徐定遠(yuǎn) 李世超 孫占偉 王翠 王廣科

鼻腔鼻竇病變?nèi)绨床∽兩婕暗慕馄史秶鷣?lái)分，可分為單側(cè)病變及雙側(cè)病變。單側(cè)與雙側(cè)鼻腔鼻竇病變各有其臨床規(guī)律和特點(diǎn)。為了進(jìn)一步提高對(duì)單側(cè)、雙側(cè)鼻腔鼻竇病變的認(rèn)識(shí)和診治水平，我們對(duì)2014年4月～2016年4月經(jīng)我科手術(shù)治療過(guò)的單側(cè)、雙側(cè)鼻腔鼻竇疾病各100例的資料進(jìn)行回顧，著重對(duì)CT和病理進(jìn)行比較和分析，現(xiàn)匯報(bào)如下。

資料與方法

1 臨床資料

從我院病案科資料庫(kù)調(diào)取2014年4月～2016年4月經(jīng)手術(shù)治療過(guò)的單側(cè)、雙側(cè)鼻腔鼻竇疾病各100例進(jìn)行回顧。對(duì)癥狀的記錄包括：有無(wú)鼻塞、頭痛、面部不適、流涕等。CT記錄其診斷報(bào)告；將CT診斷報(bào)告與最終病理報(bào)告進(jìn)行對(duì)照，完全一致定為診斷正確；將正確診斷的CT例數(shù)與總例數(shù)的比值定為CT診斷準(zhǔn)確率。將術(shù)后病理結(jié)果分為兩種類(lèi)型，慢性鼻竇炎設(shè)定為普通炎癥性病變；其他類(lèi)型病理統(tǒng)設(shè)為非普通炎癥性病變。

2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 10.0軟件包對(duì)兩組患者的病程、CT診斷正確率、普通炎癥性病變所占比例進(jìn)行對(duì)比分析，計(jì)量資料的差異比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性。

結(jié)果

單側(cè)組中男52例，女48例；平均病程2.4年；臨床表現(xiàn)為鼻塞、頭疼、面部不適、流涕；CT診斷準(zhǔn)確率84%；術(shù)后病理確診為普通炎癥53例（CT正確診斷46例），非普通炎癥性病變47例，其中囊腫18例（CT正確診斷18例），內(nèi)翻性乳頭狀瘤7例（CT正確診斷3例），真菌性19例（CT正確診斷14例），骨瘤3例（CT正確診斷3例）。

雙側(cè)組中男68例，女32例，平均病程5.1年；臨床表現(xiàn)為鼻塞、頭疼、流涕；CT診斷準(zhǔn)確率86%；術(shù)后病理確診為普通炎性病變79例（CT正確診斷69例），非普通炎癥性病變21例，其中鼻竇囊腫9例（CT診斷正確9例），真菌12例（CT正確診斷8例）（見(jiàn)圖 1、圖 2）。

單側(cè)、雙側(cè)組的病程、炎癥非炎癥病變構(gòu)成比例之間有顯著性差異（P＜0.05），兩組CT診斷正確率之間無(wú)顯著性差異（P＞0.05）（見(jiàn)圖 1、圖 2）。

圖1 單側(cè)、雙側(cè)組的病程、CT診斷正確率與炎癥非炎癥病變構(gòu)成比例的對(duì)比分析

圖2 兩組患者非普通炎癥性病變的病理構(gòu)成

討論

鼻腔鼻竇病變按發(fā)病的解剖部位來(lái)分，可以分單側(cè)、雙側(cè)鼻腔鼻竇病變，兩者有其各自的臨床規(guī)律和特點(diǎn)。在本調(diào)查中，我們首先對(duì)單側(cè)、雙側(cè)鼻腔鼻竇病變的臨床癥狀進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)無(wú)論單側(cè)、雙側(cè)鼻腔鼻竇病變的臨床癥狀均是鼻塞、頭痛、面部不適、流涕等，這些都是鼻腔鼻竇病變常發(fā)癥狀，因此單側(cè)、雙側(cè)鼻腔鼻竇病變的臨床癥狀沒(méi)有特殊性。

鼻腔解剖較為復(fù)雜，一些位置深在、范圍較小的病變，術(shù)前鼻鏡或者內(nèi)鏡可能很難發(fā)現(xiàn)，因此術(shù)前評(píng)估應(yīng)更多依賴(lài)于CT。

CT通過(guò)影像學(xué)特征、并結(jié)合病變范圍及周?chē)琴|(zhì)破壞情況進(jìn)行初步診斷。普通鼻竇炎的CT影像表現(xiàn)為黏膜肥厚、竇腔密度增高，通常無(wú)骨質(zhì)吸收。

CT對(duì)大部分普通炎癥能進(jìn)行較準(zhǔn)確的診斷，在本組資料中，CT對(duì)單側(cè)、雙側(cè)鼻腔鼻竇普通炎癥性病變分別正確診斷了46例（46/53）、69例（69/79）。

圖3 鼻竇囊腫的CT影像單側(cè)（上方）、雙側(cè)（下方）上頜竇囊腫的CT影像，均可見(jiàn)竇腔內(nèi)類(lèi)圓形、均勻密度影

圖4 鼻竇真菌的CT影像單側(cè)（上方）、雙側(cè)（下方）上頜竇真菌感染，CT掃描均可見(jiàn)到鈣化斑

圖5 鼻竇真菌病理表現(xiàn)鏡下發(fā)現(xiàn)真菌菌絲（×100倍）

圖6 鼻竇內(nèi)翻乳頭狀瘤病理表現(xiàn)鏡下見(jiàn)增生的上皮內(nèi)翻性生長(zhǎng)，形成實(shí)性上皮團(tuán)塊 （×40倍）

CT對(duì)非普通炎癥性疾病的診斷正確率差異較大。囊腫的影像學(xué)表現(xiàn)為半圓形、密度均勻軟組織影（圖3）；骨瘤的CT表現(xiàn)為高密度骨樣組織，兩者均有鮮明特征，因此CT對(duì)兩者能明確診斷（在單側(cè)和雙側(cè)病變組正確診斷率均100%）。鈣化斑和骨壁增生是真菌性鼻竇炎特征性影像學(xué)改變（圖4），對(duì)CT診斷有明確指導(dǎo)意義[1]，本研究顯示CT對(duì)單側(cè)、雙側(cè)鼻竇真菌性正確診斷了14例和8例。內(nèi)翻性乳頭狀瘤可出現(xiàn)骨壁吸收破壞、竇腔擴(kuò)大等，但特異性不強(qiáng)，因而CT診斷率不高，在單側(cè)組7例內(nèi)翻性乳頭狀瘤中，CT正確診斷了3例。

本研究中，我們對(duì)兩組CT診斷正確率進(jìn)行比較。從資料來(lái)看，雙側(cè)組與單側(cè)組的CT診斷準(zhǔn)確率無(wú)明顯差異（P＞0.05），診斷正確率都在80%以上（單側(cè)84%vs雙側(cè)86%），總體還是可以接受。當(dāng)然CT診斷只能作為參考，最后的診斷金標(biāo)準(zhǔn)無(wú)疑是病理診斷。

各種內(nèi)外因素導(dǎo)致的鼻竇堵塞，進(jìn)而導(dǎo)致竇腔內(nèi)分泌物或炎性代謝產(chǎn)物滯留是慢性鼻竇炎共同的發(fā)病機(jī)制，而上皮及纖維組織增生、黏液腺體增多是慢性鼻竇炎特征性病理改變。在本組調(diào)查中，我們發(fā)現(xiàn)無(wú)論是單側(cè)還是雙側(cè)組，最主要的病變類(lèi)型仍然是普通炎癥性病變；但研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，單側(cè)組中非普通炎癥性病變多于雙側(cè)組、普通炎癥性病變少于雙側(cè)組（P＜0.05）。本組資料同時(shí)顯示單側(cè)組病程較短，其原因可能是由于單側(cè)組病變中非普通炎癥性病變多于雙側(cè)組，疾病發(fā)展相對(duì)較快，當(dāng)然其具有機(jī)制需進(jìn)一步探討。

兩組病患中真菌性鼻竇炎的發(fā)病率均居于第二位，僅次于普通炎癥。真菌性鼻竇炎發(fā)病率近來(lái)有上升趨勢(shì)[2]，其最主要的致病菌是黃曲霉菌[3]，在機(jī)體抵抗力下降或者局部有誘發(fā)因素等情況下，黃曲霉菌可乘機(jī)大量繁殖并最終產(chǎn)生各種癥狀和體征。真菌性鼻竇炎的病灶可呈非特異性炎癥，鏡下發(fā)現(xiàn)真菌是真菌性鼻竇炎最主要的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]（見(jiàn)圖 5）。

鼻竇囊腫同時(shí)存在于單側(cè)組和雙側(cè)組中，囊壁通常由結(jié)締組織構(gòu)成、內(nèi)含立方形柱狀上皮及杯狀細(xì)胞，由于CT特征和病理特征明顯，可以進(jìn)行較為準(zhǔn)確診斷。

鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤和骨瘤在本研究中僅見(jiàn)于單側(cè)組。人乳頭狀瘤病毒感染是鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的發(fā)病原因，孫彥珍等[5]認(rèn)為人皰疹病毒也可能參與其發(fā)生發(fā)展。乳頭狀瘤肉體觀察一般呈乳頭樣結(jié)構(gòu)、表面呈顆粒狀，鏡下可見(jiàn)乳頭狀或?qū)嵆矤钕蝠つらg質(zhì)內(nèi)生長(zhǎng)為其組織學(xué)特征（見(jiàn)圖6）。骨瘤屬于成熟骨組成的良性病變，致密的層狀骨、血管纖維間質(zhì)少是其病理特征，因此根據(jù)其肉眼和鏡下病理特征多可進(jìn)行正確診斷。

我們通過(guò)臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)單側(cè)和雙側(cè)鼻腔鼻竇病變的術(shù)后病理構(gòu)成不相同，單側(cè)病變的病理性質(zhì)多樣、非普通炎癥性病變多、病程發(fā)展更快，因而對(duì)于單側(cè)鼻腔鼻竇病變應(yīng)該加以足夠重視，完善術(shù)前檢查、認(rèn)真閱讀及分析CT對(duì)于單側(cè)、雙側(cè)鼻腔鼻竇病變的診治都具有重要意義。