夏冰 趙軍 王乃會(huì) 馮劍 董偉達(dá)

據(jù)報(bào)道慢性鼻竇炎的成人發(fā)病率高達(dá)1.5%，患者的主要臨床表現(xiàn)為鼻塞、頭痛、嗅覺(jué)減退等，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療慢性鼻竇炎的主要分為手術(shù)治療、非手術(shù)治療，其中手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)加重鼻腔局部的炎癥反應(yīng)，而大環(huán)內(nèi)酯類藥物、鼻用糖皮質(zhì)激素等藥物干預(yù)的總體和遠(yuǎn)期療效仍有待提高[2]。慢性鼻竇炎屬中醫(yī)學(xué)“鼻淵”病范疇，膽經(jīng)郁熱證是其常見(jiàn)證型之一，主要病機(jī)表現(xiàn)為膽移邪熱循經(jīng)上犯鼻竇，引起鼻竅不通而致病[3]。故立清瀉膽熱、通竅化濁為主要治則。藿膽片為清熱化濕劑，功用芳香化濕、清熱通竅，主治濕濁內(nèi)蘊(yùn)、膽經(jīng)郁火所引起的鼻塞、流涕以及頭痛等癥[4]?？死顾貫橄姿?，臨床采取該藥強(qiáng)化治療慢性鼻竇炎能夠改善患者的癥狀，降低炎癥反應(yīng)，并且未增加不良反應(yīng)[5]?；诖?，本研究觀察了藿膽片聯(lián)合克拉霉素對(duì)慢性鼻竇炎膽經(jīng)郁熱證的臨床效果及不良反應(yīng)。

資料與方法

1 一般資料

選取2017年11月～2018年11月我院收治慢性鼻竇炎患者共200例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①慢性鼻竇診斷炎符合中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)鼻科組制定的《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2012年）》[6]標(biāo)準(zhǔn)；②膽經(jīng)郁熱證符合《中醫(yī)耳鼻咽喉科常見(jiàn)病診療指南》[7]標(biāo)準(zhǔn)（證候：鼻涕量多、混濁，色黃或黃綠，或有腥臭味，鼻塞，嗅覺(jué)減退，頭痛劇烈，口苦，咽干，目眩，耳鳴耳聾，寐少夢(mèng)多，急躁易怒；舌脈：舌苔黃膩，脈弦數(shù)。）；③18歲≤年齡≤65歲；④入組前近3個(gè)月內(nèi)未給予糖皮質(zhì)激素、抗過(guò)敏藥物以及大環(huán)內(nèi)酯類藥物等治療；⑤患者均知情，且自愿簽署知情協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往鼻部手術(shù)；②合并鼻中隔偏曲、鼻腔結(jié)構(gòu)異常；③哺乳期婦女或孕婦；④伴造血系統(tǒng)、肝腎、自身免疫功能等嚴(yán)重障礙；⑤精神病者；⑥合并哮端、急性傳染病、支氣管炎等嚴(yán)重呼吸道疾病。將所有患者按隨機(jī)數(shù)字法分成對(duì)照組和觀察組各100例，治療過(guò)程中對(duì)照組2例突發(fā)其他疾病，觀察組1例工作調(diào)動(dòng)。對(duì)照組（98例）：男性65例，女性33例；年齡33～58歲，平均（43.03±5.78）歲；病程 11~41個(gè)月，平均（26.55±3.94）個(gè)月；病情[6]：輕度 31 例，中度 40 例，重度 27例；伴鼻息肉27例。觀察組（99例）：男性67例，女性 32例；年齡 34～59歲，平均（43.12±6.21）歲；病程13~44個(gè)月，平均（26.98±3.61）個(gè)月；病情：輕度 33例，中度39例，重度27例；伴鼻息肉29例。兩組患者上述一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2 治療方法

基礎(chǔ)治療：給予克拉霉素顆粒（新華制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào) H20010616），口服，250mg/次，2 次/d。對(duì)照組：給予鼻腔沖洗：采用0.9%氯化鈉注射液500mL沖洗鼻腔，2次/d；持續(xù)嚴(yán)重鼻塞者采取0.5%呋嘛滴鼻液（福建南少林藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)H35021294）滴入雙側(cè)鼻腔，2 滴/次，3 次/d。觀察組：給予藿膽片（上海實(shí)業(yè)聯(lián)合集團(tuán)長(zhǎng)城藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào) Z31020042），口服，3～5 片/次，2～3 次/d，飯后服。兩組連續(xù)治療8周。

3 觀察指標(biāo)

①兩組鼻部主觀病情評(píng)分 根據(jù)視覺(jué)模擬量表（VAS）[6]評(píng)定，其中輕度 0～3分，中度 4～7 分，重度8～10分；在治療前及治療8周后各評(píng)估1次。②兩組鼻竇CT評(píng)分 根據(jù)鼻竇Lund-Mackay標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)定，鼻竇分3級(jí)評(píng)分為無(wú)異常（0分）、部分渾濁（1分）、全部渾濁（2分），竇口鼻道復(fù)合體分2級(jí)評(píng)分為無(wú)阻賽（0分）、阻塞（2分），每側(cè)0～12分，總分 0～24分；得分越高提示病情越重，在治療前及治療8周后各測(cè)評(píng)1次。③兩組鼻內(nèi)鏡檢測(cè)評(píng)分 參照鼻內(nèi)鏡Lund-Kennedy標(biāo)準(zhǔn)[6]按3級(jí)評(píng)定患者的息肉、水腫、鼻漏、瘢痕；分別計(jì)分為0分、1分、2分，每側(cè)0～8分，總分范圍為0～16分。④兩組膽經(jīng)郁熱證癥狀評(píng)分 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]評(píng)定；對(duì)患者的鼻塞、頭痛、鼻黏膜充血、口苦咽干、鼻涕按 4級(jí)計(jì)分，無(wú)（0分）、輕度（1分）、中度（2分）、重度（4分），在治療前及治療8周后各測(cè)評(píng)1次。⑤兩組生活質(zhì)量鼻腔鼻竇結(jié)局測(cè)試-20（SNOT-20）量表評(píng)分[9]對(duì)患者的鼻部癥狀（條目1～6）、相關(guān)癥狀（條目 7～10）、睡眠障礙（條目 11～14）、情感結(jié)局（條目15～20），每個(gè)條目按4級(jí)評(píng)分為0分、1分、2分、3分，總分范圍0～60分；分?jǐn)?shù)越高提示患者的生活質(zhì)量越差，在治療前及治療8周后各測(cè)評(píng)1次。⑥兩組不良反應(yīng) 監(jiān)測(cè)用藥期間兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]

病情完全控制：癥狀完全消退，VAS總評(píng)分為0分，Lund-Mackay和/或Lund-Kennedy總評(píng)分不超過(guò)1分；病情部分控制：癥狀明顯改善但未完全消退，VAS評(píng)分減少3分及以上、Lund-Mackay和Lund-Kennedy評(píng)分減少1分及以上但＜3分；病情未控制：癥狀無(wú)改善，VAS評(píng)分未顯著減少，Lund-Mackay與Lund-Kennedy評(píng)分均未降低?？傆行?（病情完全控制+病情部分控制）例數(shù)/總例數(shù)。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件分析；計(jì)量資料比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 兩組 VAS、Lund-Mackay、Lund-Kennedy評(píng)分

治療 8周后，兩組患者 VAS、Lund-Mackay、Lund-Kennedy評(píng)分明顯減少（P＜0.01）。觀察組治療8周后 VAS、Lund-Mackay、Lund-Kennedy評(píng)分明顯少于對(duì)照組（P＜0.01），見(jiàn)表 1。

表 1 兩組 VAS、Lund-Mackay、Lund-Kennedy評(píng)分比較（ˉ±s）分

表 1 兩組 VAS、Lund-Mackay、Lund-Kennedy評(píng)分比較（ˉ±s）分

注：與本組治療前比較aP＜0.01；與對(duì)照組治療后比較bP＜0.01。

組別 例 時(shí)間 VASLund-MackayLund-Kennedy對(duì)照組 98 治療前 6.77±0.8214.93±2.2111.81±1.95 98 治療后 2.65±0.33a7.05±0.86a4.30±0.52a觀察組 99 治療前 6.81±0.76 14.88±2.45 11.62±1.72 99 治療后 1.87±0.22ab 4.11±0.49ab 3.43±0.41ab

2 兩組膽經(jīng)郁熱證癥狀評(píng)分比較

治療8周后，兩組患者膽經(jīng)郁熱證癥狀（鼻塞、頭痛、鼻黏膜充血、口苦咽干、鼻涕）評(píng)分明顯減少（P＜0.01）；觀察組治療8周后膽經(jīng)郁熱證上述癥狀評(píng)分明顯少于對(duì)照組（P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 兩組膽經(jīng)郁熱證癥狀評(píng)分比較（±s）分

表2 兩組膽經(jīng)郁熱證癥狀評(píng)分比較（±s）分

注：與本組治療前比較aP＜0.01；與對(duì)照組治療后比較bP＜0.01。

組別 例 時(shí)間 鼻塞 鼻涕 頭痛 鼻粘膜充血 口苦咽干對(duì)照組 98 治療前 3.29±0.383.23±0.312.94±0.353.08±0.353.11±0.36 98 治療后 2.33±0.26a2.30±0.27a2.08±0.25a2.04±0.23a2.01±0.23a觀察組 99 治療前 3.33±0.35 3.20±0.332.98±0.333.10±0.363.06±0.39 99 治療后 1.34±0.17ab 1.29±0.14ab1.09±0.13ab1.13±0.16ab1.05±0.11ab

3 兩組SNOT-20量表評(píng)分比較

治療8周后，兩組患者SNOT-20量表（鼻部癥狀、相關(guān)癥狀、睡眠障礙、情感結(jié)局）評(píng)分明顯減少（P＜0.01）；觀察組治療8周后SNOT-20量表上述癥狀評(píng)分明顯少于對(duì)照組（P＜0.01），見(jiàn)表3。

表 3 兩組 SNOT-20 量表評(píng)分比較（±s）分

表 3 兩組 SNOT-20 量表評(píng)分比較（±s）分

注：與本組治療前比較aP＜0.01；與對(duì)照組治療后比較bP＜0.01。

組別 例 時(shí)間 鼻部癥狀 相關(guān)癥狀 睡眠障礙 情感結(jié)局對(duì)照組 98 治療前 13.15±1.947.91±0.858.11±0.9312.41±1.77 98 治療后 5.51±0.63a3.71±0.46a3.21±0.38a4.89±0.61a觀察組 99 治療前 13.31±1.87 7.87±0.898.25±0.9712.34±1.95 99 治療后 4.10±0.44ab 2.40±0.31ab2.21±0.27ab3.35±0.41ab

4 兩組療效比較

觀察組的總有效率為93.94%，顯著高于對(duì)照組（85.71%）（P＜0.05），見(jiàn)表 4。

表4 兩組療效比較（例，%）

5 兩組不良反應(yīng)比較

兩組患者未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性鼻竇炎有虛證與實(shí)證之分，實(shí)證多由于風(fēng)、火、熱之邪侵襲，引起肺經(jīng)風(fēng)熱、膽經(jīng)郁熱、脾胃濕熱，邪毒循經(jīng)上犯鼻竅，發(fā)為本病[10]。對(duì)于膽經(jīng)郁熱證，膽為奇恒之腑，主決斷，參與精神情志活動(dòng)，不良精神刺激易引起膽相關(guān)疾??；膽也是中精之府，內(nèi)寄相火，其氣通腦；或平素嗜食膏粱厚味，濕熱蘊(yùn)積于膽，或因情志不暢，恚怒失節(jié)，膽失疏泄，氣郁化火；或外感邪熱，肺熱壅盛，內(nèi)犯于膽；膽火循經(jīng)上犯，移熱于腦，傷及鼻竇，燔灼氣血，腐灼肌膜，上攻頭目，迫膽汁外溢，擾亂神明，出現(xiàn)涕黃粘稠有臭味、鼻塞、頭痛目赤、口苦咽干、失眠多夢(mèng)、舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈弦數(shù)等癥[11]?！端貑?wèn)·氣厥論》指出：“膽移熱于腦，則辛頞鼻淵，鼻淵者，濁涕下不止也?！币虼寺员歉]炎膽經(jīng)郁熱證的基本病機(jī)為膽腑濕熱、上犯鼻竅，治宜以清瀉膽熱、化濁通竅為主要治則[12]。

藿膽片主要由廣霍香葉提取物、豬膽粉組成，其中廣藿香性味辛、微溫，具有解表散風(fēng)、芳香化濁、宣通鼻竅之功效；豬膽性味寒苦咸，功用化痰止咳、清熱解毒[13]。廣藿香其藥用成分主要是廣藿香酮和廣藿香醇類化合物，能有效抑制金黃色葡萄球菌、枯草桿菌等，其揮發(fā)油對(duì)炎癥、過(guò)敏反應(yīng)起到抵抗作用[14]。豬膽粉化學(xué)成分主要是膽汁酸類、膽色素以及粘蛋白，能夠抑制炎癥反應(yīng)，并且可提高機(jī)體的抗炎能力[15]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證[14]，藿膽片能夠明顯抑制金黃色葡萄菌、溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、白喉棒狀桿菌等的作用，改善黏液纖毛的傳輸能力，防止黏液在呼吸道的沉積，保護(hù)氣道的正常通氣及竇口的通暢性等?？死顾貙俅蟓h(huán)內(nèi)酯類藥物，其通過(guò)抑制和減少核因子κB的數(shù)量和活性，發(fā)揮了良好的殺菌、抗炎作用，具有吸收快、抗菌譜廣、生物利用度高、耐受性好等優(yōu)點(diǎn)，是目前臨床治療慢性鼻竇炎的常用藥[16]。

本研究結(jié)果顯示：治療8周后，觀察組患者的VAS、Lund-Mackay、Lund-Kennedy、膽經(jīng)郁熱證癥狀（鼻塞、頭痛、鼻黏膜充血、口苦咽干、鼻涕）評(píng)分明顯少于對(duì)照組，提示藿膽片聯(lián)合克拉霉素對(duì)慢性鼻竇炎膽經(jīng)郁熱證可促進(jìn)患者的癥狀、中醫(yī)證候改善，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)；觀察組患者的SNOT-20量表（鼻部癥狀、相關(guān)癥狀、睡眠障礙、情感結(jié)局）評(píng)分顯著低于對(duì)照組，提示藿膽片聯(lián)合克拉霉素對(duì)慢性鼻竇炎膽經(jīng)郁熱證可進(jìn)一步提高患者的生活質(zhì)量；觀察組的總有效率為93.94%，顯著高于對(duì)照組，兩組患者未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)發(fā)生，說(shuō)明藿膽片聯(lián)合克拉霉素對(duì)慢性鼻竇炎膽經(jīng)郁熱證可提高臨床療效，且安全性好。

綜上所述，藿膽片聯(lián)合克拉霉素治療慢性鼻竇炎膽經(jīng)郁熱證，可促進(jìn)癥狀體征和中醫(yī)證候好轉(zhuǎn)，提高療效，改善患者的生活質(zhì)量，安全性好。