邵 丹,吳 暉,梁志奇

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院,福建 福州350004)

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征,全球每年約有530萬人死于膿毒癥,病死率為20%～80%,器官功能損傷是膿毒癥死亡的主要原因之一。有研究表明,膿毒癥患者發(fā)生心肌損傷的幾率為40%～50%[1]。從膿毒癥心肌損傷的臨床表現(xiàn)來看,可歸為中醫(yī)“心悸”“胸痹”“喘證”“水腫”等范疇[2]。中醫(yī)治療膿毒癥心肌損傷有獨特的優(yōu)勢,聯(lián)合使用中醫(yī)藥干預(yù)措施比單純西醫(yī)治療膿毒癥心肌損傷效果更好[3]。本研究總結(jié)分析膿毒癥心肌損傷患者的中醫(yī)證候分布特點及其與高遷移率族蛋白B1(HMGB1)、急性生理學(xué)及慢性健康狀況(APACHEⅡ)評分的相關(guān)性,探討不同證型膿毒癥患者病情危重度與炎癥反應(yīng)的規(guī)律特點,旨在為闡明膿毒癥心肌損傷病理過程,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年9月至2018年12月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院急診科、重癥監(jiān)護病房(ICU)、肺病科等臨床科室收治的100例診斷為膿毒癥心肌損傷患者的臨床資料。其中男57例,女43例,年齡(56.13±7.23)歲。所有參與本次研究的患者均簽署知情同意書。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準：既往無原發(fā)性心臟病病史,入院時心肌肌鈣蛋白(c TnI)大于基線值2倍者[4]。中醫(yī)診斷標準：參考《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》[5]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6],將膿毒癥心肌損傷患者的中醫(yī)證候分為虛證和實證。虛證分為氣虛證(氣短乏力,神疲懶言,自汗,舌淡,脈虛)、血虛證(面色淡白或萎黃,唇舌爪甲色淡,頭暈眼花,心悸多夢,手足發(fā)麻,婦女月經(jīng)量少、色淡、衍期或經(jīng)閉,脈細等)、陰虛證(潮熱盜汗,午后顴紅,五心煩熱,口燥咽干,舌紅、少苔,脈細數(shù))、陽虛證(畏寒肢冷,神疲乏力,氣短,口淡不渴,或喜熱飲,尿清便溏,或尿少浮腫,面白,舌淡胖,脈沉遲無力)。實證分為毒熱證(壯熱,煩躁,口渴喜冷飲,咳嗽喘促,痰多,色黃稠難咯出,大便秘結(jié),或伴有神昏譫語,小便短赤或癃閉,舌紅、苔黃燥或干灰黑,脈沉實有力)、瘀血證(瘀血內(nèi)阻,血行不暢,以局部出現(xiàn)青紫腫塊、疼痛拒按,或腹內(nèi)微塊、刺痛不移、拒按,或出血紫暗成塊,舌紫或有斑點,脈弦澀)、痰證(咳嗽氣喘,咯痰量多,嘔惡眩暈,或局部有圓滑腫塊,苔膩脈,弦滑)、腑實證(神昏譫語,腹脹滿,大便秘結(jié)或熱結(jié)旁流,舌紅,苔黃燥或干灰黑,脈沉實有力)、水停證(肢體浮腫,小便不利,或腹大痞脹,身體困重,舌淡胖、苔白滑,脈緩)。

1.3 排除標準 不符合以上診斷標準者;年齡＜18周歲或＞85周歲;入組前7 d內(nèi)有急性冠狀動脈綜合征或急性病毒性心肌炎者;有心胸外科手術(shù)、胸外心臟按壓、除顫、直流電復(fù)律者;既往有腫瘤和自身免疫缺陷病史者：妊娠或哺乳期者。

2 研究結(jié)果

2.1 觀察指標 ①參考《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》[5]《證素辨證學(xué)》[7],將癥狀、體征與臨床相結(jié)合,編制成臨床觀察表,包括癥狀、體征、舌脈等。同時由兩名主治以上職稱醫(yī)師對符合納入標準的患者進行中醫(yī)辨證分型,出現(xiàn)爭議時由主任醫(yī)師解決。②健康狀況評估：在患者入院24 h內(nèi)進行急性生理學(xué)及慢性健康狀況(APACHEⅡ)評分,評估內(nèi)容包括患者體溫、血壓、心率、呼吸頻率、神志情況等。③外周血高遷移率族蛋白1(HMGB1)水平：在患者入院后24 h內(nèi),采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定外周血HMGB1水平。

2.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差s)表示,計量資料比較采用方差分析,與中醫(yī)證型的關(guān)聯(lián)性分析用Spearman相關(guān)性分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 結(jié)果

(1)中醫(yī)證候要素分布情況 對100例膿毒癥心肌損傷患者進行中醫(yī)證候要素統(tǒng)計,實證以血瘀證出現(xiàn)頻次最高(69例),其后依次為痰證(29例)、毒熱證(14例)、腑實證(11例)、水停證(3例)。虛證以氣虛證出現(xiàn)頻次最高(35例),其后依次為陰虛證(13例)、陽虛證(7例)、血虛證(0例)。注：病例觀察均取單證,故中醫(yī)證候要素相加之和大于100例。

(2)中醫(yī)證型分布情況 100例膿毒癥心肌損傷患者中,氣虛血瘀證28例,熱瘀互結(jié)證17例,痰濁瘀阻證15例,痰熱腑實證11例,氣陰兩虛6例,瘀血內(nèi)阻6例,熱毒熾盛4例,陽虛水停3例,陽虛痰濁3例,陰虛血瘀3例,陰虛熱結(jié)3例,陰陽兩虛1例。

(3)APACHEⅡ評分、HMGB1水平比較和相關(guān)分析 經(jīng)方差分析,4種主要中醫(yī)證型患者APACHEⅡ評分、HMGB1水平比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。組間比較,氣虛血瘀證和痰熱腑實證、痰濁瘀阻證和痰熱腑實證的APACHEⅡ評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);熱瘀互結(jié)證和痰熱腑實證、痰濁瘀阻證和痰熱腑實證之間的HMGB1值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。經(jīng)Spearman相關(guān)性分析,APACHEⅡ評分與中醫(yī)證型的相關(guān)系數(shù)r＝0.471(P＜0.01),HMGB1水平與中醫(yī)證型的相關(guān)系數(shù)r＝0.612(P＜0.01),兩者與中醫(yī)證型之間存在正相關(guān)關(guān)系。

表2 4種常見中醫(yī)證型患者急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分、高遷移率族蛋白B1水平比較

表2 4種常見中醫(yī)證型患者急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分、高遷移率族蛋白B1水平比較

注：與痰熱腑實證比較,△P＜0.05

中醫(yī)證型 例數(shù) APACHEⅡ評分(分) H MGB1(ng/m L)氣虛血瘀證 28 19.16±8.82△ 4.14±0.68熱瘀互結(jié)證 17 20.95±7.57 4.03±0.49△痰濁瘀阻證 15 19.34±5.76△ 3.88±0.48△痰熱腑實證 11 25.68±5.73 4.48±0.59

3 討論

目前,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對膿毒癥的發(fā)病機制尚不明確,中醫(yī)對膿毒癥的病因病機認識也不盡相同,但較為一致的是,均認為該病的基本病機為正虛毒損,絡(luò)脈閉阻。由膿毒癥引發(fā)的心肌損傷,根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸于中醫(yī)“胸痹”“心悸”等范疇,基本病機為本虛標實,虛實夾雜。

近年來,從中醫(yī)藥方面治療膿毒癥及膿毒癥心肌損傷成為研究熱點。楊澄[8]結(jié)合動物實驗和臨床實驗,探討膿毒癥心肌損傷的發(fā)病機制,并指出活血化瘀法可以有效改善膿毒癥心肌損傷患者的預(yù)后,降低其病死率。梁靜等[9]發(fā)現(xiàn)穴位貼敷神闕穴對膿毒癥患者胃腸功能恢復(fù)有一定的促進作用。在膿毒癥的中醫(yī)證型研究上,王今達教授提出了膿毒癥的“三證三法”治療原則[10],即熱毒證、血瘀證和急性虛證,分別采用清熱解毒法、活血化瘀法和扶正固本法治療。近年來,王今達教授及其團隊在此理論基礎(chǔ)上進行完善和豐富,提出“四證四法”,增加了腑實證和通里攻下法[11]。有學(xué)者從衛(wèi)氣營血辨證角度出發(fā),將膿毒癥心肌損傷患者分為衛(wèi)分證、氣分證、營分證和血分證[12]。石玉君通過研究發(fā)現(xiàn),膿毒癥心肌損傷的常見證型為氣虛血瘀痰阻證、痰熱阻閉證、陰虛熱結(jié)血瘀證和陽虛痰濕內(nèi)阻證[13]。本研究從虛實辨證的角度出發(fā),將膿毒癥心肌損傷的證型分為實證和虛證,結(jié)果發(fā)現(xiàn)以氣虛血瘀證、熱瘀互結(jié)證、痰濁瘀阻證、痰熱腑實證為常見證型,與膿毒癥心肌損傷的本虛標實、虛中夾實的特征一致。

APACHEⅡ評分系統(tǒng)被廣泛應(yīng)用于各種危重病患者的病情評價中,如重型顱腦損傷后肺部感染[14]。有研究顯示,膿毒癥患者死亡組與存活組的APACHEⅡ評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義,APACHEⅡ評分ROC曲線下面積＞0.6,能預(yù)測膿毒性休克患者的預(yù)后[15]。本研究結(jié)果顯示,APACHEⅡ評分在中醫(yī)各證型之間無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。氣虛血瘀證和痰熱腑實證、痰濁瘀阻證和痰熱腑實證的APACHEⅡ評分比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。膿毒癥心肌損傷患者APACHEⅡ評分與中醫(yī)證型存在正相關(guān)。

HMGB1是高遷移率族蛋白(HMG)家族中的一員,HMGB1廣泛存在于哺乳動物體內(nèi),參與細胞核小體的構(gòu)建。HMGB1是一種重要的晚期炎性介質(zhì),相較TNFα、IL-1β等早期炎性介質(zhì)而言,HMGB1出現(xiàn)晚且高峰持續(xù)時間長,成為近年來危重醫(yī)學(xué)研究的熱點之一[16]。HMGB1是膿毒癥發(fā)生發(fā)展中的關(guān)鍵因子,是膿毒癥致死效應(yīng)中重要的晚期炎癥介質(zhì),主要由感染、創(chuàng)傷等刺激引起免疫細胞(單核細胞和巨噬細胞)主動分泌,以及壞死細胞被動釋放。本研究結(jié)果顯示,HMGB1水平在中醫(yī)各證型之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);熱瘀互結(jié)證和痰熱腑實證、痰濁瘀阻證和痰熱腑實證之間的HMGB1水平比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。膿血癥心肌損傷患者HMGB1水平與中醫(yī)證型存在正相關(guān)。

本文對膿毒癥心肌損傷患者的中醫(yī)證候分布及辨證分型情況進行分析,實證以瘀血證多見,虛證以氣虛證多見,主要中醫(yī)證型有氣虛血瘀證、熱瘀互結(jié)證、痰濁瘀阻證、痰熱腑實證。不同中醫(yī)證型的APACHEⅡ評分、HMGB1水平雖在整體上沒有差異性,但兩兩比較存在差異,且中醫(yī)證型與APACHEⅡ評分、HMGB1水平間存在正相關(guān),可為膿毒癥的中醫(yī)辨證分型提供參考。