秦鋒 郭思荃 關(guān)兵

上頜竇出血壞死性息肉，是臨床上少見(jiàn)的良性和非腫瘤性病變。以上頜竇腔內(nèi)息肉伴反復(fù)出血，出血壞死物蓄積、機(jī)化為特征，可伴骨質(zhì)破壞。其臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征與真菌性上頜竇炎、內(nèi)翻性乳頭狀瘤、上頜竇惡性腫瘤等相似。然而，上頜竇出血壞死性息肉可以通過(guò)外科手術(shù)治愈。為探討上頜竇出血壞死性息肉的診斷、治療方法，本研究回顧分析2016年8月～2019年2月收治的26例上頜竇出血壞死性息患者的臨床資料，總結(jié)如下。

資料與方法

1 臨床資料

本組26例，男21例，女5例，年齡48.077±13.547歲。病程2～4個(gè)月，患者主要的臨床表現(xiàn)和局部體征，見(jiàn)表1。

表1 26例上頜竇出血壞死性息肉的臨床表現(xiàn)（例，%）

癥狀/局部體征 例體征鼻腔外側(cè)壁內(nèi)移 20（76.92）鼻腔暗紅色壞死物 5（19.23）鼻腔血凝塊或血痂 19（73.08）鼻腔膿性分泌物 14（53.84）鼻腔息肉樣新生物 6（23.08）

26例均行CT檢查，均發(fā)現(xiàn)上頜竇密度增加，伴周圍骨質(zhì)破壞，其中6例行CT增強(qiáng)檢查（圖1），可見(jiàn)上頜竇內(nèi)不均勻強(qiáng)化，9例行MRI檢查，均見(jiàn)上頜竇內(nèi)混合信號(hào)影，邊緣見(jiàn)低信號(hào)環(huán)，其中4例行MRI增強(qiáng)檢查，均見(jiàn)不均勻明顯強(qiáng)化，呈菜花樣或局部斑片強(qiáng)化，見(jiàn)表2、表3。

圖1 （a）CT平掃：左側(cè)上頜竇內(nèi)見(jiàn)軟組織密度影填充，內(nèi)部可見(jiàn)鈣化灶，左側(cè)上頜竇上外側(cè)壁可見(jiàn)骨質(zhì)吸收破壞，骨質(zhì)變薄，局部骨質(zhì)缺損。（b）MRI平掃：左側(cè)上頜竇內(nèi)見(jiàn)混雜信號(hào)影26mm×19mm，內(nèi)部可見(jiàn)低信號(hào)灶，周圍積液。左側(cè)上頜竇后外側(cè)壁可見(jiàn)骨質(zhì)吸收，骨質(zhì)變薄。

表2 上頜竇出血性息肉的CT表現(xiàn)（例，%）

表3 上頜竇出血性息肉的MRI表現(xiàn)（例，%）

鼻竇MRI表現(xiàn) 例T2WI腫物邊緣低信號(hào)環(huán)增強(qiáng)（4例） 9（100.00）多發(fā)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化 3（75.00）斑片狀強(qiáng)化 1（25.00）

2 治療方法

2.1 鼻內(nèi)鏡下上頜竇自然開(kāi)口入路手術(shù)。在鼻內(nèi)鏡下切除鉤突，擴(kuò)大上頜竇竇口，修剪竇口邊緣。選用不同角度鼻內(nèi)鏡觀察上頜竇內(nèi)病變，黏膜鉗及動(dòng)力系統(tǒng)徹底清除上頜竇內(nèi)病變組織，保留上頜竇內(nèi)正常黏膜。

2.2 鼻內(nèi)鏡上頜竇自然開(kāi)口擴(kuò)大+下鼻道開(kāi)窗病變位于上頜竇前壁、內(nèi)下角等離自然開(kāi)口較遠(yuǎn)、視野受限的位置，可聯(lián)合下鼻道開(kāi)窗。術(shù)中常規(guī)切除鉤突、擴(kuò)大上頜竇竇口，并于下鼻道距下鼻甲前端1.5cm處行下鼻道開(kāi)窗，聯(lián)合入路竇腔并徹底清除病變。

2.3 鼻內(nèi)鏡上頜竇自然開(kāi)口擴(kuò)大+柯陸聯(lián)合入路由于部分患者病變廣泛，單純使用鼻內(nèi)鏡手術(shù)不能徹底清除上頜竇內(nèi)病損，故采用鼻內(nèi)鏡+柯陸聯(lián)合入路，使用鼻內(nèi)鏡經(jīng)鼻腔擴(kuò)大的上頜竇自然開(kāi)口和上頜竇前壁開(kāi)窗口觀察了解上頜竇內(nèi)病變情況，并清除病變。術(shù)中注意保護(hù)眶下神經(jīng)。

2.4 鼻內(nèi)鏡下上頜竇自然開(kāi)口入路+淚前隱窩入路病變位于齒槽隱窩和淚前隱窩等部位時(shí)，可以合用淚前隱窩入路。內(nèi)鏡由此路徑觀察竇腔，可以充分暴露上頜竇各壁，可以很好地處理此處的病變。并行下鼻道開(kāi)窗，便于術(shù)后觀察竇腔黏膜及引流。術(shù)中注意鼻淚管的保護(hù)。

術(shù)中取下病變組織送病理檢查，術(shù)中根據(jù)影像結(jié)果選擇術(shù)式。術(shù)后鼻腔填塞膨脹海綿、凡士林紗條及明膠海綿，常規(guī)使用抗生素及止血、止痛藥物，48h后取出鼻腔填塞物，出院前均在鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥，觀察鼻腔、鼻竇情況。出院后定期門(mén)診復(fù)診并行鼻內(nèi)鏡、CT檢查，觀察術(shù)后恢復(fù)情況，門(mén)診隨訪0.5～2年。

結(jié)果

16例患者在全麻下行鼻內(nèi)鏡下上頜竇自然開(kāi)口入路手術(shù)，3例行鼻內(nèi)鏡+柯陸式聯(lián)合入路手術(shù)，4例行鼻內(nèi)鏡下上頜竇自然開(kāi)口入路+淚前隱窩入路手術(shù)，3例行鼻內(nèi)鏡下上頜竇自然開(kāi)口+下鼻道開(kāi)窗，術(shù)中徹底清除鼻竇及鼻腔內(nèi)病變、開(kāi)放竇腔。

手術(shù)中見(jiàn)竇腔內(nèi)大量壞死組織，凝血塊及息肉樣新生物，術(shù)后病理為上頜竇息肉、黏膜慢性炎癥伴出血壞死，或伴息肉樣變。術(shù)后4d出院。所有病例隨訪0.5~2年。

臨床上尚無(wú)專門(mén)評(píng)價(jià)上頜竇出血壞死性息肉的恢復(fù)效果的指標(biāo)，本研究采用視覺(jué)模擬量表（VAS），鼻竇CT掃描Lund-Mackay評(píng)分表（LMS），鼻內(nèi)鏡檢查L(zhǎng)und-Kennedy評(píng)分表（LKES）對(duì)患者療效進(jìn)行評(píng)估。該表被中國(guó)慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018）用于鼻竇炎病人的療效主客觀評(píng)估，在此作為參考，對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后VAS、LMS、LKES分別進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，患者術(shù)后1年各項(xiàng)評(píng)分均較術(shù)前明顯下降，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01），見(jiàn)表 4。

表4 術(shù)前及術(shù)后主、客觀指標(biāo)比較

討論

上頜竇出血壞死性息肉是一種以上頜竇腔內(nèi)息肉伴反復(fù)出血，出血壞死物蓄積、機(jī)化為特點(diǎn)的疾病，病變發(fā)展可破壞周圍骨質(zhì)。上頜竇出血壞死性息肉發(fā)病原因及機(jī)制不清[1]。有研究認(rèn)為其與鼻息肉有密切關(guān)系。息肉蒂部受壓或扭轉(zhuǎn)致其血供不暢，引起息肉組織缺血壞死，機(jī)化膨脹，最終纖維化[2]，另有學(xué)說(shuō)認(rèn)為病因?yàn)樯项M竇手術(shù)或外傷引起的血腫機(jī)化[3]，該病命名混亂，有血管瘤性息肉或血管擴(kuò)張型息肉等稱呼。我國(guó)學(xué)者多稱之為出血壞死性息肉，它既反映了該病并非真性腫瘤，又表明其具有與炎性息肉不同的出血壞死的臨床特征[4]。

本病可在各個(gè)年齡段發(fā)病，多為單側(cè)發(fā)病，病史較長(zhǎng)，多表現(xiàn)為鼻塞、頭痛、涕中帶血、鼻出血，可伴眼球突出、面部腫痛。患者常以單側(cè)鼻塞伴涕中帶血、鼻塞異味或單純鼻出血就診，臨床、及影響表現(xiàn)與真菌性上頜竇炎，上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤、上頜竇良惡性腫瘤等相似，較易混淆[5]。

鼻竇CT檢查對(duì)上頜竇出血性壞死性息肉診斷意義重大，鼻竇CT平掃可以較好地顯示病變組以及周圍骨質(zhì)的破壞情況，并且具有檢查速度快、費(fèi)用較低等優(yōu)點(diǎn)，可作為目前門(mén)診鼻竇病變的首選檢查。當(dāng)患者出現(xiàn)如上頜竇骨壁不均勻膨脹變形，吸收變薄，發(fā)生邊緣光滑的骨質(zhì)破壞且不侵犯周圍軟組織等特征性改變，要考慮本病的可能[6]，CT增強(qiáng)掃描可進(jìn)一步明確該病的診斷。影像學(xué)、內(nèi)鏡檢查不能排除惡性腫瘤患者應(yīng)于術(shù)前行活檢明確診斷，并根據(jù)病變累及范圍制定手術(shù)方案。MRI可以區(qū)分壞死組織、出血、水腫的粘膜和周圍潴留物，可以較好地判斷病變范圍，有研究認(rèn)為T(mén)2WI上的低信號(hào)環(huán)是上頜竇出血壞死性息肉特征性表現(xiàn)[7]，可以用作術(shù)前補(bǔ)充檢查[8]。

治療上頜竇出血壞死性息肉首的選方式是手術(shù)。手術(shù)原則是徹底清除鼻腔及鼻竇病變組織，保證術(shù)后竇腔引流，目前臨床主要采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)，鼻內(nèi)鏡手術(shù)具有照明條件好，視野清晰，有利于判斷病變范圍及徹底清除病變，手術(shù)損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，可選取不同的角度內(nèi)鏡觀察竇腔，并根據(jù)病變范圍聯(lián)合其他入路觀察上頜竇腔，并徹底清除病變。下鼻道開(kāi)窗除了術(shù)中能更全麻的暴露竇腔、清除病變，術(shù)后復(fù)查時(shí)鼻內(nèi)鏡可以通過(guò)下鼻道開(kāi)窗觀察上頜竇內(nèi)黏膜生長(zhǎng)情況[9]，但該開(kāi)口不能改善竇腔自然引流，部分術(shù)后患者竇腔有分泌物。鼻內(nèi)鏡聯(lián)合改良柯陸手術(shù)可以較完整地觀察竇腔病變情況，有利于徹底清除病變，防止復(fù)發(fā)，但術(shù)后會(huì)出現(xiàn)面部感覺(jué)異常，麻木等缺點(diǎn)，本研究中3例行柯陸手術(shù)患者術(shù)后都出現(xiàn)不同程度的面部不適，故應(yīng)適當(dāng)調(diào)整其手術(shù)適應(yīng)證[10]。由于上頜竇自身解剖特點(diǎn)、發(fā)育狀況等原因，單純使用鼻內(nèi)鏡手術(shù)不能觀察并徹底處理上頜竇前內(nèi)下部位的病變[11]，此時(shí)可以聯(lián)合淚前隱窩入路手術(shù)治療，淚前隱窩入路手術(shù)視野開(kāi)闊清晰，能充分顯露上頜竇腔徹底切除病變，術(shù)中保留膜性鼻淚管－下鼻甲黏膜瓣，保護(hù)鼻腔正常形態(tài)和功能，術(shù)后恢復(fù)較快[12]，并可通過(guò)此路徑進(jìn)入翼腭窩、顳下窩和眶底等部位。術(shù)后并發(fā)癥少，避免面部切口、麻木、瘢痕等風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中出血少，方便術(shù)后復(fù)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)竇腔病變，清理竇腔，該術(shù)式適用于病變累及到上頜竇前壁或者前內(nèi)下壁的患者[10]。本研究中4例行該術(shù)式患者術(shù)后均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

綜上所述，上頜竇出血壞死性息肉預(yù)后良好，大部分患者可經(jīng)手術(shù)治愈，術(shù)前應(yīng)充分結(jié)合影像學(xué)及組織活檢鑒別上頜竇出血壞死性息肉與真菌性上頜竇炎、內(nèi)翻性乳頭狀瘤、上頜竇腫瘤等疾病，合理選擇術(shù)式。確定各型鼻內(nèi)鏡手術(shù)能處理的最大手術(shù)范圍非常重要。