賀春蘭 李莉 吳亞臻

[摘要] 目的 探討血漿不對稱二甲基精氨酸檢測在早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良伴肺動(dòng)脈高壓診斷中的臨床價(jià)值。 方法 選擇青海大學(xué)附屬醫(yī)院和青海省婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科2015年11月～2017年4月收治的30例BPD早產(chǎn)兒為觀察組，按是否并發(fā)PAH分為兩組，BPD+PAH組（n=12）與BPD不伴PAH組（n=18），同時(shí)隨機(jī)抽取同期住院無BPD的早產(chǎn)兒32例為對照組。比較三組早產(chǎn)兒不同日齡ADMA水平變化，生后14 d血漿ADMA、Arg、L-Arg/ADMA比值。 結(jié)果 三組早產(chǎn)兒出生時(shí)及生后7 d血漿ADMA值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;生后14 d血漿ADMA值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。組間兩兩比較，BPD伴PAH組分別與BPD不伴PAH組和對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.39，2.62，P<0.05）。BPD不伴PAH組與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.73，P>0.05）。生后14 d，BPD伴PAH組的血漿ADMA值分別高于BPD不伴PAH組和對照組（P<0.05）;L-Arg/ADMA值均低于BPD不伴PAH組和對照組（P<0.01）;三組早產(chǎn)兒L-Arg值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 血漿不對稱二甲基精氨酸檢測在早產(chǎn)兒BPD伴PAH診斷中具有重要臨床價(jià)值，血漿ADMA、L-Arg/ADMA與BPD伴PAH的發(fā)生密切相關(guān)，可作為疾病發(fā)生的預(yù)測性因子，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 血漿不對稱二甲基精氨酸;早產(chǎn)兒;支氣管肺發(fā)育不良;肺動(dòng)脈高壓;疾病預(yù)測

[中圖分類號] R722.6 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）30-0031-03

Clinical value of plasma asymmetric dimethylarginine detection in diagnosis of bronchopulmonary dysplasia with pulmonary arterial hypertension in premature infants

HE Chunlan1 ? LI Li2 ? WU Yazhen2

1.Department of Laboratory， the Affiliated Hospital of Qinghai University， Xining ? 810000， China; 2.Department of Neonatal Critical Care Medicine， the Affiliated Hospital of Qinghai University， Xining ? 810000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of plasma asymmetric dimethylarginine detection in the diagnosis of bronchopulmonary dysplasia （BPD） with pulmonary arterial hypertension （PAH） in premature infants. Methods Thirty premature infants with BPD admitted to the Department of Obstetrics in the Affiliated Hospital of Qinghai University or Qinghai Women and Children Hospital from November 2015 to April 2017 were selected as the observation group and divided into two groups， namely the BPD+PAH group（n=12） and the BPD without PAH group（n=18）， according to whether they were concurrent with PAH or not. Meanwhile， 32 premature infants without BPD hospitalized in the same period were randomly selected as the control group. The changes of ADMA levels at different days of age and the plasma ADMA， Arg， L-Arg/ADMA ratios at day 14 after birth of the three groups were compared. Results There was no statistically significant difference in the plasma ADMA value among the three groups at birth or day 7 after birth（P>0.05）. There was statistically significant difference in the plasma ADMA value at day 14 after birth （P<0.05）. There was statistically significant difference between the BPD+PAH group and the BPD without PAH group and between the BPD+PAH group and the control group， respectively（t=2.39， 2.62， P<0.05）. There was no statistically significant difference between the BPD without PAH group and the control group（t=0.73， P>0.05）. At day 14 after birth， in the BPD+PAH group， the plasma ADMA value was higher than that in the BPD without PAH group and that in the control group， respectively（P<0.05）， the L-Arg/ADMA ratio was lower than that in the BPD without PAH group and that in the control group， respectively （P<0.01）， and there was no significant difference in the L-Arg value between the three groups（P>0.05）. Conclusion The plasma asymmetric dimethylarginine detection has important clinical value in the diagnosis of BPD with PAH in premature infants. Plasma ADMA， L-Arg/ADMA and BPD are closely related to the occurrence of BPD with PAH， which can serve as a predictive factor of disease and is worth promotion and application.

[Key words] Plasma asymmetric dimethylarginine; Premature infants; Bronchopulmonary dysplasia; Pulmonary arterial hypertension; Disease prediction

支氣管肺發(fā)育不良（Bronchopulmonary dysplasia，BPD）是引起持續(xù)性呼吸窘迫的慢性肺部疾病，好發(fā)于早產(chǎn)兒，是早產(chǎn)兒死亡的主要原因之一[1]。近年來，隨著早產(chǎn)兒管理技術(shù)的不斷提高及機(jī)械通氣、肺表面活性物質(zhì)等的普遍應(yīng)用，極低或超低出生體重早產(chǎn)兒存活率顯著升高，BPD發(fā)生率隨之呈增加趨勢[2]。BPD多并發(fā)肺動(dòng)脈高壓（Pulmonary arterial hypertension，PAH），嚴(yán)重影響患兒生存概率及預(yù)后情況，成為新生兒醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的重點(diǎn)內(nèi)容[3]。由于早產(chǎn)兒BPD并發(fā)PAH的早期癥狀并不明顯，且特異性較低，BPD并發(fā)PAH的早期診斷極為困難[4];另一方面，PAH患兒首次出現(xiàn)癥狀至確診的時(shí)間間距與預(yù)后有明確的相關(guān)性[5]。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)尤為關(guān)鍵，可有效改善患兒的生存率，提高患兒生活質(zhì)量。近年來，不對稱二甲基精氨酸（Asymmetric dimethylarginine，ADMA）作為一種新發(fā)現(xiàn)的內(nèi)源性一氧化氮合酶抑制劑，在BPD并發(fā)PAH的臨床診斷中被廣泛關(guān)注[6]。本研究于2015年11月～2017年4月共收治BPD并發(fā)PAH患兒30例，對患兒血漿ADMA進(jìn)行檢測，探討ADMA水平與BPD并發(fā)PAH的相關(guān)性，旨在為此類患兒的臨床診斷與治療提供科學(xué)的理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自2015年11月～2017年4月于青海大學(xué)附屬醫(yī)院和青海省婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科就診的30例BPD早產(chǎn)兒為觀察組，按是否并發(fā)PAH分為兩組，BPD+PAH組（12例）與BPD不伴PAH組（18例）;同時(shí)隨機(jī)抽取同期住院無BPD的早產(chǎn)兒32例為對照組。BPD+PAH組中，男8例，女4例;出生時(shí)胎齡（222.7±16.0）d，出生體質(zhì)量（1.40±0.51）kg。BPD不伴PAH組中，男13例，女5例;出生時(shí)胎齡（221.9±17.2）d，出生體質(zhì)量（1.64±0.58）kg。對照組中，男20例，女12例;出生時(shí)胎齡（224.5±9.9）d，出生體質(zhì)量（1.72±0.36）kg。三組早產(chǎn)兒性別、胎齡和出生體質(zhì)量均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①BPD診斷參照美國國家兒童保健和人類發(fā)展研究院（national institute of child health and human development，NICHD）2001年通過的BPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[11];②BPD并發(fā)PAH的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組編輯委員會(huì)2017年通過的《新生兒肺動(dòng)脈高壓診治專家共識》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12];③NICU住院治療≥28 d;④胎齡<35周、出生體質(zhì)量<2500 g;⑤所有早產(chǎn)兒家屬均知情同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性心臟?。ɡ缡议g隔缺損或房間隔缺損）患兒;②其他解剖結(jié)構(gòu)異常（例如膈疝或肺發(fā)育不良）造成肺動(dòng)脈高壓的患兒。

1.3 檢測方法及觀察指標(biāo)

所有研究對象均于出生時(shí)抽取臍動(dòng)脈血2 mL，于生后第7天、第14天抽取橈動(dòng)脈血2 mL。使用ELISA法檢測血漿ADMA、L-精氨酸（L-Arg）濃度。比較三組早產(chǎn)兒不同日齡ADMA水平變化，生后14 d血漿ADMA、Arg、L-Arg/ADMA比值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，符合正態(tài)分布，三組間比較采用單因素方差分析，組間兩者之間比較采用LSD檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)表示，組間比較采用Fisher's檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組早產(chǎn)兒不同日齡ADMA水平變化比較

由表1可見，三組早產(chǎn)兒出生時(shí)及生后7 d血漿ADMA值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;生后14 d血漿ADMA值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。進(jìn)一步用單因素方差分析兩兩比較之LSD-t檢驗(yàn)，BPD伴PAH組分別與BPD不伴PAH組和對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.39，2.62，P<0.05）。BPD不伴PAH組與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.73，P<0.05）。

2.2 三組早產(chǎn)兒生后14 d血漿ADMA、Arg、L-Arg/ ADMA比值比較

如表2所示，生后14 d，BPD伴PAH組的血漿ADMA值分別高于BPD不伴PAH組和對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;L-Arg/ADMA值均低于BPD不伴PAH組和對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;三組早產(chǎn)兒L-Arg值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

臨床研究發(fā)現(xiàn)，BPD致機(jī)體肺小動(dòng)脈減少、肺泡-毛細(xì)血管面積減少、低氧、感染、肺血管重塑等，最后導(dǎo)致PAH發(fā)生;此外，左心室舒張功能降低也可以引起B(yǎng)PD并發(fā)PAH[9]。近年來，早產(chǎn)兒BPD并發(fā)PAH發(fā)生率不斷升高，嚴(yán)重影響患兒生存期限及生活質(zhì)量，病死率可高達(dá)40%以上，成為該領(lǐng)域研究的重點(diǎn)熱點(diǎn)問題[10]。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)具有重要臨床意義，與預(yù)后密切相關(guān)。但是，早產(chǎn)兒BPD并發(fā)PAH的早期癥狀特異性較低，早期診斷極為困難。

目前臨床上有多種工具可用于高風(fēng)險(xiǎn)人群的PAH篩查。這些工具只能在特定風(fēng)險(xiǎn)人群中進(jìn)行評估，如果僅僅將一個(gè)人群中的數(shù)據(jù)直接推廣到其他人群會(huì)造成誤導(dǎo)。靜息態(tài)超聲心動(dòng)圖是臨床實(shí)踐中應(yīng)用最廣泛的篩查方式[11]，通過TR血流速度評估肺動(dòng)脈壓力最為可行，但敏感性和特異性不如足月兒;且BPD時(shí)的肺過度充氣、胸廓擴(kuò)張、心臟位置變化等均會(huì)影響TR血流速度的正確測量;心導(dǎo)管檢查是評估PAP的金標(biāo)準(zhǔn)，但屬于創(chuàng)傷性檢查，在國內(nèi)尚不能普遍開展。因此尋求簡便易行的早期診斷指標(biāo)就顯得尤為重要。血漿ADMA是近年發(fā)現(xiàn)的有良好應(yīng)用前景的新型疾病標(biāo)志物，已為多種疾病的預(yù)防、診斷、預(yù)后提供重要參考，引起臨床醫(yī)學(xué)的廣泛關(guān)注[12]。ADMA與NOS競爭性結(jié)合時(shí)，便會(huì)抑制NO的形成，使血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，被認(rèn)為是預(yù)測心血管疾病預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[13]。

本研究結(jié)果顯示，三組早產(chǎn)兒出生后14 d，BPD伴PAH組的血漿ADMA值顯著高于BPD不伴PAH組和對照組，提示血漿ADMA濃度升高，有較高并發(fā)PAH的發(fā)生率，尤其是生后14 d血漿ADMA水平可能是BPD并發(fā)PAH的預(yù)測因子。進(jìn)一步對比分析三組早產(chǎn)兒生后14 d血漿ADMA、Arg、L-Arg/ADMA比值發(fā)現(xiàn)，BPD伴PAH組的L-Arg/ADMA值均低于BPD不伴PAH組和對照組，提示血漿L-Arg/ADMA比值對PAH的發(fā)生有預(yù)測意義，明顯下降者易發(fā)生PAH，與Kielstein JT[14]、Pullamsetti S等[15]的研究結(jié)果基本相符，肺動(dòng)脈高壓形成可能的機(jī)制即體內(nèi)ADMA的代謝障礙而導(dǎo)致ADMA的堆積。ADMA抑制NOS的機(jī)制為：①導(dǎo)致活性NOS解耦聯(lián)，在L-Arg不足或缺乏輔助因子等條件下，最佳電子在NOS的兩個(gè)催化位點(diǎn)之間的流動(dòng)減弱，分子中的氧成為受體上單電子，使得NOS產(chǎn)生超氧離子，NOS活性解耦聯(lián)，不能催化L-Arg的雙電子氧化生成NO。ADMA可使培養(yǎng)的內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生超氧離子，導(dǎo)致氧化還原核轉(zhuǎn)錄因子NF-κB的激活及單核細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的黏附，且呈濃度依賴性，說明ADMA可能使NOS活性解耦聯(lián)。②ADMA在NOS的活性部位起競爭性抑制作用[16，7]。在PAH患者中，NO的生成量明顯降低。

綜上所述，血漿不對稱二甲基精氨酸檢測在早產(chǎn)兒BPD伴PAH診斷的中具有重要臨床價(jià)值，血漿ADMA、L-Arg/ADMA與BPD伴PAH的發(fā)生密切相關(guān)，可作為疾病發(fā)生的預(yù)測性因子，值得推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 蘆紅茹，張曉燕，馬小寧，等.新生兒呼吸窘迫綜合征并發(fā)支氣管肺發(fā)育不良相關(guān)影響因素分析[J].中國兒童保健雜志，2016，24（11）：1203-1205.

[2] 肖勇，黃維清.早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析及其意義[J].中國誤診學(xué)雜志，2010， 10（36）：8829-8830.

[3] 王陳紅，施麗萍，馬曉路，等.早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良伴肺動(dòng)脈高壓的臨床特征及預(yù)后[J].中國當(dāng)代兒科雜志，2018，20（11）：893-896.

[4] 施麗萍，許燕萍.支氣管肺發(fā)育不良的肺血管發(fā)育與肺動(dòng)脈高壓的診斷和治療相關(guān)問題[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2016，23（12）：811-814.

[5] 朱燕，張陳，張丹，等.兒童特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓預(yù)后相關(guān)因素的分析[J].心肺血管病雜志，2015，34（6）：456-460， 464.

[6] 魏昕，李娟，方才.不對稱二甲基精氨酸在肺動(dòng)脈高壓中的作用與臨床意義[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2007， 28（4）：360-362.

[7] Jobe AH，Bancalari E. Bronchopulmonary dysplasia[J]. Am J Respir Crit Care Med，2001，163（7）：1723-1729.

[8] 杜立中.新生兒肺動(dòng)脈高壓診治專家共識[J].中華兒科雜志，2017，55（3）：163-168.

[9] 蓋祥云，林鵬程，何彥峰，等.低氧性肺動(dòng)脈高壓中低氧性肺血管收縮的作用[J].中國藥理學(xué)通報(bào)，2016，32（6）：768-772.

[10] 李春杰，肖志輝.極低體質(zhì)量早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生率及其影響因素研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015， 18（10）：1165-1167，1171.

[11] Habm G，Torbicki A. The role of echocardiography in the diagnosis and management of patients with pulmonary hypertension[J]. Eur Respir Rev，2010，19（118）：288-299.

[12] 孫紀(jì)新，符云峰.不對稱二甲基精氨酸與心血管疾病[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2003，11（1）：62.

[13] 鄒小秋，蘇海，李菊香，等.尿酸對血管內(nèi)皮細(xì)胞L-精氨酸-NO通路及ADMA-DDAH系統(tǒng)的影響[J].中華心血管病雜志，2004，32（z1）：701-702.

[14] Kielstein JT，Impraim B，Simmel S，et a1. Cardiovascular efect of systemic nitric oxide synthase inhibition with as-ymmetrical dimethylarginine in humans[J]. Circularion，2004，109：172-177.

[15] Pullamsetti S，Kiss L，Ghofrani HA，et a1.Increased levels ?and reduced catabolism ?of asymmetric ?and symmetric dimethylarginines in pulmonary hypertension[J]. FASEBJ，2005，19：1175-1177.

[16] Gennaro Colonna VD，Bianchi M，Pascale V，et a1. Asym-metric dimethylarginine（ADMA）：An endogenous inhibitor of nitric oxide synthase and a novel cardiovascular risk molecule[J]. Med Sci Monit，2009，15（4）：91-101.

[17] 姚端，黨瑜華，張菲斐.非對稱性二甲基精氨酸與血管內(nèi)皮功能[J].心血管病學(xué)進(jìn)展，2005，26：175-177.

（收稿日期：2019-06-05）