李鐵豐 陳旭東 陳愛林

[摘要] 目的 探討給予急性腦梗死患者再灌注治療后，靜脈充盈早現(xiàn)現(xiàn)象與顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化的關(guān)系。 方法 隨機選取 2015年12月～2018年12月我院收治的80例急性腦梗死患者作為臨床觀察對象。對患者行再灌注治療后根據(jù)患者影像學數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查結(jié)果的不同，分為觀察組（影像學數(shù)字減影血管造影檢查發(fā)現(xiàn)存在靜脈充盈早現(xiàn)現(xiàn)象的患者，40例）與對照組（影像學數(shù)字減影血管造影檢查發(fā)現(xiàn)不存在靜脈充盈早現(xiàn)現(xiàn)象的患者，40例）。對比兩組患者治療后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化并造影劑外滲概率，出血轉(zhuǎn)化的敏感性、特異性、陽性預測值及陰性預測值。 結(jié)果 觀察組40例再灌注治療患者中，30.00%選擇血管內(nèi)治療，17.50%選擇靜脈溶栓，52.50%選擇橋接治療;對照組40例再灌注治療患者中，25.00%選擇血管內(nèi)治療，20.00%選擇靜脈溶栓，55.00%選擇橋接治療。觀察組患者治療后發(fā)生顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化的概率顯著高于對照組，觀察組患者治療后發(fā)生造影劑外滲的概率顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。靜脈充盈早現(xiàn)對發(fā)生顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化靈敏性為57.88%，特異性為81.89%，陽性預測值為54.56%，陰性預測值為83.28%。 結(jié)論 急性腦梗死患者行再灌注治療后，通過影像學數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查發(fā)現(xiàn)存在靜脈充盈早現(xiàn)現(xiàn)象的患者發(fā)生顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化的可能性較高。早期對靜脈充盈早現(xiàn)現(xiàn)象進行檢查，其作用較為全面，疾病診斷率更高，有較好的臨床預防作用。

[關(guān)鍵詞] 急性腦梗死;再灌注治療;靜脈充盈早現(xiàn)現(xiàn)象;顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化

[中圖分類號] R743.33 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）30-0019-04

Relationship between early filling of venous filling and intracranial hemorrhage transformation after reperfusion therapy in patients with acute cerebral infarction

LI Tiefeng1 ? CHEN Xudong1 ? CHEN Ailin1 ? FANG Xing2 ? BAI Yanjun1 ? LI Hui1 ? LI Jie1 ? XIE Pingkun1 ? HU Yanbiao1

1.Department of Radiology， Beilun People's Hospital of Ningbo， Ningbo ? 315806， China; 2.Department of Neurology， Beilun People's Hospital of Ningbo， Ningbo ? 315806， China

[Abstract] Objective To investigate the relationship between the early filling of venous filling and intracranial hemorrhage transformation after reperfusion therapy in patients with acute cerebral infarction. Methods A total of 80 patients with acute cerebral infarction admitted to our hospital from December 2015 to December 2018 were randomly selected as clinical observation subjects. After reperfusion therapy， the patients were divided into observation group（the patients of imaging digital subtraction angiography revealed the presence of venous filling， 40 cases） and control group （patients of imaging digital subtraction angiography revealed no venous filling premature phenomenon， 40 cases）， according to the results of digital subtraction angiography（DSA）. The treatment methods， the probability of hemorrhagic transformation and the contrast agent extravasation， the sensitivity， specificity， positive predictive value and negative predictive value of hemorrhagic transformation of the two groups after treatment were compared and analyzed. Results In the 40 patients with reperfusion therapy of the observation group， 30.00% chose endovascular treatment， 17.50% chose intravenous thrombolysis， 52.50% chose bridging treatment. Among 40 patients received revascularization in the control group， 25.00% chose endovascular treatment， 20.00% chose Intravenous thrombolysis， 55.00% chose bridging treatment. The probability of intracranial hemorrhage transformation in the observation group was significantly higher than that in the control group. The probability of contrast agent extravasation after treatment was significantly higher in the observation group than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The early filling of venous filling has a sensitivity of 57.88%， specificity of 81.89%， positive predictive value of 54.56%， and negative predictive value of 83.28% for the occurrence of intracranial hemorrhage transformation. Conclusion After reperfusion therapy in patients with acute cerebral infarction， imaging digital subtraction angiography（DSA） reveals a higher likelihood of intracranial hemorrhage in patients with premature venous filling. Early examination of the phenomenon of early filling of the vein has a more comprehensive effect， and the disease diagnosis rate is higher， which plays a good clinical preventive role.

[Key words] Acute cerebral infarction; Reperfusion therapy; Early filling of venous filling; Intracranial hemorrhage transformation

急性腦梗死是一種臨床上常見的呼吸神經(jīng)系統(tǒng)疾病，是一種臨床上急性發(fā)作的血管堵塞，具有高發(fā)病率及高致死率的特性[1]。臨床上目前最佳的治療方法是在發(fā)病4.5 h之內(nèi)應用溶栓藥物進行靜脈溶栓[2]。相關(guān)研究表明急性腦梗死患者若不能得到及時有效的治療，隨著病情惡化，給患者的身心健康帶來極大的影響甚至死亡[3]。目前發(fā)現(xiàn)給予急性腦梗死患者再灌注治療后，有較高的顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化的可能性。為有效降低及預防發(fā)生顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化的可能性，可通過影像學數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查患者是否存在靜脈充盈早現(xiàn)現(xiàn)象，實時觀察患者腦部組織的狀態(tài)。為探討給予急性腦梗死患者再灌注治療后靜脈充盈早現(xiàn)現(xiàn)象與顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化的關(guān)系，本研究回顧性分析我院2015年12月～2018年12月再灌注治療后的急性腦梗死患者80例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年12月～2018年12月期間在我院再灌注治療后的急性腦梗死患者80例。將觀察對象根據(jù)患者影像學數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查結(jié)果的不同分為兩組，觀察組40例，男22例，女18例，年齡32～74歲，平均（36.41±12.32）歲;對照組40例，男21例，女19例，年齡30～76歲，平均（37.56±14.38）歲。兩組患者的臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.1.1 納入標準[4] ?（1）《內(nèi)科學》（第 6 版）診斷標準，符合診斷特征。（2）未使用過本研究所用的藥物;（3）24 h神經(jīng)功能穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)。（4）患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準 ?（1）有神經(jīng)類疾病患者;（2）依從性差的患者;（3）患有心臟、腎臟以及肝臟等嚴重疾病的患者。

1.2 方法

觀察組患者實行影像學數(shù)字減影血管造影檢查，首先，對入組患者行靜脈溶栓治療的再灌注治療，在發(fā)病4.5 h之內(nèi)應用rtPA（北京國藥制藥有限公司，國藥準字號H20160028）溶栓藥物進行溶栓，根據(jù)患者的體重，予以每千克0.9 mg的藥物疏通血管的堵塞，使腦部組織的血液循環(huán)系統(tǒng)被重新建立起來，使喪失的腦部神經(jīng)功能得以恢復。10% 的藥物在1 min之內(nèi)采用靜脈推注的方法予以注射。90%的藥物在1 h之內(nèi)采用持續(xù)微量泵，由靜脈泵入患者體內(nèi)。也可根據(jù)患者的實際情況選擇血管內(nèi)治療的再灌注治療，對患者的生命體征進行實時檢測，對患者血清中的心肌酶譜、腎功能、肝功能、葡萄糖指標進行檢測。根據(jù)患者腦血管造影結(jié)果判斷手術(shù)的停止時間。血管堵塞的疏通標準為達到2b/3 級血管再通。

在腦動脈造影的過程中患者腦部的靜脈結(jié)構(gòu)在動脈期可清晰地體現(xiàn)。由于血管堵塞造成腦組織缺血，患者發(fā)生血管源性腦水腫，腦部神經(jīng)功能被抑制，產(chǎn)生腦細胞壞死現(xiàn)象再灌注治療后通過影像學數(shù)字減影血管造影（DSA），確診有靜脈充盈早現(xiàn)現(xiàn)象存在。

顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化的診斷：在手術(shù)結(jié)束后24 h采用平掃調(diào)節(jié)數(shù)字化圖像對患者的頭部行CT、MRI 檢查，增加對比度，使其清晰;CT平掃的層間隔5 mm，圖像層厚5 mm，腦部窗寬80～110 HU，窗位30～55，骨窗窗寬80～110 HU，窗位30～55。采用螺旋CT快速采集CT連續(xù)數(shù)據(jù)，獲得原始數(shù)據(jù)，經(jīng)過計算重建二維、三維及曲面影像的血管成像技術(shù)。觀察是否有顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化及造影劑外滲現(xiàn)象存在。

對照組：與觀察組應用相同的方法行影像學數(shù)字減影血管造影檢查，確診無靜脈充盈早現(xiàn)現(xiàn)象存在。

1.3 觀察指標

觀察入組患者治療方法，治療后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化并造影劑外滲概率，對治療后顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化的敏感性、特異性、陽性預測值及陰性預測值結(jié)果進行分析。血管再灌注治療后血管再通標準根據(jù)TICI分級標準[5-6]，0級：血管出現(xiàn)堵塞，腦血管遠端血運不暢;1級：部分血管出現(xiàn)堵塞，造影劑不能使腦血管遠端充盈;2級：造影劑能使腦血管遠端充盈，充盈速率高于清除速率。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，正態(tài)計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。利用Medcalc軟件制定ROC曲線。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療方法比較

觀察組40例再灌注治療患者中，30.00%選擇血管內(nèi)治療，17.50%選擇靜脈溶栓，52.50%選擇橋接治療;對照組40例再灌注治療患者中，25.00%選擇血管內(nèi)治療，20.00%選擇靜脈溶栓，55.00%選擇橋接治療，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組患者治療后發(fā)生顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化和造影劑外滲概率比較

觀察組患者治療后發(fā)生顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化的概率顯著高于對照組，觀察組患者治療后發(fā)生造影劑外滲的概率顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 ROC曲線評價

靜脈充盈早現(xiàn)對發(fā)生顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化的靈敏性為57.88%，特異性為81.89%，陽性預測值為54.56%，陰性預測值為83.28%。ROC曲線圖見圖1。

3 討論

急性腦梗死是一種臨床上常見的呼吸神經(jīng)系統(tǒng)疾病，是一種臨床上急性發(fā)作的血管堵塞，具有高發(fā)病率及高致死率的特性。患者如果不能得到有效及時的治療，隨著病情惡化的程度可能損害患者的健康，給患者的身心健康帶來極大的影響甚至死亡[7]。臨床上相關(guān)研究表明，急性腦梗死患者臨床表現(xiàn)為四肢活動不暢，語言表達不清，口歪流涎，發(fā)病后4.5 h后患者將發(fā)生血管源性腦水腫，腦部神經(jīng)功能被抑制，產(chǎn)生腦細胞壞死現(xiàn)象[8]。因此若發(fā)病4.5 h內(nèi)能夠給予患者及時有效的治療，則能很大程度上避免患者的死亡及不良后果的發(fā)生[9]。隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展給予急性腦梗死患者再灌注治療的方法包括血管內(nèi)治療、靜脈溶栓治療、橋接治療[10]。在發(fā)病4.5 h之內(nèi)應用溶栓藥物進行溶栓，疏通血管堵塞，使腦部組織的血液循環(huán)系統(tǒng)被重新建立起來，使喪失的腦部神經(jīng)功能得以恢復[11]。由于血管的堵塞造成的腦組織缺血，再灌注治療后通過影像學數(shù)字減影血管造影（DSA），觀察是否有靜脈充盈早現(xiàn)現(xiàn)象存在[12]。隨著我國老齡化進程的加快，腦血管疾病的發(fā)病率逐年增加，急性腦梗死的發(fā)病率也逐漸增加[13]。早期診斷靜脈充盈早現(xiàn)是顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化治療的關(guān)鍵因素。臨床上應注重探討給予急性腦梗死患者再灌注治療后，靜脈充盈早現(xiàn)現(xiàn)象與顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化的相關(guān)聯(lián)系，提升臨床治療的有效率[14]。

本研究表明，觀察組40例再灌注治療患者中，30.00%選擇血管內(nèi)治療，17.50%選擇靜脈溶栓，52.50%選擇橋接治療;對照組40例再灌注治療患者中，25.00%選擇血管內(nèi)治療，20.00%選擇靜脈溶栓，55.00%選擇橋接治療。觀察組患者治療后發(fā)生顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化的概率顯著高于對照組，觀察組患者治療后發(fā)生造影劑外滲的概率顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。靜脈充盈早現(xiàn)對發(fā)生顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化的靈敏性為57.88%，特異性為81.89%，陽性預測值為54.56%，陰性預測值為83.28%。究其原因，在腦動脈造影過程中患者腦部的靜脈結(jié)構(gòu)在動脈期可清晰地體現(xiàn)。由于血管的堵塞造成的腦組織缺血，患者發(fā)生血管源性的腦水腫，腦部神經(jīng)功能被抑制，產(chǎn)生腦細胞壞死現(xiàn)象[15]。再灌注治療后通過影像學數(shù)字減影血管造影（DSA），觀察是否有靜脈充盈早現(xiàn)現(xiàn)象存在[16]。血管堵塞已被疏通，疏通的標準為達到2b/3級血管再通[17]。疏通血管堵塞，使腦部組織的血液循環(huán)系統(tǒng)被重新建立起來，使喪失的腦部神經(jīng)功能得以恢復[18]。急性腦梗死患者發(fā)病后4.5 h后將發(fā)生血管源性腦水腫，腦部神經(jīng)功能被抑制，產(chǎn)生腦細胞壞死現(xiàn)象[19]。當急性腦梗死患者行再灌注治療后有靜脈充盈早現(xiàn)現(xiàn)象存在，表示由于血管堵塞造成的腦組織缺血及內(nèi)皮細胞出現(xiàn)永久性破壞，提示有顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化的可能性。早期診斷靜脈充盈早現(xiàn)是提示顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化和造影劑外滲的關(guān)鍵因素，其靈敏性好，特異性高[20]。臨床上應注重探討給予急性腦梗死患者再灌注治療后，靜脈充盈早現(xiàn)現(xiàn)象與顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化的關(guān)系。應用調(diào)強針對急性腦梗死患者再灌注治療后的靜脈充盈早現(xiàn)現(xiàn)象進行診斷，早期對靜脈充盈早現(xiàn)現(xiàn)象進行檢查，其作用較為全面，疾病診斷率更高，具有較好的應用價值以及開發(fā)前景。

綜上所述，急性腦梗死患者行再灌注治療后，通過影像學數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查發(fā)現(xiàn)存在靜脈充盈早現(xiàn)現(xiàn)象的患者發(fā)生顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化的可能性較高。早期對靜脈充盈早現(xiàn)現(xiàn)象進行檢查，其作用較為全面，疾病診斷率更高，有較好的臨床預防作用。

[參考文獻]

[1] 曹樹剛，徐文安，王嶸峰，等. 急性雙側(cè)對稱性腦梗死的發(fā)病機制探討[J]. 卒中與神經(jīng)疾病，2014，21（3）：148-153.

[2] Powers WJ，Rabinstein AA，Ackerson T，et al. 2018 Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke：A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/A-merican Stroke Association[J]. Stroke，2018，49（3）：146-199.

[3] 張秋月. 急性腦梗死治療的研究進展[J]. 數(shù)理醫(yī)藥學雜志，2015，28（6）：742-743.

[4] 甘偉，王海英. 電針結(jié)合康復治療對早期急性腦梗死患者白細胞黏附分子 CD11b、CD18 和腫瘤壞死因子-α表達水平的影響[J]. 中國老年學雜志，2013，33（6）：1439-1440.

[5] 劉奕蕾，謝宗亮. 通督調(diào)神針法對中風后輕度認知障礙臨床療效觀察[J]. 中醫(yī)藥臨床雜志，2017，29（4）：495-497.

[6] Cartmell S，Ball RL，Kaimal R，et al. Early cerebral vein after endovas-cular ischemic stroke treatment predicts symptomatic reperfusion hem-orrhage[J]. Stroke，2018，49（7）：1471-1746.

[7] 付中應，李向榮，吳清明，等. 化痰通絡湯聯(lián)合針刺治療缺血性中風急性期偏癱 30 例臨床觀察[J]. 中醫(yī)藥導報，2015，21（15）： 59-61.

[8] 鄧樹榮，王賢明，李洪韜，等. 中西醫(yī)結(jié)合治療對急性缺血性腦卒中的臨床綜合干預效果評價[J]. 海南醫(yī)學院學報，2013，19（4）： 470-477.

[9] 代蓉，孫海梅，莫天才，等. 電針結(jié)合運動療法對急性腦卒中患者肢體功能的影響[J]. 云南醫(yī)藥，2016，37（1）：8-12.

[10] Campbell BC，Mitchell PJ，Kleinig TJ，et al. Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection[J]. N Engl J Med，2015，372（11）：1009-1018.

[11] 王嬌，周國平，吳春曉，等. 針刺治療腦缺血再灌注損傷機制研究[J]. 中醫(yī)學報，2017，32（1）：150-154.

[12] 程紅亮，胡培佳，張聞東，等. 通督調(diào)神針法治療后循環(huán)缺血性眩暈臨床研究[J]. 中醫(yī)藥臨床雜志，2013，25（3）：208-210.

[13] 馮曉東，吳明莉. 督灸對腦卒中后認知障礙的臨床療效[J]. 中國康復理論與實踐，2014，20（10）：960-962.

[14] 黃文雄，余秀梅，植奇明. 通督調(diào)神針法治療腦卒中后抑郁療效觀察[J]. 針灸臨床雜志，2017，33（4）：13-16.

[15] 關(guān)戰(zhàn)立. 化瘀通絡湯聯(lián)合西醫(yī)治療缺血性卒中的療效及神經(jīng)功能恢復觀察[J]. 光明中醫(yī)，2016，31（16）：2398-2400.

[16] 溫宏峰，王瑞彤，李繼來，等.靜脈充盈早現(xiàn)現(xiàn)象對急性腦梗死再灌注治療后出血轉(zhuǎn)化的預測價值[J].中風與神經(jīng)疾病雜志，2018，35（10）：889-892.

[17] 王勤鷹，詹青. 急性腦梗死重組組織型纖溶酶原激活物靜脈溶栓后嚴重出血性轉(zhuǎn)化研究進展[J]. 神經(jīng)病學與神經(jīng)康復學雜志，2017，13（1）：25-31.

[18] 李立，王騏，張娜，等.不同劑量阿托伐他汀鈣治療急性腦梗死的療效及其相關(guān)因素的影響[J]. 西部醫(yī)學，2018， 30（6）：839-842，846.

[19] 陳冬麗，汪顯琪，李江，等.依達拉奉聯(lián)合Rt-PA：靜脈溶栓對急性腦梗死病人氧化應激及自由基的影響[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15（14）：1775-1778.

[20] 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會. 中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J]. 中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）：246-257.

（收稿日期：2019-03-25）