潘宗妃，熊莉華

1.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院 (廣州 510405)；2.廣東省中醫(yī)院內分泌科(廣州 510120)

糖尿病(Diabetes mellitus，DM)是一組由多種病因引起胰島素分泌和(或)作用缺陷，以慢性高血糖為特征的內分泌代謝病,發(fā)病率呈逐年上升趨勢，2013年調查結果顯示2型糖尿病患病率已高達10.4%[1]，且其并發(fā)癥多，致死率、致殘率高，嚴重威脅人類健康。

目前中醫(yī)學多將糖尿病歸屬于“消渴”的范疇，傳統(tǒng)觀點多認為其主要病機在于陰津虧損、燥熱偏盛，故治療以清熱潤燥、養(yǎng)陰生津為基本原則，并根據(jù)“三多”癥狀程度的輕重不同，分為上、中、下三消，病變臟腑分別責于肺、胃、腎。然而通過長期的臨床觀察我們發(fā)現(xiàn)，很多糖尿病患者并沒有典型的“三多一少”表現(xiàn)，反而以神疲乏力、肥胖、納差、口中黏膩等癥狀為主，甚至無明顯癥狀，在體檢或就診其他疾病時發(fā)現(xiàn)患有糖尿病。陰虛燥熱的病機不完全適用于所有糖尿病患者，亦不能完全指導臨床治療。近年來有許多學者嘗試從不同的角度針對糖尿病中醫(yī)病機提出了新的學術觀點，如“從肝論治”[2]、“從腎論治”[3]、“從脾論治”[4-5]、“從濕論治”[6]、“從痰瘀論治”[7]等。

熊莉華教授是廣州中醫(yī)藥大學碩士研究生導師，廣東省中醫(yī)院主任醫(yī)師，從事臨床科研工作20余載，師從李賽美教授、熊曼琪教授和黃春林教授，擅長運用中西醫(yī)結合方法診治內分泌代謝疾病，對糖尿病治療有獨到認識。熊教授經(jīng)過長期的臨床觀察和實踐總結，認為五臟皆可致消，然五臟之中，脾應為糖尿病的主要病變臟腑，脾虛為糖尿病發(fā)病的關鍵環(huán)節(jié)，糖尿病的中醫(yī)治療應注重對脾的治療。在此認識基礎上，熊教授從脾論治糖尿病，每獲良效，筆者有幸隨師研習，獲益良多，現(xiàn)將吾師從脾論治糖尿病的經(jīng)驗簡介如下。

1 從脾論治糖尿病的理論依據(jù)

1.1 五臟皆可致消，但脾統(tǒng)四臟，為治病之本 《內經(jīng)》言，“五臟皆柔弱者，善病消癉”，指出五臟皆可致消。然五臟病變到底以何臟為主，如何從中找出主要病變臟腑尤其重要。事實上，五臟之中，脾的作用歷來尤被各代醫(yī)家所重視。

金元四大家之一李東垣在《脾胃論》中言，“百病皆由脾胃衰而生也”，“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣；若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”，指出脾胃衰為百病的起因。明代張景岳認為“土為萬物之本，脾胃為臟腑之本”，指出脾胃的“萬物之本”的地位。清代醫(yī)家沈金鰲更是在前人基礎上提出了“脾統(tǒng)四臟”的學說：“蓋脾統(tǒng)四臟，脾有病，必波及之；四臟有病，亦必待養(yǎng)于脾，故脾氣充，四臟皆賴煦育；脾氣絕，四臟不能自生”，指出四臟之病皆需重視養(yǎng)脾。

熊莉華老師認為，“脾為后天之本”，治病必須重視治脾，其重要性主要體現(xiàn)在以下幾個方面：首先，脾為氣血生化之源。氣血津液是構成人體的基本物質，是臟腑、經(jīng)絡等組織器官進行生理活動的物質基礎，脾主運化的功能正常，氣血生化有源，是機體正常生理活動的物質保障。其次，脾居中土，是氣機升降出入的樞紐，氣機調暢，是保證生命活動正常進行的關鍵一環(huán)。氣血津液全賴氣的正常運動才得以布達滋養(yǎng)全身，人體臟腑、經(jīng)絡、形體、官竅的生理活動亦必須依靠氣的運動才得以完成。再者，脾與其它臟腑關系密切，又為五臟六腑之本，脾健則四臟皆健,脾衰則四臟亦衰，故而他臟有病，皆可從脾論治。既然脾統(tǒng)四臟，從脾論治糖尿病更能體現(xiàn)中醫(yī)“治病求本”的思想。

1.2 三消皆關乎脾，脾虛是糖尿病發(fā)病的中心環(huán)節(jié) 《醫(yī)學心悟》中提出消渴分三消論治的觀點，并將三消分屬于肺、胃、腎論治，然其實三消皆關乎脾也，脾虛是糖尿病發(fā)病的中心環(huán)節(jié)，治療糖尿病必須重視對脾的治療。

糖尿病屬于代謝問題，而脾在飲食津液代謝中的作用居于首要位置。脾居中土，是氣機升降的樞紐，亦是津液精微升降輸布的樞紐。脾為肺之母，脾虛土不生金，肺津生化乏源，故見口渴。脾在竅為口，脾氣虧虛，脾失散精，故雖飲水增多，但飲入之水無以正常輸布上乘口竅，故多飲而渴仍不止。脾與胃相表里，二者陰陽燥濕相濟，水谷納運相得，氣機升降相因。脾氣受損，不能為胃行其津液，以致胃陰不足，胃熱熾盛，故見消谷善饑。脾主身之肌肉，脾氣虛，水谷精微無以滋養(yǎng)四肢百骸，肌體失養(yǎng)，故雖多食卻常見形體消瘦。腎主水，二陰為其竅，故醫(yī)家多將下消責于腎，然腎主水之功能離不開脾氣的協(xié)助。消渴患者尿多味甜，甘為脾之本味，脾主升清，脾氣虧虛，清氣不升，固攝無權，土不制水，水谷精微失其輸布而下行，故見小便頻數(shù)，尿帶甜味。故《張氏醫(yī)通》指出：“三消久而小便不臭，反作甜味，此脾氣下脫，為病最重?！?/p>

因此糖尿病發(fā)病的中心環(huán)節(jié)在于脾的轉輸功能失常而引起的水谷津液輸布和利用上的不平衡及代謝紊亂狀態(tài)。脾氣虧虛，脾失散精，精不歸正化，聚而成濁，繼而傷及他臟，上灼肺津，中竭胃液，下耗腎水，繼而出現(xiàn)三消之證，三消雖病位在肺、胃、腎，然其本皆在于脾。故張錫鈍言：“消渴一證，古有上、中、下之分，皆起于中焦而及于上下也”。

1.3 胰歸屬于脾，治脾即治胰，為治療糖尿病的關鍵 現(xiàn)代醫(yī)學認為胰島素分泌和(或)作用缺陷為糖尿病的基本病理改變，胰腺是調控血糖的關鍵器官。中醫(yī)經(jīng)典文獻中關于五臟六腑的闡釋雖已非常完善,但對胰腺的記載卻寥寥無幾。熊教授從解剖學、生理功能及現(xiàn)代醫(yī)學研究成果幾方面分析指出，胰腺應歸屬于中醫(yī)學脾系范疇，因此治脾即治胰，既然胰腺為糖尿病發(fā)病關鍵，那么治脾應為中醫(yī)治療糖尿病的關鍵。

首先，從解剖學角度來看，《難經(jīng)·四十二難》言：“脾重二斤三兩，扁廣三寸，長五寸，有散膏半斤”。張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄·治消渴方》中則指出：“西人謂中醫(yī)不知胰，不知古人不名胰，而名散膏”，指出“散膏”即“胰腺”。“散膏”半斤，按照秦朝的度量衡換算，約合 125 g[8]，現(xiàn)代醫(yī)學中描述胰腺重量為82～117 g[9]，兩者是極其接近的，亦佐證了“散膏”即為“胰腺”，歸屬于“脾”。其次，從生理功能角度看，“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”水谷需要經(jīng)過脾之運化作用化為精微，再通過脾之運行布散，方能得以濡養(yǎng)全身?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，胰腺通過分泌胰液、胰島素和胰高血糖素等，分解飲食中的蛋白質、糖類和脂肪等物質，進而起到調節(jié)血糖的作用。這個過程與“脾主運化”的過程高度契合。事實上，血糖即屬于“水谷精微”的范疇，胰腺調節(jié)血糖即屬“脾主運化”的過程，血糖代謝失常即為脾主運化功能失常，脾失散精，使得血糖無法正常輸布的結果。大量現(xiàn)代醫(yī)學研究亦提示，脾虛與2型糖尿病的發(fā)病密切相關，治療糖尿病應重視對脾的治療。徐江紅等[10]統(tǒng)計分析2型糖尿病胰島素抵抗中醫(yī)證型分布規(guī)律發(fā)現(xiàn)其中脾虛濕瘀證占比最多；岳仁宋等[11]認為“脾氣散精”功能失常是引起血糖波動的原因，調理脾胃是保持血糖穩(wěn)定的第一要素；劉小溪等[12]指出腸道菌群變化可以影響機體代謝而引起胰島素抵抗和肥胖，通過益氣補脾法可以有效改善脾虛型2型糖尿病患者的腸道菌群失調及血糖、血脂代謝，有益于糖尿病患者的預后；余臣祖等[13]以加味六君子湯聯(lián)合西藥用治脾虛痰濕型2型糖尿病患者，結果提示其較單純西藥治療組在改善胰島β細胞功能方面療效更優(yōu)，益于血糖的控制。以上研究表明脾之功能失常能影響腸道菌群，能引起胰島素抵抗，從而引起血糖代謝紊亂，脾虛是引起糖尿病的關鍵因素，治脾有助于胰島功能的恢復，能有效治療糖尿病。故糖尿病病在胰，胰歸屬于脾，治脾即治胰，為治療糖尿病的關鍵。

2 從脾論治糖尿病的臨床經(jīng)驗

從脾治療糖尿病關鍵在于健脾運脾，以助脾散精，使精微得以正常輸布，則諸癥自除。健脾運脾需補脾氣，養(yǎng)脾陰，化脾濕，調節(jié)中焦氣機，恢復脾之轉輸功能，使脾氣旺而陰自升，脾陰足而諸臟腑得以灌溉。

臨床常選用人參、黃芪、白術、山藥等藥以補脾氣，其中人參具有大補元氣，補脾益肺，生津止渴之功，能補一身元氣，現(xiàn)代藥理研究表明人參中的活性成分人參皂苷能增加胰島素的分泌、提高機體對胰島素的敏感性、提高脂肪和肌肉組織對葡萄糖的攝取、抑制腸道對葡萄糖的吸收和抑制肝細胞中葡萄糖的產(chǎn)生，從而達到降糖的作用[14]。對于氣虛較輕的患者，熊教授亦常用黨參代替人參以平補脾肺之氣，對于夾有陰虛內熱之象者，則常以太子參或西洋參代替人參以清補脾肺之氣。黃芪為補氣要藥，與人參同用，能增強補氣功效，且其主升，《醫(yī)學衷中參西錄》指出其“能助脾氣上升，還其散精達肺之舊也”，黃芪對血糖的調節(jié)作用呈雙向調節(jié)，能維持血糖穩(wěn)態(tài)，對低血糖、糖尿病腎病、糖尿病周圍神經(jīng)病變等糖尿病相關并發(fā)癥均有良好的治療作用[15]。山藥益氣養(yǎng)陰，能補脾肺腎三臟，《神農本草經(jīng)》指出其能“補中益氣力，長肌肉”，對糖尿病癥見形體消瘦者尤為適用。山藥與黃芪是治療糖尿病常用的藥對，張錫純、施今墨多將二者配合用治糖尿病腎病，現(xiàn)代研究提示二者配伍除能降低血糖外，還能控制血清尿素氮和肌酐水平，能改善糖尿病患者的腎臟病理學改變[16]。白術味苦而甘，《本草求真》言其“既能燥濕實脾，復能緩脾生津，濕燥則脾實，脾緩則津生。且其性最溫，服則能以健食消谷，為脾臟補氣第一要藥也”。另外，對口干、煩渴的患者，少佐沙參、玉竹、葛根等品以養(yǎng)脾陰，使陽升而陰應，陰陽相濟。脾屬土，喜燥惡濕，故治脾必治濕，臨床常使用茯苓、扁豆、薏苡仁等藥以健脾祛濕，砂仁辛溫芳香醒脾，使?jié)癫焕?，水去脾自健。脾虛津液分布障礙，易聚濕成痰，可予陳皮理氣化痰，與黃芪、白術相配合，以調節(jié)中焦氣機，恢復脾之轉輸功能，使水谷精微得以正常利用。

3 病案舉例

趙某某，女，60歲，2013年10月22日初診。主訴：口干多飲半年余。2013年3月12日我院OGTT試驗：FBG：8.16 mmol/L，2hBG：16.76 mmol/L；HbA1c：7.8%。診斷為2型糖尿病，口服格華止0.5g 3次/d+拜唐蘋50 mg 3次/d控制血糖，期間空腹血糖波動在6～8 mmol/L，餐后血糖波動在8～12 mmol/L。因患者自我感覺欠佳，遂來診。癥見：神疲，乏力，面色萎黃，形體偏胖，口干多飲，平素多痰，色白質稀，易汗出，腹脹，無雙下肢浮腫，無視物模糊，納呆，眠差，大便爛，小便調。舌淡胖，邊有齒痕，苔白膩，脈滑細。西醫(yī)診斷：2型糖尿病；中醫(yī)診斷：消渴(證屬脾虛濕蘊)，治宜健脾祛濕。方藥：黨參、黃芪、山藥、首烏藤各30 g，白術、茯苓、薏苡仁各15 g，白扁豆、陳皮、桔梗各10 g，砂仁(后下)6 g，炙甘草5 g。水煎服，1劑/d，早晚兩次分服，共14劑。西醫(yī)降糖方案同前，囑配合飲食、運動控制血糖。

2013年12月12日二診，精神、面色轉佳，汗出較前減少，腹脹緩解，胃納轉佳，二便正常。自測空腹血糖波動在4～6 mmol/L，餐后血糖波動在8～10 mmol/L。予調整降糖方案為格華止0.5 g 2次/d,拜唐蘋50 mg 3次/d，中藥守方續(xù)服14劑。

2014年1月14日三診，已無神疲乏力、自汗盜汗、咳痰，無腹脹，口干喜飲較前緩解，納眠可，二便調。自測空腹血糖波動在4～6 mmol/L，餐后血糖波動在6～8 mmol/L。予停用格華止，中藥予前方基礎上去黃芪、首烏藤，黨參、山藥各減15 g，連服14劑。

2014年2月25日四診，自測空腹血糖波動在4～6 mmol/L，餐后血糖波動在5～7 mmol/L。已無明顯不適癥狀。予停用拜唐蘋，守方續(xù)服14劑，隨訪至今，血糖水平穩(wěn)定無復發(fā)。

按：本案患者久居嶺南濕地，濕氣困遏脾氣，加之平素飲食不節(jié)，喜食肥膩之品，損傷脾胃，脾氣虛弱不能正常運化水谷精微，脾失散精，津液不能正常輸布，聚濕成痰，故患者表現(xiàn)為口干多飲、體型肥胖、腹脹、納呆、神疲乏力、多痰、大便異常、舌淡胖、苔白膩、脈滑細等脾虛濕蘊之象，而無糖尿病典型的多食、多尿、消瘦癥狀。治以健脾祛濕，方選參苓白術散加減，參苓白術散是培土生金法的代表方，方中以黨參、黃芪、炙甘草補益脾胃之氣，配以茯苓、扁豆、薏苡仁、山藥之甘淡，輔助白術，既可健脾，又能滲濕，加砂仁之辛溫芳香醒脾，陳皮理氣化痰，以助中州運化，使上下氣機貫通，考慮患者眠差，予首烏藤養(yǎng)心安神，桔梗引藥上行，諸藥合用，使脾氣旺而運化健，脾陰足而精自生，中焦氣機暢達，則飲食之精微通五臟，達六腑，四肢百骸皆得其養(yǎng)。服藥兩周，精神、胃納及腹脹癥狀均明顯好轉。服藥1個月，神疲乏力、自汗盜汗、腹脹等不適癥狀已無，納眠正常，口干多飲明顯緩解，提示脾氣逐漸恢復，予去黃芪、首烏藤，黨參、山藥減量，服用兩周后，已無明顯不適，守方續(xù)服兩周鞏固療效。前后共服藥8周，期間各不適癥狀均得到改善，且在逐漸減少西藥用量甚至停用西藥后能維持血糖控制平穩(wěn)。

4 小 結

糖尿病的發(fā)病率及并發(fā)癥的發(fā)生率均呈逐年上升趨勢，大大的影響了人們的生活質量。熊莉華教授從中醫(yī)學角度出發(fā)，認為脾統(tǒng)四臟，是五臟六腑之本，脾的功能失常是糖尿病起病的關鍵。糖尿病典型的“三多一少”癥狀皆與脾的功能失常有關，并結合現(xiàn)代醫(yī)學的認識，從解剖學、生理功能及現(xiàn)代醫(yī)學研究成果來分析，指出現(xiàn)代醫(yī)學中負責糖代謝的關鍵器官胰腺應歸屬于中醫(yī)學脾系范疇，故治脾亦即治胰，為治療糖尿病的關鍵。從脾治療糖尿病應以健脾運脾為基本治療原則，常用人參、黃芪、白術、山藥、沙參、茯苓、砂仁、陳皮等藥配合以補脾氣，養(yǎng)脾陰，化脾濕，調節(jié)中焦氣機，恢復脾之轉輸功能，使水谷精微得以正常利用。本文結合臨床病案來分析熊莉華教授從脾論治糖尿病的理論思想及實踐經(jīng)驗，為臨床運用中醫(yī)藥治療本病提供了可行的思路和方法。