(P<0.05)，見表2。

表2 不同時(shí)刻視力變化情況

注：與術(shù)前比較，aP<0.05；與術(shù)后1個(gè)月比較，bP<0.05。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 甲組無并發(fā)癥，乙組有1例前房炎性滲出，2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為0%(0/15)、6.67%(1/15)，對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.034，P=0.309)。

3 討論

青光眼是目前全世界范圍內(nèi)最常見的致盲眼病之一，其治療目的是控制眼壓、保證眼壓維持在正常范圍內(nèi)，避免病情繼續(xù)惡化。小梁切除術(shù)是臨床上應(yīng)用率較高的青光眼治療性手術(shù)，該術(shù)式在外濾過手術(shù)術(shù)式中屬于經(jīng)典方案，在控制眼壓、避免視力下降方面具有良好的療效。繼發(fā)性難治性青光眼是臨床上常見的青光眼類型，大多由于眼外傷引起，比如鈍器擊打、穿通傷以及化學(xué)刺激等，故此類患者多同時(shí)承受眼外傷及高眼壓痛苦，尤其是部分患者存在有不同程度的視神經(jīng)損傷，且臨床治療的難度明顯高于原發(fā)性青光眼[3]，如未能及時(shí)獲得有效治療，將耽誤最佳治療時(shí)機(jī)，很容易導(dǎo)致患眼視力迅速大幅度下降，特別嚴(yán)重者，甚至可導(dǎo)致失明，造成患者身心雙重壓力或負(fù)擔(dān)。而且難治性青光眼使用藥物控制眼壓，或常規(guī)抗青光眼手術(shù)控制眼壓難度較大，預(yù)后也較差，這主要與小梁網(wǎng)疏導(dǎo)眼部房水功能發(fā)生障礙等有關(guān)，可導(dǎo)致眼內(nèi)房水阻滯，房水過多，使得眼壓不斷增加，對(duì)眼球、眼部血管及神經(jīng)等部位產(chǎn)生壓迫作用，多依靠手術(shù)降低釋放房水、降低眼壓，緩解臨床表現(xiàn)，而且小梁切除術(shù)本身可誘發(fā)鞏膜纖維化以及結(jié)膜瘢痕化等后果，繼而引發(fā)一系列相應(yīng)臨床表現(xiàn)，影響手術(shù)治療效果。而眼外傷繼發(fā)難治性青光眼患者常規(guī)手術(shù)效果不佳，僅能夠在一定程度上降低眼壓，改善視力，這表示手術(shù)效果仍有待改進(jìn)，且術(shù)后房水釋放過多等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[4]。因此，需要積極探討高效合理、安全方便的手術(shù)方式以改善臨床治療效果。

本次研究中術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月甲組晝夜眼壓差、平均眼壓數(shù)據(jù)均較乙組顯著改善，且甲組術(shù)后視力均明顯高于乙組，甲組并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)稍低于乙組；傳統(tǒng)小梁切除術(shù)主要是通過直接疏通小梁網(wǎng)，促使房水順利經(jīng)由小梁網(wǎng)被釋放，達(dá)到降低房壓的治療目標(biāo)。而本次研究結(jié)果表明，復(fù)合式小梁切除術(shù)配合海樂氟填充相較于傳統(tǒng)小梁切除術(shù)在眼外傷繼發(fā)難治性青光眼患者中能夠降低眼壓，改善視力，并且安全可靠；這與復(fù)合式小梁切除術(shù)中應(yīng)用海樂氟填充能夠一方面建立房水釋放新通道，將房水從小梁網(wǎng)引導(dǎo)至結(jié)膜下方，再經(jīng)鄰近組織吸收房水，其優(yōu)勢在于引流口上層的鞏膜比較牢固，能夠?qū)Ψ克饬髁?、流速進(jìn)行一定的控制，另一方面可降低濾過泡瘢痕化的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，避免房水外流過多導(dǎo)致的淺前房、濾過強(qiáng)的情況等方面有關(guān)，而且該術(shù)式還可降低術(shù)后切口滲漏、爆發(fā)性脈絡(luò)出血等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，效果確切且安全性良好[5]。因而，復(fù)合式小梁切除術(shù)配合海樂氟填充在眼外傷繼發(fā)難治性青光眼患者中應(yīng)用能夠促進(jìn)患者視力的快速恢復(fù)，臨床應(yīng)用的價(jià)值較高，相較于傳統(tǒng)小梁切除術(shù)具有明顯的優(yōu)勢，類似的結(jié)論在既往的報(bào)道中也得到證實(shí)。由此可知，復(fù)合式小梁切除術(shù)在眼外傷繼發(fā)性難治性青光眼患者中應(yīng)用具有多方面優(yōu)勢，值得借鑒。但本次研究樣本數(shù)較小，而且研究時(shí)間有限，如有需要，可擴(kuò)大研究樣本，延長研究時(shí)間，以進(jìn)一步深入研究。

綜上，建議在眼外傷繼發(fā)難治性青光眼患者中采用復(fù)合式小梁切除術(shù)配合海樂氟填充手術(shù)治療，不僅有助于降低眼壓，還可改善視力，安全可靠，值得推廣。