燕素芳，戚秀娟

摘要：目的 ?分析腹腔鏡在瘢痕子宮全子宮切除術(shù)中應(yīng)用的可行性和安全性。方法 ?選擇2018年3月～2019年3月在我院行腹腔鏡全子宮切除術(shù)的患者98例，依據(jù)子宮是否瘢痕分為瘢痕組和非瘢痕組，各49例。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、并發(fā)癥以及1次剖宮產(chǎn)與2次或以上剖宮產(chǎn)患者手術(shù)指標(biāo)和并發(fā)癥情況（術(shù)中出血量>500 ml、膀胱穿孔、盆腔血腫、陰道殘端出血）。結(jié)果 ?瘢痕組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均高于非瘢痕組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;瘢痕組肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間與非瘢痕組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;瘢痕組并發(fā)癥發(fā)生率為12.24%，與非瘢痕組的16.33%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;1次剖宮產(chǎn)患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均低于2次或以上剖宮產(chǎn)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;1次剖宮產(chǎn)患者并發(fā)癥發(fā)生率為17.86%，與2次或以上剖宮產(chǎn)患者的14.29%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 ?腹腔鏡應(yīng)用于瘢痕子宮全子宮切除術(shù)中難度大于非瘢痕子宮，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長，術(shù)中出血量相對(duì)較多。但仍具有良好的安全可行性，且多次剖宮產(chǎn)患者在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作下，仍可經(jīng)腹腔鏡完成手術(shù)。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡;瘢痕子宮;全子宮切除術(shù)

中圖分類號(hào)：R713 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.22.031

文章編號(hào)：1006-1959（2019）22-0100-03

Laparoscopy in the Treatment of Scar Uterus Hysterectomy

YAN Su-fang1，QI Xiu-juan2

（1.Department of Obstetrics and Gynecology，Peixian People's Hospital，Peixian221600，Jiangsu，China;

2.Department of Obstetrics and Gynecology，Zhuzhai Health Center，Peixian 221625，Jiangsu，China）

Abstract：Objective ?To analyze the feasibility and safety of laparoscopic application in total hysterectomy for scar uterus. Methods ?A total of 98 patients who underwent laparoscopic hysterectomy in our hospital from March 2018 to March 2019 were enrolled. According to whether the uterus was scar or not， the scar group and the non-scar group were divided into 49 cases. Comparison of operation time， intraoperative blood loss， anal exhaust time， time to get out of bed， complications， and 1 cesarean section and 2 or more cesarean section surgical indexes and complications （intraoperative blood loss > 500 ml， bladder perforation， pelvic hematoma， vaginal stump bleeding）. Results ?The operation time and intraoperative blood loss of the scar group were higher than those of the non-scar group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the anus exhaust time and the time of getting out of bed in the scar group compared with the non-scar group（P>0.05）; the incidence of complication in the scar group was 12.24%， compared with 16.32% in the non-scar group， the difference was not statistically significant （P>0.05）;the operative time and intraoperative blood loss of patients with cesarean section were lower than 2 or more cesarean section patients， the difference was statistically significant （P<0.05）; the complication rate of cesarean section was 17.85%，compared with 19.04% of patients with cesarean section 2 or more， the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion ?Laparoscopy is more difficult than total non-scarred uterus in the treatment of scar hysterectomy. The operation time is relatively long and the amount of intraoperative blood loss is relatively high. However， it still has good safety and feasibility， and multiple cesarean section patients can still undergo laparoscopic surgery under the operation of experienced doctors.

Key words：Laparoscopy;Scar uterus;Total hysterectomy

瘢痕子宮全子宮切除術(shù)是臨床常見術(shù)式，因剖宮產(chǎn)手術(shù)史，子宮下段膀胱腹膜返折處瘢痕粘連，增加了子宮切除術(shù)的難度，且并發(fā)癥多，影響臨床患者的康復(fù)。隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡子宮全切除術(shù)以創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快，逐漸成為子宮切除的首選術(shù)式[1]。但臨床對(duì)腹腔鏡子宮全切除術(shù)應(yīng)用于瘢痕子宮切除中尚存在一定的爭(zhēng)議。本研究結(jié)合2018年3月～2019年3月在我院行腹腔鏡全子宮切除術(shù)的98例患者臨床資料，分析腹腔鏡在瘢痕子宮全子宮切除術(shù)中應(yīng)用的可行性和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?選擇2018年3月～2019年3月在江蘇省沛縣人民醫(yī)院行腹腔鏡全子宮切除術(shù)的合并瘢痕子宮者49例設(shè)為瘢痕組，另選同期49例未合并瘢痕子宮的49例設(shè)為非瘢痕組，兩組共98例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均有全子宮切除術(shù)指征;②均采用腹腔鏡全子宮切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病，心肺、肝腎等重要器官嚴(yán)重?fù)p害者;②有其他盆腔手術(shù)史。瘢痕組年齡24～45歲，平均年齡（36.18±2.09）歲;1次剖宮產(chǎn)28例，2次剖宮產(chǎn)18例，2次以上剖宮產(chǎn)3例。非瘢痕組25～43歲，平均年齡（35.83±2.34）歲。兩組年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1瘢痕組 ?患者取膀胱截石位，常規(guī)留置導(dǎo)尿管，采用腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉。采用4孔法造氣腹，于臍部上緣做10 mm的縱行切口，穿刺氣腹針并放入腹腔鏡。腹腔鏡直視下避開腹壁血管及黏連帶，于下腹兩側(cè)即麥?zhǔn)宵c(diǎn)水平為第二、三穿刺孔穿刺，置入 ? ? 5 mm穿刺套管針并置入相應(yīng)手術(shù)器械。經(jīng)陰道置入舉宮杯以擺動(dòng)子宮。利用單極電凝鉤分離盆腹腔表面黏連，將雙側(cè)子宮圓韌帶、輸卵管、卵巢固定韌帶凝固并切斷，然后超聲刀凝固切斷左側(cè)闊韌帶前葉至膀胱腹膜返折處。同樣方法處理右側(cè)闊韌帶前葉，舉宮杯緊頂陰道穹窿，將子宮向右平舉并上推，充分暴露左側(cè)膀胱側(cè)窩，然后找到膀胱子宮頸間隙后，炎該間隙緊貼子宮進(jìn)行頸銳性分離。如果因多次剖宮產(chǎn)導(dǎo)致黏連緊密，難以分清間隙，則向膀胱內(nèi)注射亞甲藍(lán)液以尋找間隙分離膀胱[2]。同法完全分離膀胱，超聲刀直接切斷重點(diǎn)膀胱柱黏連帶。完全分離膀胱腹膜返折處瘢痕，然后足夠推開膀胱，使輸尿管向兩側(cè)移位，避免電熱、縫合等損傷。解剖出雙側(cè)子宮血管，雙極電凝近子宮壁，電凝切斷子宮血管。超聲刀切斷主韌帶后，舉宮杯將前穹窿頂起，超聲刀炎舉宮杯杯口切開陰道前壁、兩側(cè)壁，最后將子宮頸頂起，超聲刀逆行沿頸后方將陰道壁、子宮骶骨韌帶切斷，自陰道取出子宮。在鏡下縫合陰道壁斷端，腹膜無需縫合，最后檢查創(chuàng)面有無出血。術(shù)后心電監(jiān)護(hù)6 h，留置尿管48 h，使用抗生素2～4 d。

1.2.2非瘢痕組 ?非瘢痕子宮患者，膀胱腹膜返折于子宮下段無黏連，容易分離，術(shù)中直接提起膀胱腹膜返折中間剪開，然后向下推膀胱，其余處理與瘢痕組基本相同。

1.3觀察指標(biāo) ?比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、并發(fā)癥（術(shù)中出血量>500 ml、膀胱穿孔、盆腔血腫、陰道殘端出血）總發(fā)生率。另比較1次剖宮產(chǎn)與2次或以上剖宮產(chǎn)患者手術(shù)指標(biāo)和并發(fā)癥情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 ?數(shù)據(jù)分析使用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)量資料采用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，兩組間比較采用？字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)指標(biāo)比較 ?瘢痕組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均高于非瘢痕組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;瘢痕組肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間與非瘢痕組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0. 05），見表1。

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 ?瘢痕組并發(fā)癥總發(fā)生率發(fā)生率與非瘢痕組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（？字2=7.446，P>0.05），見表2。

2.3不同剖宮產(chǎn)次患者手術(shù)指標(biāo)及并發(fā)癥比較 ?1次剖宮產(chǎn)患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均低于2次或以上剖宮產(chǎn)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;1次剖宮產(chǎn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率與2次或以上剖宮產(chǎn)組患者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3討論

腹腔鏡子宮全切術(shù)以切口小、腹腔干擾小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)在臨床廣泛應(yīng)用，且適用于無法經(jīng)陰道手術(shù)和陰道手術(shù)困難者。同時(shí)有效避免了陰式全子宮切除術(shù)陰道操作，有效預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生。在瘢痕子宮全子宮切除術(shù)中應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)，因?yàn)榕枨火みB增加鏡下操作難度[3]，因此，傳統(tǒng)觀念瘢痕子宮是腹腔鏡子宮全切術(shù)的相對(duì)禁忌證，且黏連程度與手術(shù)次數(shù)呈正相關(guān)，導(dǎo)致膀胱腹膜膜返折解剖層次不清，容易造成膀胱損傷[4]，但隨著腹腔鏡技術(shù)不斷改良，其應(yīng)用于瘢痕子宮切除中的并發(fā)癥也不斷減少。

本研究結(jié)果顯示，瘢痕組手術(shù)時(shí)間（119.21±28.50）min、術(shù)中出血量（114.11±34.56）ml均高于非瘢痕組的（90.10±26.55）min、（67.45±26.83）ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;肛門排氣時(shí)間（23.12± ?7.65）h、下床活動(dòng)時(shí)間（24.39±7.19）h與非瘢痕組（22.41±7.78）h、（23.74±6.66）h比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。由此可見，瘢痕子宮應(yīng)用腹腔鏡行全子宮切除術(shù)，患者手術(shù)時(shí)間延長，術(shù)中出血量增多，但術(shù)后患者恢復(fù)良好。該結(jié)論與徐雯等[5]研究一致，即瘢痕子宮在腹腔鏡下子宮全切除術(shù)手術(shù)復(fù)雜，延長了手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量略增加，但在術(shù)后恢復(fù)方面無明顯影響。1次剖宮產(chǎn)患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均低于2次或以上剖宮產(chǎn)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;1次剖宮產(chǎn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率與2次或以上剖宮產(chǎn)組患者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示在瘢痕子宮患者腹腔鏡子宮全切除術(shù)中，隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增多，手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量會(huì)進(jìn)一步延長和增多。但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與剖宮產(chǎn)次數(shù)無關(guān)。瘢痕組并發(fā)癥發(fā)生率（12.24%）與非瘢痕組（16.33%）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示瘢痕子宮應(yīng)用腹腔鏡行全子宮切除術(shù)并不增加并發(fā)生的發(fā)生率，安全性較好。

總之，腹腔鏡行全子宮切除術(shù)同樣適用瘢痕子宮，雖然操作難度增加，但是同樣具有良好的安全性、可行性，且對(duì)于多次剖宮產(chǎn)患者仍然適用。

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收稿日期：2019-7-16;修回日期：2019-7-30

編輯/馮清亮