黃維國(guó)

(廣東省陽(yáng)江市陽(yáng)東區(qū)人民醫(yī)院，廣東 陽(yáng)江529500)

尿毒癥是臨床較為常見的疾病，死亡率極高，心力衰竭是尿毒癥患者常見并發(fā)癥，心力衰竭的出現(xiàn)會(huì)加重患者病情，給患者生命安全造成很大威脅[1]。對(duì)尿毒癥合并心力衰竭患者進(jìn)行積極、有效的治療非常關(guān)鍵。為了研究連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)在尿毒癥合并心力衰竭患者治療中的效果，本研究選取60例尿毒癥合并慢性心力衰竭患者，分別在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予腹膜透析和連續(xù)性腎臟替代治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年1—12月陽(yáng)江市陽(yáng)東區(qū)人民醫(yī)院血透中心收治的60例尿毒癥合并慢性心力衰竭患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為腹膜透析組和CRRT組，每組30例。腹膜透析組男16例，女14例；年齡19～73歲，平均(46.8±5.8)歲；透析齡3～82個(gè)月，平均(38.6±2.3)個(gè)月。CRRT組男17例，女13例；年齡20～74歲，平均(47.2±5.9)歲；透析齡4～81個(gè)月，平均(38.3±2.1)個(gè)月。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①尿毒癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：尿常規(guī)示尿中除有大量蛋白外，可有透明管型或顆粒管型，時(shí)有脂肪管型；血生化檢查示除血漿總蛋白降低外，白球比可倒置，血膽固醇Ⅰ型增高，Ⅱ型可不增高；紅細(xì)胞沉降率增速常為40～80 mm/h，增速多與浮腫相平行；蛋白電泳示α2或β可明顯增高，α1、γ球蛋白多數(shù)較低；腎功能檢查示Ⅰ型正常，Ⅱ型有不同程度的異常。②心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：有冠心病、高血壓病等基礎(chǔ)心血管病病史；休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、乏力、下肢水腫；有心音異常、心臟雜音、超聲心動(dòng)圖異常、利鈉肽水平升高等心臟結(jié)構(gòu)或功能異常；有收縮性心力衰竭或舒張性心力衰竭特征。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)臨床檢查確診為尿毒癥合并慢性心力衰竭；具有完整的病歷資料；對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并糖尿病及應(yīng)用胰島素增敏劑者；合并自身免疫性疾病或腫瘤者；1個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性心腦血管事件者。

2 治療方法

兩組患者均進(jìn)行臨床檢查，根據(jù)臨床癥狀對(duì)癥治療。

2.1 腹膜透析組 給予腹膜透析治療。采用Tenckhoff腹膜透析卷曲管(TycoInternational Ltd.)和Baeter雙袋腹膜透析液進(jìn)行腹膜透析。采用葡萄糖等滲乳酸鈉溶液(15 g/L)和高滲乳酸鈉溶液(40 g/L)(上海信誼金朱藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021733)交替透析，根據(jù)患者具體情況在透析液中加入2～4 mmol/L鉀，每日超濾量1 250～4 550 mL。在進(jìn)行腹膜透析治療的同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者血糖水平及血鉀濃度的監(jiān)測(cè)。治療1周。

2.2 CRRT組 給予連續(xù)性腎臟替代治療。采用Pris maflex系統(tǒng)連續(xù)性腎臟替代治療儀(福州華騰招標(biāo)有限公司)、AN69 HF型血濾器，采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)模式進(jìn)行連續(xù)性腎臟替代治療，采用Sel dinger技術(shù)建立血管通路，每隔8～12 h進(jìn)行連續(xù)性腎臟替代治療1次，夜間服用藥物治療，保證患者充分休息。高分解代謝患者需要連續(xù)24 h不間斷治療，血流量150～200 mL/min，置換液2 000 mL/h，根據(jù)患者具體情況合理調(diào)整超濾量。治療1周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前后心功能、腎功能及血電解質(zhì)水平。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果 治療前，兩組患者心功能、腎功能及血電解質(zhì)水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，兩組患者心功能、腎功能及血電解質(zhì)水平均較治療前明顯改善(P＜0.05)，且CRRT組改善情況均明顯優(yōu)于腹膜透析組(P＜0.05)。見表1、2、3。

表1 兩組尿毒癥合并慢性心力衰竭患者治療前后心功能改善情況比較(s)

表1 兩組尿毒癥合并慢性心力衰竭患者治療前后心功能改善情況比較(s)

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05

左心室射血分?jǐn)?shù)(%)CRRT組 30 治療前 3.55±1.37 94.84±10.22 2.26±1.41 51.36±2.75治療后 4.48±1.82△▲ 77.62±6.57△▲ 4.16±2.47△▲ 60.63±3.58△▲腹膜透析組 30 治療前 3.55±1.26 93.69±11.55 2.37±1.56 51.23±3.22治療后 4.06±1.78△ 88.60±8.91△ 2.88±1.37△ 52.96±2.14△組別 例數(shù) 時(shí)間心輸出量(L/min)心率(次/min)心臟指數(shù)[(L/min·m2)]

表2 兩組尿毒癥合并慢性心力衰竭患者治療前后腎功能改善情況比較(s)

表2 兩組尿毒癥合并慢性心力衰竭患者治療前后腎功能改善情況比較(s)

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05

殘余腎功能(mL/min)CRRT組 30 治療前 425.68±93.74 13.57±2.19 28.16±16.15 1.58±0.69治療后 162.54±48.29△▲ 5.66±1.48△▲11.37±3.49△▲ 0.55±0.26△▲腹膜透析組 30 治療前 426.49±96.18 14.01±2.24 28.57±15.93 1.62±0.71治療后 256.46±79.16△ 8.18±1.51△ 20.69±5.98△ 1.36±0.58△組別 例數(shù) 時(shí)間血肌酐(μmol/L)C反應(yīng)蛋白(mg/L)血尿素氮(mmol/L)

表3 兩組尿毒癥合并慢性心力衰竭患者治療前后電解質(zhì)水平改善情況比較(mmol/L，s)

表3 兩組尿毒癥合并慢性心力衰竭患者治療前后電解質(zhì)水平改善情況比較(mmol/L，s)

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 Na+(mmol/L) K+(mmol/L) Cl-(mmol/L)CRRT組 30 治療前 151.81±11.92 5.73±0.86 99.41±2.62治療后 132.82±7.46△▲ 3.72±0.51△▲ 93.23±2.21△▲腹膜透析組 30 治療前 150.62±10.56 5.69±0.84 98.63±2.71治療后 141.20±8.93△ 4.19±0.73△ 96.47±2.55△

4 討論

尿毒癥會(huì)導(dǎo)致患者體內(nèi)發(fā)生多種生物學(xué)因子改變，如增加心血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，增加血管內(nèi)皮氧化應(yīng)激和動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的可能性，同時(shí)腎臟灌注的降低可能會(huì)影響腎素-血管緊張素-醛固酮的分泌，導(dǎo)致細(xì)胞纖維化或心臟發(fā)生結(jié)構(gòu)重塑性變化，進(jìn)而引發(fā)心力衰竭[3-4]。臨床采用常規(guī)透析治療尿毒癥合并心力衰竭時(shí)，雖然能夠清除患者體內(nèi)的代謝毒素，調(diào)整患者體內(nèi)電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂狀態(tài)，但治療穩(wěn)定性和清除效率均較低，難以對(duì)抗患者體內(nèi)高激活的腎素-血管緊張素受體[5-6]。連續(xù)腎臟替代治療雖不能持續(xù)清除患者體內(nèi)的水分和溶質(zhì)，但可以有效調(diào)節(jié)患者體液平衡，降低患者循環(huán)容量，減輕患者心臟收縮的前后負(fù)荷，調(diào)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)紊亂狀態(tài)，提升患者冠狀動(dòng)脈的血流灌注速度[7-8]。CRRT采取生物濾過(guò)膜，生物相容性較高，能夠有效清除患者體內(nèi)小分子炎癥介質(zhì)或血管活性物質(zhì)[9]。祝瑞等[10]對(duì)30例急性左心衰竭發(fā)作的尿毒癥患者展開分析，結(jié)果顯示，CRRT治療后患者動(dòng)脈血氧分壓、血氧飽和度水平升高，尿素氮等指標(biāo)下降，表明實(shí)施CRRT治療能有效改善患者病情，有利于患者及早康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，CRRT組患者治療后心臟射血分?jǐn)?shù)明顯高于腹膜透析組，表明連續(xù)腎臟替代治療能夠顯著改善患者的心臟代償功能、心臟舒張功能。CRRT組腎功能和電解質(zhì)水平的改善情況明顯優(yōu)于腹膜透析組，表明CRRT采用的生物膜生物相容性非常高，對(duì)小分子物質(zhì)的清除效果較好，CRRT還能夠有效調(diào)節(jié)水電解質(zhì)紊亂，改善患者電解質(zhì)和酸堿平衡現(xiàn)象。

綜上，尿毒癥合并心力衰竭患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合治療效果顯著，可快速改善患者心功能、腎功能及血電解質(zhì)水平各項(xiàng)指標(biāo)，促進(jìn)整體治療效果的提升，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。