謝博恒 隋天一 秦毅 苗順鋮 矯文捷

肺癌目前是中國發(fā)病率及致死人數(shù)排在第一位的惡性腫瘤[1]，目前，手術仍然是有早期肺癌治療的主要方法。肺葉切除術+淋巴結清掃術作為可手術肺癌患者治療的金標準，已經開展了多年[2]，現(xiàn)在隨著低劑量螺旋計算機斷層掃描（computed tomography, CT）普查的開展及普查人群的擴大，肺癌的整體預后正在逐漸改善，早期肺癌患者占比逐漸增多[3]。對早期非小細胞肺癌，肺段切除術一方面能夠提供與肺葉切除術相近的預后效果，并且能夠保留更多的健康肺組織[4]，有更好的肺功能和更佳的生活質量[5,6]，因此肺段切除術在早期肺癌中的應用逐漸增多。隨著外科技術與器械的快速進步，機器人輔助胸腔鏡手術（robot-assisted thoracic surgery, RATS）正在胸外科領域得到更多應用[7]。作為微創(chuàng)胸外科手術的一種，RATS與電視輔助胸腔鏡手術（videoassisted thoracic surgery, VATS）是都是進行肺手術安全有效的手術方式，二者在淋巴結清掃站數(shù)、術后并發(fā)癥等方面均優(yōu)于開放手術[8]。VATS及RATS進行肺段切除術的研究仍然比較有限，RATS和VATS二者在肺段切除術中的安全性、有效性方面的對比尚不充分，目前RATS與VATS在肺手術中作用的對比研究常含有肺葉切除與肺段切除兩種手術方式，不能完全體現(xiàn)肺段切除術的特點，需要進一步研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2017年8月間在青島大學附屬醫(yī)院胸外科以RATS及VATS兩種手術方法實施肺段切除術的患者，其中接受RATS組81例，VATS組85例。肺段切除術選擇標準：①心肺功能無法耐受肺葉切除術或有再次手術可能，選擇肺段切除。②CT提示為非侵襲性病變（指位于肺實質外側2 cm，病變直徑＜2 cm）并且具有以下特征：病理證實為原位腺癌（adenocarcinoma in situ, AIS）；CT隨訪1年以上高度懷疑為惡性腫瘤，磨玻璃樣成分≥50%，影像學檢查直徑倍增時間≥400 d。患者在年齡、性別等基線信息方面的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對于術前影像學檢查結節(jié)直徑≤2 cm且為純磨玻璃結節(jié)者術前檢查包括心臟超聲及肺功能檢查以評功心肺功能和顱腦磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）。上腹部CT、甲狀腺及頸部彩超及骨掃描或正電子發(fā)射型計算機斷層顯像（positron emission computed tomography, PET）/CT用于結節(jié)中出現(xiàn)實性成分者以排除潛在轉移可能性?；颊咭话闩R床資料見表 1。

1.2 手術方法 所有手術方式均由同一組醫(yī)師完成，RATS系統(tǒng)為達芬奇機器人系統(tǒng)（Da Vinci Robotic System）（Intuitive Surgical, Inc, Mountain View, California, USA）。胸腔鏡選用德國KARL STORZ高清胸腔鏡系統(tǒng)。二種手術均采用雙腔氣管插管，健側90°側臥于手術臺，折刀體位。根據(jù)肺裂發(fā)育情況選擇處理順序，采用標準肺葉切除術方式處理肺門組織，對直徑2 mm以下血管采用超聲刀（VATS）或電凝（RATS）處理，對于2 mm及以上血管，VATS術中以上常規(guī)進行結扎后切斷或直線切割閉合器切斷，RATS術中應用Hem-O-Lock夾閉后切斷。肺段間平面選擇充氣-萎陷法確定，段間組織選擇直線切割閉合器及超聲刀切斷。術后剖檢標本，保證結節(jié)邊緣據(jù)肺段切緣≥20 mm或超過結節(jié)直徑。對于為AIS或微浸潤腺癌進行采樣，其他類型進行系統(tǒng)淋巴結清掃，并常規(guī)送檢第12組淋巴結冰凍病理，第12組淋巴結轉移陽性者改行肺葉切除術+系統(tǒng)性淋巴結清掃術。手術部位肺段具體情況見表3。

1.3 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)應用SPSS 22.0軟件進行分析，χ2檢驗或Fisher精確概率法用于比較兩組各并發(fā)癥發(fā)生率的差異，t檢驗用于比較連續(xù)變量的均數(shù)差異。P＜0.05認為具有統(tǒng)計學差異。

2 結果

兩組患者均順利完成手術，無中轉開胸病例，無圍手術期死亡病例。手術結果見表2。連續(xù)變量以均數(shù)±標準差的方式表示，分類變量用百分比表示。在淋巴結切除數(shù)目方面，RATS組較VATS組為多，差異具有統(tǒng)計學意義［（13.07±5.08）個 vs （10.81±5.74）個，P=0.010］。而在手術時間［（126.46±25.02）min vs （122.2±20.32）min, P=0.184］、術中失血量方面［（53.46±30.01) mL vs （46.00±47.44）mL, P=0.230］，R AT S 組多于VAT S 組，但差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后并發(fā)癥方面，術后房顫發(fā)生率（2.47% vs 3.5%）VATS組稍高，而肺漏氣發(fā)生率（2.47% vs 3.5%）RATS組稍高，但差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表 1 患者一般臨床資料比較Tab 1 Characteristics of patients

3 討論

RATS與VATS在研究中最明顯的不同在于淋巴結切除數(shù)方面，RATS在淋巴結切除數(shù)方面較VATS為多，兩種手術方式切除的淋巴結數(shù)目對比有明顯的統(tǒng)計學差異（P=0.010）。淋巴結切除術在肺癌手術治療中具有重要的作用，良好的淋巴結切除對于非小細胞肺癌的準確臨床分期及指導后續(xù)治療非常重要[9]。Krantz等[10]研究表表明，肺段切除術治療非小細胞肺癌，切除的淋巴結數(shù)目超過14枚者，其預后較少于14枚的患者更好。因此，切除更多的淋巴結，對于預后可能有著積極影響。Toker等[11]報道了15例RATS肺段切除術，其縱隔淋巴結獲取數(shù)目及肺門與葉間淋巴結數(shù)目分別為14.3 （2-21）個和8.1（2-19）個，但其手術例數(shù)較少。在既往的文獻中，RATS對于淋巴結處理的更大優(yōu)勢在于淋巴結切除的站數(shù)等。相比于開放手術，RATS及VATS在淋巴結切除方面展示了比較明顯的優(yōu)勢，在淋巴結切除的數(shù)目、站數(shù)方面均優(yōu)于開放手術[8]。在Yang等[12]進行的RATS對比純單孔VATS肺切除術的研究中，發(fā)現(xiàn)RATS在淋巴結站數(shù)的切除數(shù)方面較純單孔VATS淋巴結站數(shù)有優(yōu)勢，但是切除的淋巴結數(shù)目方面，兩組之間的差異并無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），其結論與本研究結果略有不同。在與VATS肺葉切除術的比較中，RATS可以達到更高的淋巴結清除率，對于淋巴結狀態(tài)的評估有利[13]。上述研究均提示RATS在切除淋巴結方面的潛力。我們認為出現(xiàn)此結果的原因主要在于相比于肺葉切除術，接受肺段切除術的患者一般屬于較早期患者。因此，有時術者會傾向于選擇進行淋巴結采樣而非淋巴結清掃術，對于一些清掃部位困難的淋巴結，比如緊貼動肺段動脈的淋巴結，術者可能出于安全的目的，放棄切除或者選擇部分采樣。相比于VATS，RATS擁有VATS難以匹敵的全向機械關節(jié)優(yōu)良且能夠放大的3D視野，并且能夠完全過濾術者手臂的顫動，能夠極大地改善術者的手術體驗，并且賦予術者更充分的自信。Mungo等[14]報道相比VATS，RATS能夠有效減少手術中難以控制的出血的發(fā)生。這使得對于一些位置，比如緊貼于動靜脈表面的淋巴結的切除，術者有能力并且愿意去冒險切除。雖然，RATS無法提供VATS中一樣的手指觸覺，并且缺乏真正的觸覺力反饋。但是，這些不足，相比于RATS系統(tǒng)提供的優(yōu)勢并不會影響肺癌手術中淋巴結的清掃。

表 2 肺段手術資料Tab 2 Features of segmentectomies

表 3 兩組患者術后相關資料比較Tab 3 The postoperative clinical data between the two groups

RATS在所用的手術時間上（切皮-縫合時間）略超過VATS，二者之間并無明顯的統(tǒng)計學差異，我們認為這是因RATS操作臺安裝時間較長所致。在既往文獻中，不同作者報道的VATS肺段切除術和RATS肺段切除術在手術時間上的比較結果也有不同。Rinieri等[15]比較了17例RATS肺段切除術與34例VATS肺段切除術，二者平均手術時間分別為150（120-180）min和150（120-180）min，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.507）。而由Demir[16]研究的34例RATS肺段切除術與65例VATS肺段切除術，二者平均手術時間為（76±23）min和（65±22）min，其差異具有明顯統(tǒng)計學意義（P=0.018）。之所以出現(xiàn)這種不同研究結論間的差異，我們認為一方面是各研究之間選擇的病例數(shù)目不同，以及部分研究屬于初步開展時進行的研究，易受到學習曲線的影響。另一方面，研究中選擇的肺段部位不同，對于結果可能會有一定影響。最近Handa等[17]對比研究了不同類型肺段切除術手術時間的關系，將肺段切除術分為復雜與簡單兩類，兩種不同類型肺段切除術之間相比，復雜肺段手術時間明顯超過簡單肺段的手術時間，二者對比有差異（180 min vs 143.5 min, P＜0.001）。在研究中不同類型肺段所占比例不同，對最終手術時間的對比可能產生不同的影響。

在本次研究中，兩種手術方式共納入了166例肺段切除術，在我們的研究中，二者在術后胸管帶管時間、術后住院時間方面也沒有發(fā)現(xiàn)明顯的統(tǒng)計學差異。這與代鋒等[20]的研究結果相同，認為RATS不會延長術后帶管時間，不會增加術后胸腔積液引流量。RATS與VATS兩種手術方式術后并發(fā)癥主要有房顫、肺部感染、漏氣。二者在具體并發(fā)癥方面的比較，均未發(fā)現(xiàn)明顯的統(tǒng)計學差異，這與既往文獻[15,16]所報道的相似，RATS和VATS肺段切除術在術后并發(fā)癥的發(fā)生率方面并無明顯差異。

即使現(xiàn)在肺段切除術研究已經比較充分，整體也已經比較安全，但是不管是RATS還是VATS，在肺段切除過程中，都存在著各種可能導致切除范圍擴大轉行肺葉切除術的可能。肺段切除術過程中，RATS術中無法觸摸結節(jié)，沒有真實觸覺，使較小的肺表面結節(jié)的定位略困難，且僅能獲得一定的視覺反饋，這是RATS的缺點，可能導致在進行手術時對于結節(jié)與肺段間隙的關系不易把握，對術者的經驗和技術提出了比較高的要求。Cerfolio等[21]研究了連續(xù)100例的術前計劃行RATS肺段切除術的患者，發(fā)現(xiàn)其中7例轉行了肺葉切除術，沒有中轉開放手術的病例。7例患者原因分別為：4例患者切緣不充分，1例患者術后在一個肺段標本中無法定位結節(jié)，2例患者無法通過肺段切除術完成手術（結節(jié)位置不適）。RATS的優(yōu)勢也表現(xiàn)在肺手術中損傷血管引起大出血的幾率低于VATS[22]，這也是術者手術信心的來源。RATS通過機械臂的靈活運動，尤其是術者一個人即可操控機械臂，實現(xiàn)對肺葉的翻動和肺門結構的暴露，可以更精確地施行手術。術者坐位操作能夠節(jié)省體力，更適合較長時間進行手術，助手可以通過輔助切口或其中一個操作孔操作吸引器或直線切割閉合設備。不同于VATS需要專門的扶鏡助手，RATS術中術者可隨心所欲控制鏡頭，能夠減少助手因素對手術造成的影響，保證連續(xù)手術的治療。

RATS相比于VATS，具有相似的安全性及可操作性，淋巴結切除數(shù)目較VATS明顯為多。二者在手術時間、術中出血量、術后住院時間結果相似并且未增加術后肺炎、房顫、術后肺漏氣等并發(fā)癥的發(fā)生率。但是此項研究并未涉及患者的長期生存和復發(fā)情況，因此RATS肺段切除術在淋巴結切除數(shù)目方面的優(yōu)勢是否能夠帶來長期生存方面的獲益尚不明確。并且RATS系統(tǒng)價格昂貴，對于運營的醫(yī)療機構以及接受該系統(tǒng)治療的患者都是如此，雖然目前RATS逐漸得到更廣泛的推廣應用[20]，但仍有眾多問題尚未得到解決，尤其是在預后的影響方面還需要更進一步的研究。因此，更多前瞻性地臨床研究有待開展，以繼續(xù)揭示機器人系統(tǒng)在非小細胞肺癌手術治療中的作用。

Author contributions

Xie BH and Jiao WJ conceived and designed the study. Xie BH and Sui TY performed the experiments. Xie BH and Qin Y analyzed the data. Miao SC contributed analysis tools. Xie BH, Sui TY, Qin Y, Miao SC and Jiao WJ provided critical inputs on design, analysis, and interpretation of the study. All the authors had access to the data. All authors read and approved the final manuscript as submitted.