郭天灝，周紅光,2△，霍介格

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院腫瘤研究所(江蘇省中醫(yī)藥防治腫瘤協(xié)同創(chuàng)新中心)(南京 210023)；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科(南京 210029)；3.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(南京210028)

惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率逐年增長(zhǎng)[1]。時(shí)至今日，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其發(fā)病機(jī)制仍不能完全清晰闡述[2]。惡性腫瘤嚴(yán)重影響著患者的生命質(zhì)量和生活質(zhì)量。據(jù)統(tǒng)計(jì)，許多腫瘤患者長(zhǎng)期受失眠等癥狀困擾[3]。

癌毒病機(jī)理論體系是中醫(yī)認(rèn)識(shí)和辨治腫瘤的基礎(chǔ)之一，它是在國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授首提的“癌毒”學(xué)說(shuō)基礎(chǔ)上，被不斷豐富完善。在該理論體系中，癌毒被認(rèn)為是腫瘤發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵因素。正虛是癌毒形成的先決條件，其又受多種因素誘導(dǎo)[4]。癌毒生成后，留結(jié)某處，阻礙經(jīng)絡(luò)氣機(jī)運(yùn)行，津液不能正常輸布則留結(jié)為痰，血液不能正常運(yùn)行則停留為瘀，癌毒與痰瘀搏結(jié)，則形成腫塊[5]。由此，在癌毒病機(jī)理論體系的指導(dǎo)下，以“抗癌祛毒、扶正祛邪”為腫瘤的基本治療原則，辨治腫瘤，臨床常取得較好效果[6]。失眠癥狀屬中醫(yī)不寐范疇，中醫(yī)治療亦有較好療效[7]。

1 癌毒病機(jī)理論與不寐

1.1 癌毒病機(jī)理論概述 癌毒病機(jī)理論體系，是在國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授根據(jù)其六十余年臨床實(shí)踐，于上世紀(jì)90年代率先提出的“癌毒”學(xué)說(shuō)基礎(chǔ)上，經(jīng)不斷豐富完善而逐步形成。在癌毒病機(jī)理論中，“癌毒”是在臟腑功能失調(diào)、氣血郁滯的基礎(chǔ)上，受內(nèi)外多種因素誘導(dǎo)而生成，是導(dǎo)致癌癥的一類特異性致病因子[7]。癌毒是腫瘤發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵[8]。正虛是癌毒形成的先決條件，正氣虧虛，更無(wú)力制約癌毒，而癌毒愈強(qiáng)，又愈益耗傷正氣，如此形成惡性循環(huán)。

1.2 不 寐 不寐是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、深度的不足。不寐的病位主要在心，與肝、脾、腎密切相關(guān)。不寐的病機(jī)總屬陽(yáng)盛陰衰，陰陽(yáng)失交。一為陰虛不能納陽(yáng)，一為陽(yáng)盛不得入于陰[9]?？梢岳斫鉃殛庉^之于陽(yáng)的絕對(duì)或相對(duì)不足，或者陽(yáng)較之于陰的相對(duì)或絕對(duì)的偏盛。病理性質(zhì)有虛實(shí)之分。實(shí)者多因邪氣內(nèi)盛，心神被擾，具體可為肝火擾心、痰熱擾心、食滯內(nèi)停等；虛者多因陰血虧虛，心神失養(yǎng)，具體可為心脾兩虛、心膽氣虛、心腎不交等[10]。根據(jù)不寐的具體表現(xiàn)，可辨相應(yīng)證候，并據(jù)此論治開方。

1.3 腫瘤患者不寐的證機(jī)特點(diǎn) 《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·刺法論》中云：“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛?！闭撌前┒拘纬傻南葲Q條件，癌毒正是在臟腑功能失調(diào)、氣血郁滯的基礎(chǔ)上，受內(nèi)外多種因素誘導(dǎo)而生成的[7]。癌毒產(chǎn)生后，既耗傷人體正氣;又阻礙機(jī)體內(nèi)氣機(jī)運(yùn)行：致津液不能正常輸布?xì)饣艚Y(jié)為痰，血液不能正常運(yùn)行而成瘀。進(jìn)而癌毒與機(jī)體血瘀痰濕相搏結(jié)，隨著毒邪的流傳、病程的進(jìn)展，致正虛不斷加重而形成惡性循環(huán)[11]。例如積聚，如《諸病源候論》中云：“積聚者，由陰陽(yáng)不和，腑臟虛弱，受于風(fēng)邪，搏于腑臟之氣所為也”。在腫瘤發(fā)生、發(fā)展的過(guò)程中，機(jī)體與內(nèi)外環(huán)境之間的動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)被打破，進(jìn)而導(dǎo)致陰陽(yáng)失調(diào)，具體可表現(xiàn)為陰陽(yáng)偏勝、陰陽(yáng)偏衰、陰陽(yáng)互損、陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化，甚至陰陽(yáng)格拒、陰陽(yáng)亡失[12]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·生氣通天論》中云：“陰平陽(yáng)秘，精神乃治，陰陽(yáng)離決，精氣乃絕?！?不寐正是由于陰陽(yáng)失調(diào)，陽(yáng)盛陰衰，陰陽(yáng)失交所致。由此可見(jiàn)，導(dǎo)致腫瘤產(chǎn)生的病機(jī)以及腫瘤發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中的病理變化是有可能導(dǎo)致不寐的產(chǎn)生。這亦與現(xiàn)代研究結(jié)果：包括失眠在內(nèi)的睡眠障礙在腫瘤患者中很常見(jiàn)[3-6]，基本相符。

2 腫瘤患者兼見(jiàn)不寐的綜合治療

雖然失眠與惡性腫瘤的發(fā)病率、死亡率和進(jìn)展率之間是否存在關(guān)聯(lián)[13]尚存在爭(zhēng)論，但失眠的存在顯然降低了腫瘤患者的生活質(zhì)量[14]。因此對(duì)其進(jìn)行綜合治療十分必要，包括藥物治療以及非藥物治療。常用的化學(xué)藥物包括非苯二氮卓類催眠藥、苯二氮卓類、抗抑郁藥、抗組胺藥等，臨床上通常將其作為治療失眠的首選[15]。然由于傳統(tǒng)治療的局限性，癌癥相關(guān)失眠的治療已被證明是困難的，并且對(duì)于這類患者，不鼓勵(lì)使用鎮(zhèn)靜催眠藥[16]。而非藥物治療是安全的，并已證明可有效地治療失眠，應(yīng)被視為失眠治療的第一步，但是非藥物治療通常未得到充分利用。這些治療干預(yù)措施包括睡眠衛(wèi)生、睡眠限制、刺激控制、放松和認(rèn)知行為療法等[17]。在中國(guó)大陸地區(qū)，由于傳統(tǒng)觀念以及機(jī)構(gòu)設(shè)置等問(wèn)題，多數(shù)臨床醫(yī)生不得不承擔(dān)患者心理疏導(dǎo)等非藥物治療的任務(wù)。由于患者人數(shù)眾多，醫(yī)患溝通的相對(duì)缺乏，加之許多醫(yī)生沒(méi)有接受過(guò)相關(guān)非藥物治療干預(yù)措施的專業(yè)培訓(xùn)，鎮(zhèn)靜催眠藥仍被廣泛使用。

中醫(yī)由于“望聞問(wèn)切”的參與，增加了醫(yī)患之間溝通交流，且中醫(yī)辨證論治，開方處藥再綜合針灸、推拿等治療，臨床常取得較好效果[18]。在癌毒病機(jī)理論體系的指導(dǎo)下，以“抗癌祛毒、扶正祛邪”為腫瘤的基本治療原則，辨治腫瘤。按照《醫(yī)宗必讀·積聚》總體分為初期、中期、末期，抗癌祛毒貫穿始終[19]，扶正、祛邪根據(jù)具體分期情況有所側(cè)重。因腫瘤往往是由多個(gè)病機(jī)要素所致，于是在以“抗癌祛毒”為核心的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者情況綜合考慮，立足辨證，常采取復(fù)法組合，倡導(dǎo)復(fù)法大方[20]。在對(duì)腫瘤患者兼見(jiàn)不寐進(jìn)行治療時(shí)，辨證論治，在抗癌祛毒的基礎(chǔ)上復(fù)合安神定志等法，佐以安神之品，如茯神、柏子仁、夜交藤、遠(yuǎn)志、合歡皮等，以到達(dá)消癌解毒，補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整陰陽(yáng)，以平為期[14]。

治療時(shí)應(yīng)理性看待鎮(zhèn)靜催眠藥的使用，如患者并無(wú)使用史，則不應(yīng)將其作為治療失眠的首選，而應(yīng)采用中醫(yī)綜合治療，包括中藥湯劑、針灸推拿、耳穴貼敷等，并在有條件的情況下，鼓勵(lì)患者進(jìn)行包括認(rèn)知行為療法等在內(nèi)的非藥物治療干預(yù)措施。如患者有鎮(zhèn)靜催眠藥等使用史，不宜驟然停用，否則容易造成患者焦慮心理，不利于治療；應(yīng)在中醫(yī)綜合治療以及非藥物治療干預(yù)措施的過(guò)程中，通過(guò)充分的醫(yī)患溝通，樹立患者信心，既而逐步減量，最終停用鎮(zhèn)靜催眠藥，并以中醫(yī)綜合治療以及非藥物治療干預(yù)措施鞏固療效，以防不寐復(fù)發(fā)。

3 臨床運(yùn)用舉隅

患者周某，男，77歲，前查胸部CT示：左肺下葉結(jié)節(jié)，于2019年6月在全麻下行VATS(電視輔助胸腔鏡手術(shù))肺下葉切除+縱隔淋巴結(jié)系統(tǒng)清掃術(shù)。術(shù)后病理：左下肺葉切除標(biāo)本：中分化腺癌(腺泡型40%，腺泡型及乳頭型60%)，腫塊大小約2.2 cm×1.8 cm×1.2 cm，支氣管切緣(-)，脈管(-)，淋巴結(jié)未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移，術(shù)后恢復(fù)可。

2019年10月10日首診：目前患者失眠嚴(yán)重，入睡困難，咳稀白痰，耳鳴明顯，胸悶喜嘆氣，納谷可，二便正常，手足心汗出。苔薄黃，舌質(zhì)暗紅；脈右細(xì)左弦緩。辨證為肝郁氣滯痰阻，心神失養(yǎng)。治以疏肝理氣化痰，安神定志，消癌解毒。擬方：柴胡、香附、石菖蒲、遠(yuǎn)志各6 g，廣郁金、川芎各10 g，白蒺藜12 g，合歡皮、丹參、白花蛇舌草、茯神、太子參各15 g；檀香(后下)、砂仁(后下)各3 g，酸棗仁20 g。14劑，每日1劑，水煎服。

2019年10月24日二診：患者訴藥后仍手足心汗出，但夜寐改善，咳痰少，耳鳴改善，胸悶嘆氣減少，納谷可，二便正常。苔薄白，舌質(zhì)淡紅中有裂紋；脈右細(xì)左弦。守方改柴胡10 g；加玫瑰花(后下)6 g，煅龍骨(先煎)、煅牡蠣(先煎)各30 g，繼服14劑。

2020年1月2日三診：患者訴后續(xù)未服中藥湯劑，現(xiàn)入寐難，入寐后則熟睡，耳鳴如前，胸悶喜嘆氣，納谷可，二便正常。苔薄白，舌質(zhì)淡紅；脈兩關(guān)上弦。10月10日方加玫瑰花(后下)6 g，山萸肉、柏子仁各10 g；去檀香，繼服14劑。后患者諸癥好轉(zhuǎn)，守方調(diào)理，鞏固療效。

按：肺癌是中國(guó)乃至全球發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤，本案患者罹患肺癌后，經(jīng)手術(shù)治療，對(duì)正氣造成一定損傷，然由患者體質(zhì)，故見(jiàn)癥主要偏實(shí)。肝郁氣滯痰阻故見(jiàn)咳稀白痰，耳鳴明顯，胸悶喜嘆氣，手足心汗出等癥；肝氣郁結(jié)、心神失養(yǎng)故見(jiàn)失眠嚴(yán)重，入睡困難等癥?！秲?nèi)經(jīng)》中言：“肝藏魂，主情志，喜條達(dá)，惡抑郁。若數(shù)謀不決或情志不暢則肝氣郁結(jié)，氣樞不轉(zhuǎn)，欲伸則內(nèi)擾神魂而致不寐”。故以柴胡、香附、廣郁金、白蒺藜、合歡皮等疏肝理氣化痰；茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁等安神定志；檀香既可行氣，又可鎮(zhèn)定安神；此外以太子參、白花蛇舌草等扶正祛邪，消癌解毒?；颊叨\時(shí)癥狀改善，且仍有手足心汗出，故增加柴胡用量且加玫瑰花以行氣解郁，煅龍骨、牡蠣鎮(zhèn)驚安神，斂汗。需要注意的是不寐除了是一個(gè)持續(xù)性的問(wèn)題外，還具有很高的復(fù)發(fā)性[3]。患者停藥后，出現(xiàn)入寐難，結(jié)合舌脈考慮患者仍有肝氣郁結(jié)，故加玫瑰花行氣解郁，山萸肉補(bǔ)益肝陰，柏子仁養(yǎng)心安神。中藥堅(jiān)持調(diào)理，鞏固療效，以防復(fù)發(fā)。

4 總結(jié)與展望

在癌毒病機(jī)理論指導(dǎo)下，辨治腫瘤，綜合治療腫瘤患者兼見(jiàn)不寐，可取得較好療效[12]。非藥物治療干預(yù)措施雖然被報(bào)道有效，但在我國(guó)的使用率仍較低，應(yīng)盡快完善并推廣使用。由于缺乏合理的轉(zhuǎn)診機(jī)制以及大眾的傳統(tǒng)觀念限制，目前罕有相應(yīng)的渠道供給對(duì)非藥物治療持續(xù)性失眠的患者去轉(zhuǎn)診相應(yīng)的睡眠專家。而基于互聯(lián)網(wǎng)的干預(yù)措施有著較大發(fā)展空間，由于其具有高效性、便利性并且保護(hù)隱私[21-22]。在臨床上治療相關(guān)患者時(shí)，應(yīng)注意靈活運(yùn)用中西醫(yī)理論，辨證地看待腫瘤與不寐之間的主次矛盾關(guān)系問(wèn)題，進(jìn)而展開綜合治療；通過(guò)充分的醫(yī)患溝通，為患者樹立信心，積極進(jìn)行治療。

雖然不斷有中醫(yī)治療腫瘤患者兼見(jiàn)不寐的有效病案被報(bào)道，亦有一些相關(guān)的臨床研究[23]，但是由于中藥湯劑成分復(fù)雜[24]，加之目前多數(shù)臨床研究因樣本量較少、觀察周期較短等問(wèn)題，所得結(jié)果的信服度仍然有待提高。中醫(yī)學(xué)者在中醫(yī)藥相關(guān)研究中，除了需遵循科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃悸烽_展，亦需要在中醫(yī)藥理論的指導(dǎo)下進(jìn)行。