陳錫彬 朱少杰 張友強(qiáng)

【摘要】 目的 評價(jià)雙導(dǎo)管法在引導(dǎo)輸尿管鏡置入輸尿管口過程中的效果。方法 52例輸尿管結(jié)石合并輸尿管開口生理性狹小患者（均為術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管開口狹小）， 均行輸尿管鏡碎石取石術(shù)， 單導(dǎo)管引導(dǎo)下無法成功置入輸尿管鏡， 改用雙導(dǎo)管法引導(dǎo)， 觀察治療效果。結(jié)果 52例患者均能在手術(shù)過程中利用雙導(dǎo)管法成功協(xié)助輸尿管鏡置入狹小輸尿管開口， 操作時(shí)間為15～25 min， 術(shù)中未發(fā)現(xiàn)輸尿管口撕裂或明顯出血。結(jié)論 雙導(dǎo)管法是一種引導(dǎo)輸尿管鏡通過狹小輸尿管口的簡單、有效、快捷的操作方法。

【關(guān)鍵詞】 雙導(dǎo)管法;輸尿管開口狹小;輸尿管鏡

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.33.010

Effect observation of double catheters method in guiding ureteroscope into ureter orifice ? CHEN Xi-bin， ZHU Shao-jie， ZHANG You-qiang. Shantou Chaonan Minsheng Hospital， Shantou 515000， China

【Abstract】 Objective ? To evaluate the effect of double catheters method in guiding ureteroscope into ureter orifice. Methods ? 52 cases of ureteral calculi combined with physiological stricture of ureteral opening （all were found during operation） were treated with ureteroscopic lithotripsy. If ureteroscopy could not be successfully placed， double catheter was used instead. The therapeutic effect was observed. Results ? During the operation， double catheters was successfully used to assist the ureteroscope through the narrow ureteral orifice in

52 patients. The operation time was 15-25 min. No laceration or obvious bleeding of ureteral orifice was found during operation. Conclusion ?Double catheter is a simple， effective and quick method to guide ureteroscope through narrow ureteral orifice.

【Key words】 Double catheters method; Stricture of ureteral opening; Ureteroscope

輸尿管結(jié)石是泌尿外科的常見疾病， 而輸尿管鏡碎石取石術(shù)（ureteroscopy lithotripsy， URSL）在輸尿管結(jié)石的治療中發(fā)揮著重要作用， 特別是針對輸尿管下段結(jié)石[1]。但在臨床手術(shù)中， 由于解剖異常、膀胱黏膜病變或結(jié)石刺激等原因， 會引起輸尿管開口狹小， 輸尿管鏡無法成功通過輸尿管口， 從而導(dǎo)致手術(shù)失敗?；仡?015年7月～2017年2月52例術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管開口狹小患者的資料， 通過使用雙導(dǎo)管法均能成功協(xié)助輸尿管鏡置入狹小輸尿管開口， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年7月～2017年2月52例輸尿管結(jié)石合并輸尿管開口生理性狹小患者（均為術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管開口狹?。?， 男31例， 女21例;年齡16～67歲， 平均年齡（41±22）歲;左側(cè)輸尿管開口狹小35例， 右側(cè)輸尿管開口狹小17例;上段結(jié)石16例， 中下段結(jié)石36例;其中10例患者既往有同側(cè)輸尿管結(jié)石病史， 6例曾接受體外沖擊波碎石治療， 2例接受輸尿管鏡碎石取石治療， 1例接受藥物治療。所有患者結(jié)合病史、體格檢查及影像學(xué)檢查， 診斷為輸尿管結(jié)石， 結(jié)石大小為寬（0.7±0.2）cm， 長（1.0±0.2）cm。

1. 2 操作方法 患者入院后予完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備， 擇期行輸尿管鏡碎石取石術(shù)。單導(dǎo)管引導(dǎo)下無法成功置入輸尿管鏡， 改用雙導(dǎo)管法引導(dǎo)， 具體如下：患者行腰硬聯(lián)合麻醉成功后， 取截石位， 常規(guī)消毒鋪巾， 首先留置F8導(dǎo)尿管， 輸尿管鏡在導(dǎo)尿管引導(dǎo)下進(jìn)入膀胱， 沿輸尿管脊找到患側(cè)輸尿管開口， 鏡下向患側(cè)輸尿管開口置入F4輸尿管導(dǎo)管， 置入3～4 cm后退出輸尿管鏡并固定F4導(dǎo)管， 防止脫出患側(cè)輸尿管開口， 再次插入輸尿管鏡至膀胱， 鏡下經(jīng)患側(cè)開口另置F3輸尿管導(dǎo)管， 使F4、F3導(dǎo)管同時(shí)置入患側(cè)輸尿管開口， 此時(shí)兩導(dǎo)管之間即存在一管間空隙， 在視覺上形成一引導(dǎo)通路， 輸尿管鏡借此管間通路緩慢進(jìn)鏡， 過程中輸尿管鏡向上向下兩個(gè)方向壓迫兩根導(dǎo)管， 使其向輸尿管管壁外方撐開， 亦同時(shí)擴(kuò)大管間通路空隙， 使輸尿管鏡更易辨別管腔走向， 當(dāng)輸尿管鏡已小部分進(jìn)入輸尿管開口時(shí)， 為了防止撕裂輸尿管開口及騰出更多輸尿管鏡與輸尿管管壁間空隙， 減少入鏡阻力， 囑手術(shù)助手通過外露于體外的F4導(dǎo)管遠(yuǎn)端及時(shí)將F4導(dǎo)管拔出患側(cè)輸尿管開口， 此時(shí)輸尿管鏡亦順勢置入， 則能成功進(jìn)入輸尿管管腔內(nèi)， 進(jìn)而完成輸尿管結(jié)石碎石取石治療。

2 結(jié)果

52例患者均能在手術(shù)過程中利用雙導(dǎo)管法成功協(xié)助輸尿管鏡置入狹小輸尿管開口， 操作時(shí)間為15～25 min， 術(shù)中未發(fā)現(xiàn)輸尿管口撕裂或明顯出血。

3 討論

隨著泌尿外科腔鏡設(shè)備的不斷發(fā)展， 輸尿管鏡、腹腔鏡、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡等微創(chuàng)技術(shù)手段已經(jīng)成為治療輸尿管結(jié)石的主要術(shù)式[2]， 而其中輸尿管鏡下碎石取石術(shù)在現(xiàn)今輸尿管結(jié)石的治療中已得到廣泛應(yīng)用， 特別是對于輸尿管中段或下段結(jié)石， 輸尿管鏡下碎石取石術(shù)通過利用自然通道、無需切開組織， 損傷小、術(shù)中出血少， 碎石效果確切， 故已成為治療輸尿管中下段結(jié)石的重要方式[3]。相比之下傳統(tǒng)的開放手術(shù)治療輸尿管結(jié)石已明顯減少， 而能否成功進(jìn)入輸尿管開口則是最關(guān)鍵的步驟， 決定著輸尿管鏡下碎石手術(shù)的成敗。

目前臨床上輸尿管鏡常規(guī)進(jìn)入輸尿管的技術(shù)主要有兩種， 即“下壓式”[2]和“內(nèi)旋式”[4]， 兩種術(shù)式均要求手術(shù)者具有熟練技術(shù)及技巧才能順利進(jìn)鏡。對于初學(xué)者而言， 上述兩種入境方式面對相對寬松的輸尿管開口或許能幫助術(shù)者順利置入輸尿管鏡， 但術(shù)中若發(fā)現(xiàn)輸尿管開口狹小， 常規(guī)起到引導(dǎo)作用的導(dǎo)管或?qū)Ыz則會與開口緊密貼合， 更加擠占輸尿管開口內(nèi)空間， 狹小的間隙會導(dǎo)致輸尿管鏡入境時(shí)因無充足空隙導(dǎo)致鏡頭與輸尿管黏膜碰壁， 視野受阻， 無法清晰識別輸尿管管徑走向及判斷是否已進(jìn)入輸尿管管腔， 盲目操作下可能導(dǎo)致輸尿管開口受損或撕裂[5]。而面對狹小輸尿管開口進(jìn)鏡困難的情況， 可用液壓泵灌注沖擊輸尿管開口， 利用液體壓力沖擊擴(kuò)張開口管腔， 以試圖增加管腔間隙以方便入鏡， 但若輸尿管開口彈性較差或有狹窄環(huán)形成， 則液體壓力不足以擴(kuò)大管腔間隙， 如同時(shí)伴有輸尿管腎臟炎癥感染， 高壓灌注下可能誘發(fā)術(shù)中術(shù)后尿源性膿毒血癥， 帶有一定的操作風(fēng)險(xiǎn)。亦有學(xué)者[6]認(rèn)為可采用不同材質(zhì)的擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張， 然后進(jìn)鏡， 但在輸尿管內(nèi)情況未明的情況下輕易行擴(kuò)張， 可能帶來操作損傷[7]， 而且并非所有醫(yī)院都能配備擴(kuò)張器， 而雙導(dǎo)管法所使用的輸尿管導(dǎo)管為輸尿管腔鏡手術(shù)的基本配套材料， 絕大多數(shù)開展腔鏡手術(shù)的醫(yī)院常規(guī)配備， 取材容易， 價(jià)格低廉。利用該手術(shù)技巧可使輸尿管鏡快速且無明顯創(chuàng)傷地通過輸尿管口， 降低術(shù)中輸尿管鏡進(jìn)鏡的難度， 減少膀胱、輸尿管壁穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。故采用雙導(dǎo)管法協(xié)助入鏡， 可在不顯著增加輸尿管管腔壓力， 兼取材簡單便捷， 費(fèi)用低廉的優(yōu)勢下完成輸尿管鏡碎石取石術(shù)的關(guān)鍵第一步， 在使用常規(guī)入鏡方式無法成功的情況下或術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管開口存在生理性狹窄， 可直接采用該方式， 特別適合年輕醫(yī)師或輸尿管鏡操作技術(shù)尚不成熟的初學(xué)者， 使其在操作中增強(qiáng)對輸尿管鏡手術(shù)的操作感悟及手術(shù)信心， 更能減少手術(shù)時(shí)間和反復(fù)入鏡造成的開口黏膜破損、水腫甚至出血。當(dāng)然， 對于一些輸尿管開口存在嚴(yán)重狹窄， 或狹窄情況不明的病例， 可待完善逆行造影后再決定進(jìn)一步的處理措施， 不可盲目入鏡操作。

綜上所述， 雙導(dǎo)管法是一種簡單有效的入境操作方式， 可應(yīng)用于臨床實(shí)踐中輸尿管開口為生理性狹窄， 且狹窄段較短， 雙導(dǎo)管入鏡法較易成功， 但狹窄原因?yàn)閾p傷性或炎癥后瘢痕形成所致狹窄或管腔狹窄段較長， 則不宜勉強(qiáng)入鏡， 因?yàn)樵摲椒ㄎ幢啬芡耆m用， 需術(shù)者謹(jǐn)慎考慮和評估。

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[收稿日期：2019-08-15]