王春梅

[摘要] 目的 總結心肺復蘇治療期間血流動力學的臨床價值。 方法 選取2018年10月～2019年4月我院診治的100例心肺復蘇治療患者，隨機分為兩組。實驗組與常規(guī)組患者均接受心血管與心肺復蘇等治療措施，實驗組在常規(guī)組基礎上根據(jù)血流動力學指標實現(xiàn)針對性的措施調整和優(yōu)化?？偨Y并對比兩組患者的自主循環(huán)恢復時間、24 h存活率、不同時間段的自主循環(huán)恢復發(fā)生率、心肺復蘇治療期間的各項指標水平。并根據(jù)實驗組患者治療的結果，實現(xiàn)對成功組與失敗組患者的血流動力學情況對比。 結果 實驗組患者的自主循環(huán)恢復例數(shù)、時間、存活率、心肺復蘇10 min后自主循環(huán)恢復率均明顯優(yōu)于常規(guī)組（P<0.05）;成功組患者的各項IBP、PetCO2、CO指標相對于失敗組有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 心肺復蘇治療期間血流動力學的臨床價值顯著，值得在臨床中推廣。

[關鍵詞] 血流動力學;心肺復蘇;臨床意義;對比研究

[中圖分類號] R459.7 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）31-0005-05

Clinical significance analysis of hemodynamics in cardiopulmonary resuscitation

WANG Chunmei

Zhongshan People's Hospital in Guangdong Province， Zhongshan ? 528400， China

[Abstract] Objective To summarize the clinical value of hemodynamics during cardiopulmonary resuscitation. Methods A total of 100 patients with cardiopulmonary resuscitation treated in our hospital from October 2018 to April 2019 were enrolled， and divided into two groups randomly. Both the experimental group and the conventional group received treatment measures such as cardiovascular and cardiopulmonary resuscitation. And the experimental group adjusted and optimized the measures according to the hemodynamic parameters on the basis of the treatment of conventional group. The autonomic circulation recovery time， 24-hour survival rate， spontaneous circulation recovery rate in different time periods， and various indicators during cardiopulmonary resuscitation were summarized and compared between the two groups. According to the results of treatment in the experimental group， the hemodynamics of the successful group and the failed group were compared. Results The number of spontaneous circulation recovery， time， survival rate， and spontaneous circulation recovery rate after cardiopulmonary resuscitation in the experimental group were significantly superior to those in the conventional group（P<0.05）. The IBP， PetCO2， and CO indicators in the successful group were significantly different from those in the failed group. There were significant differences（P<0.05）. Conclusion The hemodynamics during cardiopulmonary resuscitation has significant clinical value and is worthy of promotion in the clinic.

[Key words] Hemodynamics; Cardiopulmonary resuscitation; Clinical significance; Comparative study

近些年隨著臨床醫(yī)療技術的持續(xù)性發(fā)展，關于心肺復蘇的研究也在不斷增多。有研究顯示，心搏驟停屬于世界范圍內(nèi)致死原因中占比較高的一種，世界上每年約有400萬人會發(fā)生心搏驟停，其中只有4%的患者可以痊愈出院[1]。臨床中對于心搏驟停的患者普遍是以心臟復蘇與心血管急救指南作為標準進行復蘇治療[2]。如何有效地保障高質量心肺復蘇一直以來都是臨床研究熱點話題[3]。近些年有研究認為，在心肺復蘇操作過程中做好相應的質量改進可以有效提高復蘇的整體效果，尤其是根據(jù)患者的實際癥狀不斷的調整和優(yōu)化復蘇的操作方式、參數(shù)，提供個性化心肺復蘇可提高整體干預效果，強化患者復蘇質量。本文以我院部分患者為例，探討心肺復蘇期間血流動力學指標的監(jiān)測評估，同時根據(jù)評估的結果實現(xiàn)心肺復蘇多項參數(shù)的調整，總結心肺復蘇治療期間血流動力學的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2018年10月～2019年4月我院急診科診治的100例心肺復蘇治療患者。在患者入選之后采用隨機數(shù)字法的方式進行處理，并劃分到實驗與常規(guī)兩組，各50例。實驗組中，男女分別為34、16例，平均年齡（38.9±5.9）歲，平均心搏驟停時間（12.46±3.5）min;常規(guī)組中，男女分別為35、15例，平均年齡（37.9±6.3）歲，平均心搏驟停時間（12.00±2.9）min。兩組患者基礎資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。在研究期間根據(jù)患者的治療結果將實驗組患者繼續(xù)進行劃分，劃分成為治療成功組與治療失敗組。

納入標準：年齡<65歲;心搏驟停時間不足30 min;對本次研究知情且同意參與;臨床資料完整。排除標準：臨床資料丟失;多發(fā)損傷、疾病終末期;存在精神障礙;無法配合研究。

1.2方法

實驗組與常規(guī)組患者均接受心血管與心肺復蘇等治療措施，并做好常規(guī)處理，以心臟胸外按壓、呼吸機輔助通氣、除顫與藥物治療以及氣管插管等處理為主。

實驗組在常規(guī)組基礎上根據(jù)血流動力學指標實現(xiàn)針對性的措施調整和優(yōu)化，應用胸阻抗法以及PetCO2等監(jiān)測措施為主。

實驗組在胸外按壓的同時采用胸阻抗法進行監(jiān)測、橈動脈直觀和PetCO2監(jiān)測。

ICG監(jiān)測儀選用美國Cardlio Dynamics產(chǎn)品，在患者軀干的兩側粘貼4個電極片，同時連接ICG監(jiān)測儀，在橈動脈置管方法方面，應用BD穿刺靜脈并做留置針，同時采用監(jiān)護儀和換能器，實現(xiàn)肝素氯化鈉溶液的持續(xù)性沖洗，沖洗的標準參數(shù)為每小時2 mL。

PetCO2的監(jiān)測模塊連接到氣管導管的近端和呼吸機的管道，通過心肺復蘇的無創(chuàng)CO、IBP以及PetCO2等指標實現(xiàn)整體性的效果評估，并按照胸外按壓的實際情況，不斷調整呼吸頻率和呼吸末正壓，在達到心肺復蘇的同時保持CO≥1.5 L/min、DBP≥20 mmHg、PetCO2≥10 mmHg。

1.3 觀察指標

總結并對比兩組患者的自主循環(huán)恢復時間、24 h存活率、不同時間段的自主循環(huán)恢復發(fā)生率、心肺復蘇治療期間的各項指標水平。并根據(jù)實驗組患者治療的結果，實現(xiàn)對成功組與失敗組患者的血流動力學情況對比。

采用ICG監(jiān)測儀和配套的檢測模塊實現(xiàn)多參數(shù)的實時監(jiān)護，連續(xù)監(jiān)測3次獲取平均值。自主循環(huán)恢復的標準如下：（1）瞳孔變小，光反應恢復;（2）腦組織功能恢復明顯，患者存在肌張力提升、掙扎、吞咽動作以及自主呼吸恢復等表現(xiàn);（3）心電圖示波器上顯示交界區(qū)，存在房性或竇性心律，心房顫動或心房撲動;（4）發(fā)紺消失。自主恢復失敗主要是指復蘇前后體征無任何改變，自主恢復時間主要是指按壓開始到自主循環(huán)恢復成功時。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件實行數(shù)據(jù)對比分析，在數(shù)據(jù)資料錄入后采用定性與定量的方式進行分組記錄，并應用連續(xù)性或離散型的變量實現(xiàn)對數(shù)據(jù)的錄入，定性的數(shù)據(jù)不需要分類變量。數(shù)據(jù)檢驗期間計量資料采用t值進行檢驗，計數(shù)資料采用χ2值進行檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組自主循環(huán)恢復情況對比

實驗組患者的自主循環(huán)恢復例數(shù)、時間以及存活率相對于常規(guī)組均有明顯數(shù)據(jù)優(yōu)勢，對比結果差異明顯，均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組自主循環(huán)恢復在不同時間段發(fā)生率比較

在心肺復蘇治療10 min內(nèi)兩組患者的自主循環(huán)恢復率相近，無明顯數(shù)據(jù)差異（P>0.05）;心肺復蘇10 min后實驗組患者的自主循環(huán)恢復率均明顯高于常規(guī)組，隨著時間的延長實驗組自主循環(huán)恢復率優(yōu)勢越明顯，數(shù)據(jù)差異均較大，均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組心肺復蘇治療期間的各項指標水平比較

在心肺復蘇治療期間各時段兩組患者的MAP、PaO2、PaCO2、Lac指標差異不突出，但是每一項數(shù)據(jù)中實驗組數(shù)據(jù)均有一定優(yōu)勢，但對比結果差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

2.4 兩亞組CO、IBP、PetCO2對比

成功組患者的各項IBP、PetCO2、CO指標相對于失敗組而言均有明顯數(shù)據(jù)差異，對比結果意義顯著，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

心搏驟停一旦發(fā)生如果不及時進行搶救復蘇治療，在5 min左右患者的腦部與部分重要的器官組織便會遭受不可逆的損傷，在心搏驟停之后心肺復蘇應當現(xiàn)場及時開展。近些年復蘇醫(yī)學在許多的領域均得到了明顯的發(fā)展，CPR技術的基礎生命支持認知也在不斷的完善和改進，這也間接提高了心搏驟停的搶救成功率[4]。針對比較快的按壓措施，其能夠一定程度的控制血流的頻率以及參數(shù)，并適當?shù)目s短留置時間。但是按壓的深度卻又明顯的減少，按壓頻率達到100次/min左右時，血流停滯時間只有1%，明顯優(yōu)于按壓頻率80次/min。在2015年版的美國心臟協(xié)會《2015年美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南》當中提出了關于高質量心肺復蘇的技術要求，其中涉及到胸外按壓速率100～120次/min，按壓的幅度成年人為5～6 cm，確保每一次按壓都可以保障胸廓有效彈回，同時盡可能減少按壓中斷的表現(xiàn)，規(guī)避過度的通氣，借助6 s為間隔的1次人工呼吸或機械性通氣，實現(xiàn)有效的急救[5]。但是，在臨床執(zhí)行方面仍然存在許多的缺陷與不足，最為突出的問題便是無法準確的監(jiān)測按壓的具體深度以及胸廓是否有效彈回。心搏驟停患者的臨床表現(xiàn)相對比較復雜，同時血流動力學的穩(wěn)定性也比較差，所以采取有效的方式評估心搏驟?；颊叩牟∏?，并做好疾病的臨床判斷以及針對性治療是維持血流動力學穩(wěn)定性的關鍵，同時也是優(yōu)化預后效果的關鍵。為了有效的提升心肺復蘇與心血管急救指南的操作價值，需要及時構建科學的信息反饋機制，在指南建議方面可以借助監(jiān)測血流動力學指標的方式，根據(jù)具體的指標實現(xiàn)胸外按壓質量和冠狀動脈血流灌注的參數(shù)調整，借助這些實時性的監(jiān)測可以更好地提高臨床操作技術水平，促使胸外按壓質量得到有效提高，從而優(yōu)化患者的預后生存質量。

在國外的某研究中發(fā)現(xiàn)，該研究采用豬模型，并以心跳驟停為主，在癥狀發(fā)生時實現(xiàn)血流動力學指標的統(tǒng)計分析。以心肺復蘇的方式、胸部按壓的深度進行適當?shù)恼{整，并應用對比分析的方式實現(xiàn)心肺復蘇效果的綜合性評價。在該研究中發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈灌注壓力在20 kPa的情況下豬模型的生存率最高，同時在胸部的按壓深度達到51 mm情況下生存率也比較高，僅次于灌注壓20 kPa組，最低生存率為按壓深度33 mm。并且在該研究中還發(fā)現(xiàn)生存的豬模型在冠狀動脈灌注壓力方面相對于死亡組而言要高出許多，并且對比結果滿足統(tǒng)計學意義[6]。對于這一研究的結果可以基本明確心肺復蘇操作期間各項血流動力學指標的水平會存在一定差異，可以在操作中根據(jù)血流動力學指標實現(xiàn)胸外按壓質量、呼吸頻率、呼吸末正壓等多方面參數(shù)的調整，盡可能保障冠狀動脈灌注壓與心輸出量，從而維持心肌細胞和腦組織的血液供應質量，構建一個個體化的復蘇康復模式，從而實現(xiàn)自主循環(huán)恢復率的提升，加快恢復質量，改善多項生理性指標[7]。

另外，有研究認為，心肺復蘇操作期間IBP應當維持在85/30 mmHg之間，在DBP<20 mmHg狀態(tài)下則證明冠狀動脈血流灌注量的缺陷。同時借助20 min的心肺復蘇操作，PetCO2>14.5 mmHg可以作為心肺復蘇預測性成功的指標，在敏感性、準確性以及陽性率方面可以達到100%。在本次研究當中成功組的IBP、PetCO2、CO指標水平高于失敗組，與上述研究結果基本相符，所以在具體的血流動力學指標方面，至少CO、IBP以及PetCO2屬于有效評價按壓深度和冠狀動脈血流灌注狀況的指標，借助這些指標信息的及時性反饋可以更優(yōu)質、更及時地實現(xiàn)胸外按壓質量、呼吸頻率以及呼吸末正壓的調整，從而促使自主循環(huán)恢復效率與質量的提高[8]。

本次研究結果顯示，實驗組患者的自主循環(huán)恢復例數(shù)、時間以及存活率相對于常規(guī)組均有明顯數(shù)據(jù)優(yōu)勢，對比結果差異明顯，均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;心肺復蘇10 min后實驗組患者的自主循環(huán)恢復率均明顯高于常規(guī)組，隨著時間的延長實驗組自主循環(huán)恢復率優(yōu)勢越明顯，數(shù)據(jù)差異均較大，均達到統(tǒng)計學意義（P<0.05）;在心肺復蘇治療期間各時段兩組患者的MAP、PaO2、PaCO2、Lac指標差異不突出，但是每一項數(shù)據(jù)中實驗組數(shù)據(jù)均有一定優(yōu)勢，對比結果差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。上述研究結果充分證明借助血流動力學為導向的心肺復蘇措施，可以更好的提高心肺復蘇的質量與效率，尤其是自主循環(huán)恢復方面的推動、改善作用突出，可以更好的強化復蘇質量，提高患者的康復效益。另一結果顯示，成功組患者的各項IBP、PetCO2、CO指標相對于失敗組而言均有明顯數(shù)據(jù)差異，對比結果意義顯著，均達到統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究結果證明心肺復蘇治療期間血流動力學的臨床價值較高，成功組患者血流動力學指標會明顯優(yōu)于失敗組，這也間接論證了血流動力學指標對于心肺復蘇的影響明顯，可以作為心肺復蘇質量評價的重要指標。

通過本次研究，認為心肺復蘇治療期間血流動力學的臨床價值顯著，同時影響血流動力學的因素主要在于以下幾點：（1）早期除顫，可以更好的提高自主循環(huán)恢復率。心肺復蘇在操作過程中需要實現(xiàn)一個向前流動力的構建，雖然CPR的胸外按壓是通過心、胸泵實現(xiàn)血流的推動，但是心搏的輸出最高只有正常心輸出的40%左右，再加上收縮壓峰值在60～80 mmHg以內(nèi)，舒張壓相對比較低[9]。所以自主循環(huán)功能的恢復只能夠借助自主心臟搏動恢復。心搏驟停最為普遍的便是心律失常與心室顫動，占比在90%左右，如果不及時進行處理很容易轉變?yōu)樾碾婌o止。對于心室顫動轉復成功率而言，會隨著心室顫動的時間延長而下降，有統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)下降率為每分鐘10%[10]。對此，早期除顫屬于保障血流動力學指標穩(wěn)定的關鍵，也是強化自主循環(huán)恢復率的關鍵;（2）血管活性藥物。腎上腺素對于心搏驟停的復蘇具備一定作用，腎上腺素的α、β受體雙重激動作用可以預防動脈萎縮并提升主動脈的舒張壓，促使心肌與腦血流供應效果得到改善。近些年有許多大樣本的臨床研究發(fā)現(xiàn)，大劑量腎上腺素無法改善心搏驟停患者的生存率以及神經(jīng)系統(tǒng)功能，復蘇指南當中腎上腺素推薦的劑量改變直接體現(xiàn)了心肺復蘇對于腎上腺素的理解[11]。對于心搏驟停所導致的難治性心臟驟?；颊叨裕瑔为毜膽醚芗訅核鼗螂S后應用腎上腺素進行治療的效果相對于單純腎上腺素的治療作用更好，并且可以有效地提升患者的生存率。在2000年的國際心肺復蘇指南當中認為，CPR當中室顫期間提供血管加壓素與腎上腺素可以達到同等的效果，所以推薦成年人在室顫CPR過程中采用血管加壓素作為腎上腺素的替代物，同時劑量調控在30～50 U以內(nèi)，以靜脈途徑用藥，間隔15 min重復用藥[12]。在2005年的心肺復蘇指南當中明確提出，血管加壓素可以有效應用在難治性室顫當中，相對于腎上腺素而言效果更好，推薦以5 min為間隔應用腎上腺素，同時加壓素40 U方面可以替代第一次或第二次腎上腺素，在心肺復蘇當中應用血管升壓素可以有效的控制腎上腺素的使用量，并降低復蘇相關不良反應，穩(wěn)定血流動力學指標，強化生存率;（3）自主循環(huán)恢復后的調控[13]。在心肺復蘇之后，因為患者會表現(xiàn)出明顯的酸中毒、再灌注性損傷以及缺血缺氧、炎癥性表現(xiàn)等癥狀，導致患者的心、腦、腎臟等臟器存在嚴重的損傷，再加上內(nèi)源、外源性的影響，機體會出現(xiàn)明顯的代謝障礙。此時便需要高度重視血流動力學在自主循環(huán)恢復之后的不穩(wěn)定表現(xiàn)風險，在心肺復蘇之后，一般會先發(fā)生室上性心動過速，此時短時間內(nèi)的心排量、高血壓表現(xiàn)會非常明顯，之后心排血量會有明顯的下降，從而引發(fā)循環(huán)功能性障礙，如果無法有效的逆轉，患者最終會死亡[14]。對此，自主循環(huán)恢復之后需要及時采用多種藥物實現(xiàn)對血流動力學指標的調控，可以應用利多卡因、地爾硫■、阿托品或多巴胺等藥物實現(xiàn)對多種癥狀的控制，CPR操作期間還需要高度重視補液操作，借助補液維持臟器灌注狀態(tài)與氧輸送效果，維持水電解質平衡與酸堿平衡，從而降低血流動力學內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性[15]。

綜上所述，心肺復蘇治療期間血流動力學的臨床價值顯著，借助血流動力學指標作為引導的心肺復蘇方式可以更好的強化自主循環(huán)恢復率以及24 h存活率，可以更好的構建個體化的心肺復蘇干預模式。今后，需要進一步強化醫(yī)護人員的專業(yè)技術培訓，將復蘇干預措施和患者的生理狀況結合對待，促使復蘇模式更加合理，這一種策略思路對于心搏驟停患者的治療模式改進作用突出，提升復蘇成功率，值得在臨床中推廣。

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（收稿日期：2019-07-25）