徐艷 何鳳翔 謝文龍

[摘要] 目的 研究前饋控制結(jié)合軀干訓(xùn)練對(duì)小兒腦癱運(yùn)動(dòng)功能的影響。 方法 選取2016年8月～2017年12月我院腦癱患兒40例為研究對(duì)象，根據(jù)電腦隨機(jī)分配原則分為對(duì)照組和觀察組，每組20例，分別行常規(guī)軀干訓(xùn)練和前饋控制結(jié)合軀干訓(xùn)練，對(duì)比兩組各功能指標(biāo)和家屬滿意度。 結(jié)果 觀察組腦癱患兒治療后BBS（47.89±1.08）分、GMFM（32.48±1.62）分、FMA（22.09±1.51）分、MBI（82.98±1.77）分，相比對(duì)照組更具有優(yōu)勢(shì)（P<0.05）。觀察組腦癱患兒家屬滿意度（95.00%）高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 前饋控制結(jié)合軀干訓(xùn)練對(duì)小兒腦癱運(yùn)動(dòng)功能具有重要影響，值得研究。

[關(guān)鍵詞] 前饋控制;軀干訓(xùn)練;小兒腦癱;運(yùn)動(dòng)功能

[中圖分類號(hào)] R742.3 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2019）31-0030-04

Effect of feedforward control combined with trunk training on motor function in pediatric cerebral palsy

XU Yan ? HE Fengxiang ? XIE Wenlong

Department of Rehabilitation， Huzhou Central Hospital in Zhejiang Province， Huzhou ? 313000， China

[Abstract] Objective To study the effects of feedforward control combined with trunk training on motor function in pediatric cerebral palsy. Methods A total of 40 children with cerebral palsy in our hospital from August 2016 to December 2017 were enrolled. The patients were divided into the control group and the observation group according to the principle of random computer distribution， with 20 cases in each group， and were treated with routine trunk training and feedforward control combined with trunk training. The functional indicators and family satisfaction of two groups were compared. Results BBS （47.89±1.08）， GMFM （32.48±1.62）， FMA （22.09±1.51）， and MBI （82.98±1.77） in the observation group were superior to those of the control group after treatment（P<0.05）. The satisfaction of family members in the observation group was 95.00%， which was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Feed-forward control combined with trunk training has an important impact on motor function in pediatric cerebral palsy， which is worthy of study.

[Key words] Feedforward control; Trunk training; Pediatric cerebral palsy; Motor function

腦癱為臨床常見小兒疾病，該疾病在我國(guó)發(fā)病率在1.8%～4%之間，在國(guó)外發(fā)生率約為0.1%～0.5%，是導(dǎo)致我國(guó)小兒致殘率升高的重要因素之一[1]。目前小兒腦癱的治療方式較多，而隨著我國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床上常采用軀干訓(xùn)練應(yīng)用于小兒腦癱的康復(fù)治療中，而小兒的前饋控制則是根據(jù)神經(jīng)動(dòng)作控制系統(tǒng)的發(fā)育而開展[2]。因此，單一采用軀干訓(xùn)練無(wú)法達(dá)到顯著的康復(fù)效果，將其與強(qiáng)化前饋控制進(jìn)行結(jié)合，能夠使其運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力得到提升[3]。本院對(duì)前饋控制結(jié)合軀干訓(xùn)練對(duì)小兒腦癱運(yùn)動(dòng)功能的影響進(jìn)行分析（2016年8月～2017年12月），并總結(jié)分析結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月～2017年12月我院腦癱患兒40例為研究對(duì)象，根據(jù)電腦隨機(jī)分配原則分為對(duì)照組和觀察組，每組20例，觀察組男、女占比各為12：8;年齡3～6歲，平均（4.56±1.01）歲，病程1～3年，平均（1.1±0.2）年。對(duì)照組男、女占比各為13：7;年齡3～7歲，平均（5.03±1.14）歲，病程1～3年，平均（1.1±0.2）年。兩組腦癱患兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 ?本組研究對(duì)象實(shí)施軀干訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容：①俯臥位訓(xùn)練：患兒取俯臥位，用手掌或肘部支撐體重，治療師用雙手對(duì)患兒的雙肩部進(jìn)行控制，通過(guò)對(duì)患兒的肩胛骨上舉和肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋進(jìn)行抑制，使其肘部支撐點(diǎn)的位置位于肩部并與床面呈垂直狀態(tài)，后將肩部外展，通過(guò)從患兒一側(cè)肩部對(duì)角線方向進(jìn)行壓迫，促使患兒軀干部位的體重能夠向側(cè)方進(jìn)行移動(dòng)[4];為了能夠矯正患兒頭部功能，可選擇患兒感興趣的玩具在其顏面方向逗引，使其能夠通過(guò)視覺刺激完成抬頭的動(dòng)作[5]。②仰臥位訓(xùn)練：選擇患兒仰臥位，治療師將患兒腕關(guān)節(jié)部位握住，并采用手指內(nèi)里側(cè)向一側(cè)對(duì)其肢側(cè)的骨盆進(jìn)行推上舉下的動(dòng)作，使其能夠完成翻身動(dòng)作，促進(jìn)機(jī)體軸內(nèi)回旋，治療師應(yīng)給予患兒最小的支持限度，鼓勵(lì)其自主翻身，并指導(dǎo)其翻回仰臥位[6]。③坐位訓(xùn)練：治療師選擇坐位，并將雙膝呈輕微屈曲狀[7]。指導(dǎo)患兒在其大腿上取騎跨坐位，以背面對(duì)向治療師。坐時(shí)需保證軀干和頭部能夠在同一直線上，而顏面則需保持對(duì)稱的正中位姿勢(shì)[8]。治療師伸展屈曲的一側(cè)，并降低其高度，促進(jìn)患兒體重偏向一側(cè)移動(dòng)，并以側(cè)臀部對(duì)體重進(jìn)行支撐，使軀干能夠向?qū)?cè)呈回旋狀[9]。④膝立位訓(xùn)練：指導(dǎo)患兒跪于適當(dāng)高度的桌子或大球前，而治療師則坐于其后[10]。指導(dǎo)患兒將兩上肢能夠以外旋位置于桌子或球上，并給予其口頭指導(dǎo)，但自身保持膝立位[11]。⑤立位訓(xùn)練：治療師伸腿狀坐于床上，指導(dǎo)患兒將兩足叉開騎跨在治療師腿上。治療師利用自身下肢將患兒抬起和放下，使患兒支持的程度和部位得到改變[12]。若患兒站立無(wú)法達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，可對(duì)其膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的屈曲程度進(jìn)行控制[13]。

1.2.2 觀察組 ?本組研究對(duì)象實(shí)施強(qiáng)化前饋控制結(jié)合軀干訓(xùn)練，訓(xùn)練方法：（1）強(qiáng)化前饋控制：所有患兒在實(shí)施訓(xùn)練前，應(yīng)進(jìn)行激活訓(xùn)練、腹橫肌訓(xùn)練和多裂肌放松訓(xùn)練[14]。①激活訓(xùn)練和多裂肌訓(xùn)練：指導(dǎo)患兒全身放松，取其仰臥位，治療師采用拇指對(duì)患兒多裂肌進(jìn)行按壓，使其肌肉處于放松狀態(tài)，并指導(dǎo)患兒坐于訓(xùn)練球上，治療師則在患兒身后，將其髖關(guān)節(jié)握住，進(jìn)行前后、左右移動(dòng)，使其身體受到刺激進(jìn)而做出調(diào)節(jié)，使其脊柱的穩(wěn)定性得以維持[15]。②腹橫肌訓(xùn)練和激活訓(xùn)練：指導(dǎo)患兒全身放松，并取其仰臥位，將其雙手置于肩膀下方，腿部呈屈曲狀，使腿部能夠與臀部緊貼，背部放平，治療師告知患兒用鼻子進(jìn)行輕呼吸，充分放松肌肉，后指導(dǎo)其快速轉(zhuǎn)移至仰臥位，屈膝呈90°，將雙腳平放于墊子上，一側(cè)呈下肢屈曲狀，另一側(cè)則由治療師誘導(dǎo)其將腳跟滑動(dòng)，進(jìn)而使其膝關(guān)節(jié)能夠伸直，后進(jìn)行兩下肢交換訓(xùn)練。上述訓(xùn)練時(shí)間為每日2次，每次20 min，每周訓(xùn)練時(shí)間為6 d，共訓(xùn)練8周為1個(gè)療程。（2）軀干訓(xùn)練方式與對(duì)照組一致。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比且分析兩組腦癱患兒各功能指標(biāo)評(píng)分。治療前后對(duì)患兒進(jìn)行功能評(píng)估。平衡功能應(yīng)用Berg平衡量表（BBS）評(píng)估，粗大運(yùn)動(dòng)功能應(yīng)用粗大運(yùn)動(dòng)功能量表（GMFM）評(píng)定，肢體運(yùn)動(dòng)功能應(yīng)用FMA運(yùn)動(dòng)功能量表評(píng)估，ADL能力應(yīng)用改良Barthel指數(shù)（MBI）評(píng)估[16]。

對(duì)比且分析兩組腦癱患兒家屬滿意度。應(yīng)用自制調(diào)查問(wèn)卷，護(hù)理人員指導(dǎo)患兒家屬填寫，包括十分滿意、較滿意、不滿意，滿意度=（十分滿意+較滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比形式表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒功能指標(biāo)評(píng)分比較

治療前觀察組腦癱患兒BBS（28.21±1.09）分、GMFM（22.31±1.09）分、FMA（12.32±1.09）分、MBI（52.34±1.09）分與對(duì)照組BBS（28.99±1.23）分、GMFM（22.34±1.86）分、FMA（12.37±1.87）分、MBI（52.30±1.08）分無(wú)明顯區(qū)別（P>0.05），觀察組腦癱患兒治療后BBS（47.89±1.08）分、GMFM（32.48±1.62）分、FMA（22.09±1.51）分、MBI（82.98±1.77）分，相比對(duì)照組更具有優(yōu)勢(shì)（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患兒家屬滿意度比較

觀察組腦癱患兒家屬滿意度（95.00%）高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3討論

小兒腦癱為臨床常見疾病，主要以運(yùn)動(dòng)功能障礙作為臨床表現(xiàn)。研究顯示，多數(shù)腦癱患兒存在軀干控制能力較差現(xiàn)象，如無(wú)法坐、無(wú)法抬頭、勉強(qiáng)站立但無(wú)法使軀干保持直立狀態(tài)[17]。而對(duì)于腦癱患兒的康復(fù)治療，應(yīng)以恢復(fù)患兒軀干功能為主，促進(jìn)其采用腹肌進(jìn)行收縮，對(duì)軀干運(yùn)動(dòng)進(jìn)行控制，因此實(shí)施有效的軀干控制訓(xùn)練十分必要。軀干訓(xùn)練具有維持空間定位、保持身體姿勢(shì)穩(wěn)定和神經(jīng)肌肉系統(tǒng)穩(wěn)定的能力，能夠促進(jìn)患兒完成行走、坐、站立等日?；顒?dòng)[18]。軀干訓(xùn)練主要是由結(jié)構(gòu)較為獨(dú)立以及功能上相互關(guān)聯(lián)的主動(dòng)、被動(dòng)以及神經(jīng)控制系統(tǒng)共同組成。而強(qiáng)化前饋控制屬于一種較為獨(dú)立的反應(yīng)機(jī)制，具有一定的控制自主性[19]。患兒主要根據(jù)肌肉本體感受、前庭位覺系統(tǒng)的感覺以及視覺傳導(dǎo)信息，在感知或預(yù)知突發(fā)性的身體外部和內(nèi)部姿勢(shì)變化情況下，能夠通過(guò)人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)主導(dǎo)的反饋和前饋控制，通過(guò)對(duì)動(dòng)作肌肉和全身姿勢(shì)的肌肉進(jìn)行控制，能夠促進(jìn)其合理性活動(dòng)，使其身體重心的穩(wěn)定性得到提高[20]。

前饋控制是自立的反應(yīng)機(jī)制，能夠自主性控制，能提前感知發(fā)生姿勢(shì)干擾的時(shí)間和過(guò)程，可以顯著加快控制預(yù)期姿勢(shì)的反應(yīng)時(shí)間[21]。當(dāng)患兒通過(guò)來(lái)自肌肉本身感覺、視覺以及前庭位覺系統(tǒng)的感覺傳達(dá)信息，在先知或者感知外部姿勢(shì)和身體內(nèi)部的突發(fā)性變化的狀況下，可由中樞神經(jīng)系統(tǒng)引導(dǎo)的反饋、前饋控制以及任意運(yùn)動(dòng)控制，控制、發(fā)動(dòng)并調(diào)節(jié)動(dòng)作肌肉和全身姿勢(shì)肌肉的合理性活動(dòng)，維持肢體協(xié)調(diào)定位和控制身體重心的穩(wěn)定[22]。因此當(dāng)對(duì)軀干作出有效控制時(shí)，患兒的肢體運(yùn)動(dòng)也能得到顯著的提升。由上部軀干方式產(chǎn)生的擴(kuò)散效應(yīng)也能夠改善肩胛骨和頭頸的功能;而下部軀干方式能夠利用誘發(fā)骨盆移動(dòng)來(lái)進(jìn)行訓(xùn)練，坐位控制軀干的準(zhǔn)備過(guò)程是俯臥位與仰臥位時(shí)骨盆的伸展和屈曲控制。研究分析發(fā)現(xiàn)，患兒步態(tài)穩(wěn)定性差會(huì)導(dǎo)致其步行能力差，而其軀干的控制能力密切關(guān)系到患兒是否能恢復(fù)步行能力;肢體活動(dòng)必須要與軀干結(jié)合才能完成，因此機(jī)體軀干控制能力對(duì)患兒肢體運(yùn)動(dòng)具有關(guān)鍵作用[23]。

加強(qiáng)前饋控制結(jié)合軀干訓(xùn)練能夠明顯改善小兒腦癱患者運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力。利用加強(qiáng)前饋控制結(jié)合軀干訓(xùn)練激發(fā)和促使患兒機(jī)體對(duì)姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)作出正確反應(yīng)[24]。研究發(fā)現(xiàn)，軀干控制與日常生活能力密切相關(guān)，完成高級(jí)行為能力的必要條件是復(fù)雜軀體活動(dòng)。當(dāng)軀干可以進(jìn)行回旋和穩(wěn)定時(shí)，在進(jìn)行日常生活的過(guò)程中，上肢和下肢的運(yùn)動(dòng)及控制功能都可以得到明顯的提高，若軀干控制能力下降會(huì)導(dǎo)致肢體站立、坐下的穩(wěn)定平衡性降低，可能會(huì)發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)情況，使日常生活的獨(dú)立性降低。在仰臥位和俯臥位時(shí)也要加強(qiáng)前饋控制結(jié)合軀干訓(xùn)練，在訓(xùn)練開始前先進(jìn)行多裂肌、腹橫肌放松、激活訓(xùn)練，加快腰椎穩(wěn)定肌對(duì)突發(fā)性載荷變化的反應(yīng)時(shí)間，降低反應(yīng)時(shí)肌肉活動(dòng)強(qiáng)度，進(jìn)而使腰椎穩(wěn)定肌面對(duì)突發(fā)性變化導(dǎo)致軀干載荷變化可以作出及時(shí)正確的反應(yīng)，然后可以更好地利用軀干調(diào)整激發(fā)骨盆的控制能力和左右旋轉(zhuǎn)，通過(guò)坐位平衡反應(yīng)訓(xùn)練激發(fā)骨盆的左右傾斜運(yùn)動(dòng)和軀干穩(wěn)定性，通過(guò)立位重心左右移動(dòng)訓(xùn)練骨盆左右移動(dòng)的穩(wěn)定性和控制能力。以上訓(xùn)練可以提高其骨盆各運(yùn)動(dòng)方式時(shí)的控制能力和穩(wěn)定性，提高下肢的平衡協(xié)調(diào)能力，使感覺信息的輸入增強(qiáng)，進(jìn)而確?；純盒纬烧Ｗ藙?shì)和運(yùn)動(dòng)方式，加快恢復(fù)其運(yùn)動(dòng)功能，提高其日常生活能力。本文研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組腦癱患兒治療后BBS（47.89±1.08）分、GMFM（32.48±1.62）分、FMA（22.09±1.51）分、MBI（82.98±1.77）分，相比對(duì)照組更具有優(yōu)勢(shì)（P<0.05）。觀察組腦癱患兒家屬滿意度95.00%，高于對(duì)照組，兩組間相比較差異顯著（P<0.05）。何鳳翔等[25]選取小兒腦癱患者100例，其中觀察組在對(duì)照組前提下聯(lián)合應(yīng)用前饋控制，結(jié)果干預(yù)后6個(gè)月，觀察組患兒的WeeFIM評(píng)分、GMFM-88評(píng)分以及ADL評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，同本研究結(jié)果較為一致。不過(guò)需要注意的是，本研究的持續(xù)時(shí)間短同時(shí)病例數(shù)量較少，需要在后續(xù)進(jìn)行多中心大樣本的研究。

綜上所述，前饋控制結(jié)合軀干訓(xùn)練對(duì)小兒腦癱運(yùn)動(dòng)功能具有重要影響，同時(shí)能夠提高家屬滿意度，值得進(jìn)一步推廣與研究。

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