趙麗萍，武慧強(qiáng)

內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院(呼和浩特 010020)

肺源性心臟病(簡(jiǎn)稱肺心病)是一種由于長(zhǎng)時(shí)間罹患呼吸系統(tǒng)疾病，導(dǎo)致肺毛細(xì)血管循環(huán)受阻，肺動(dòng)脈壓力升高，最終引發(fā)心臟肥大、心功能衰竭升高的疾病[1]。本病是呼吸系統(tǒng)的一種常見病，病情隨時(shí)間不斷進(jìn)展，病情纏綿，發(fā)病率約為0.67%。疾病早期，由于病情輕淺，機(jī)體尚可對(duì)心肺功能有所代償，癥狀表現(xiàn)不明顯，晚期患者常由于病情深重，機(jī)體逐漸出現(xiàn)心衰、肺衰等危重病情，且常伴有多種并發(fā)癥，若有外因刺激如上呼吸道感染等引起急性加重，?？赏{患者生命[2]。肺心病常表現(xiàn)為肺動(dòng)脈高壓，繼而影響血液流變學(xué)指標(biāo)，增加血液黏稠度，臨床表現(xiàn)以咳喘、咯痰、心悸、紫紺等為主[3]。宋一亭教授從事臨床工作多年，系全國(guó)名老中醫(yī)，對(duì)肺心病的治療有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到見解，形成了自己的臨床診療特點(diǎn)?，F(xiàn)對(duì)宋教授治療治療本病的經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)述如下。

1 病因病機(jī)

宋一亭教授認(rèn)為肺心病患者常以“反復(fù)咳喘、咯痰、水腫、心悸、紫紺”等為主癥就醫(yī)，其臨床表現(xiàn)有咳痰、心悸、發(fā)紺等三大特點(diǎn)，據(jù)此本病歸屬于中醫(yī)學(xué)“肺脹”“痰飲”“喘證”等范疇。宋一亭教授依據(jù)其豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為肺虛、脾虛為肺心病的發(fā)病基礎(chǔ)，氣虛使水液停留，形成痰飲，痰飲瘀滯而為瘀血，痰飲瘀血既是肺心病發(fā)展的促進(jìn)因素，也是肺心病的病理產(chǎn)物。本病的病機(jī)為“肺脾氣虛、痰飲血瘀”，其證型多見本虛標(biāo)實(shí)。本虛以肺脾兩虛為主，而標(biāo)實(shí)以痰飲血瘀為要。

1.1 肺脾氣虛為本 宋一亭教授認(rèn)為肺脾兩虛是導(dǎo)致肺心病的根源。肺脾兩虛產(chǎn)生主要與以下幾方面的因素有關(guān)：其人或先天稟賦虛弱，精氣不充，導(dǎo)致肺脾失養(yǎng)；或因年老體衰，氣血生成減少，功能活動(dòng)衰退，肺脾氣乃虛；或因素體久病，邪氣久居，邪正對(duì)峙，消耗正氣，肺為嬌臟，易先受到外邪侵?jǐn)_；或因勞倦過度、勞力過度耗傷臟腑精氣，功能減退，導(dǎo)致肺脾氣虛。此外，肺脾二臟聯(lián)系緊密，脾臟屬土，肺臟屬金，脾氣既虛，土不生金，脾虛不能上輸水谷精微上至肺臟；又因肺病及脾，子耗母氣，故肺脾氣虛互為因果，使病情逐漸加重?？梢?，肺脾兩虛為肺心病的發(fā)病之本。

1.2 痰飲瘀血為標(biāo) 肺為華蓋，如霧露之溉，而脾主運(yùn)化，為一身氣機(jī)之樞，故外邪侵襲此二臟將影響全身水液代謝。由于肺脾對(duì)水液代謝起重要作用，因此，當(dāng)肺脾兩虛時(shí)，水濕內(nèi)生。濕邪居于體內(nèi)，纏綿不去，或從陽化熱，或因膏粱厚味攝入，化生瘀熱，濕邪隨之轉(zhuǎn)為濕熱。濕熱的清理需綜合治療，若仍未對(duì)濕熱采取治療，熱易傷津，煎灼水液，而痰飲自成，可見喘憋、咳痰。肺心病也易形成瘀血，蓋肺脾氣虛，無力推動(dòng)血液運(yùn)行，因而致瘀：或體內(nèi)瘀滯則影響氣機(jī)，氣行則血行，氣滯則血瘀?；驘嵝凹遄蒲海瑒t可形成瘀血。瘀血對(duì)人體不僅沒有營(yíng)養(yǎng)、濡潤(rùn)功能，反而可以阻礙氣血的新生，氣血充盛則循運(yùn)正常，氣血虧虛則推動(dòng)乏力。當(dāng)瘀血阻滯于肺、心時(shí)，此二臟原有生理功能受阻，可出現(xiàn)胸痛、發(fā)紺、心悸、脈結(jié)代，嚴(yán)重者還可猝死。

2 治療方法

2.1 補(bǔ)脾益肺，培補(bǔ)正氣 本法用于肺心病初起之時(shí)，肺脾氣虛，少氣不足以息，表現(xiàn)為咳嗽、少氣及乏力等。宋一亭教授認(rèn)為，疾病初起，正氣尚強(qiáng)，邪氣尚弱，此時(shí)培補(bǔ)正氣不會(huì)有留寇之虞，且正氣足而邪氣自去，故治當(dāng)以扶正為主，兼顧驅(qū)邪。本法常用中藥為：炒白術(shù)、茯苓、薏苡仁、葶藶子、蘇子、桑白皮、杏仁、當(dāng)歸、川芎等。宋一亭教授認(rèn)為，白術(shù)可以補(bǔ)益肺脾之氣，肺氣足，宣發(fā)肅降協(xié)調(diào)；脾氣旺，升清、運(yùn)化、輸布有序。白術(shù)常配伍茯苓，白術(shù)氣香芳烈，甘補(bǔ)而燥，茯苓味甘而淡，二藥相伍，甘能補(bǔ)脾，淡能滲泄，藥性平和，升清氣、燥濕濁、運(yùn)精微，既可祛邪，又可扶正，一補(bǔ)一滲，相反相成。茯苓既有寧心安神之功，又能使水濕除而脾氣健，常配伍薏苡仁，茯苓甘、淡，平，甘能補(bǔ)，淡能滲，平則無藥性偏頗之弊，薏苡仁，甘淡平，二藥相伍，甘以補(bǔ)脾，淡滲以健脾，有利水滲濕之功，且脾健氣血生化之機(jī)自旺。葶藶子平喘利水，治療肺心病極為合適。蘇子、桑白皮平肺氣，利水，蘇子降氣消痰，桑白皮平喘利。當(dāng)歸，行氣活血，散瘀止痛，常配伍川芎作為藥對(duì)使用，當(dāng)歸味辛甘、溫，辛溫能通，甘潤(rùn)能補(bǔ)。川芎味辛，性溫，辛溫香竄，能升能散，能行氣活血，兩藥配伍，氣血兼顧，共收補(bǔ)血活血之功。

現(xiàn)代藥理研究表明，茯苓中含有的羧甲基茯苓多糖可以增強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬功能，促進(jìn)T細(xì)胞的生長(zhǎng)，增加特異性抗原結(jié)合細(xì)胞數(shù)量，達(dá)到提高小鼠免疫應(yīng)答功能的效果[4]。葶藶子通過腎小管對(duì)鈉和水的抑制重吸收，加強(qiáng)對(duì)氯的排泄，促進(jìn)機(jī)體的尿液排泄功能，同時(shí)增加心肌收縮力，擴(kuò)張冠脈，改善心臟血流動(dòng)力學(xué)，抑制心衰，且不增加心肌耗氧量[5]。葶藶子含有G-谷甾醇，它可以舒張支氣管平滑肌、緩解支氣管痙攣，還能夠促進(jìn)氣管分泌功能，對(duì)鎮(zhèn)咳祛痰有一定的積極作用[6]。蘇子提取物提高體內(nèi)前列腺素的合成與釋放，可以顯著抑制聚合誘導(dǎo)膠原蛋白和凝血酶誘導(dǎo)血小板聚集，具有冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病的發(fā)生和發(fā)展、抗血栓、減緩動(dòng)脈粥樣硬化的作用[7]。桑白皮提取物可以平喘、鎮(zhèn)咳，增加氣管的分泌功能，也可以升高支氣管中一氧化氮含量，松弛支氣管平滑肌[8]。桑白皮非丙酮提取物還具有顯著的舒張血管作用，促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞凋亡，減少平滑肌進(jìn)一步的生成，抑制血管重構(gòu)，減輕動(dòng)脈硬化[9]。

2.2 化痰止咳，化瘀通絡(luò) 本法應(yīng)用于肺心病中后期，由于罹患疾病日久，病情進(jìn)展，機(jī)體內(nèi)正邪交爭(zhēng)，此期往往表現(xiàn)為咳痰、胸痛、發(fā)紺、心悸等，患者病程日久，其初起雖以肺脾兩虛為主，但隨著濕、熱、瘀等邪氣充斥體內(nèi)，主要病機(jī)已轉(zhuǎn)變?yōu)樘碉嬸鲅铚?，《證治準(zhǔn)繩》有云：“治主當(dāng)緩，治客當(dāng)急”。病機(jī)特點(diǎn)為正虛邪盛，故肺心病中后期應(yīng)以化痰止咳，化瘀通絡(luò)為治療重點(diǎn)。宋一亭教授應(yīng)用本法常用中藥為：茯苓、半夏、橘紅、石菖蒲、膽南星、桃仁、紅花、當(dāng)歸、丹參、大黃。半夏辛溫性燥，善燥濕化痰，橘紅理氣燥濕，氣順而痰消，二者常相伍為用。桃仁活血祛瘀，且凡瘀血諸證皆可用，常配伍紅花，紅花散瘀止痛、活血通經(jīng)，二藥常相伍為用。

據(jù)藥理研究發(fā)現(xiàn)，半夏水煎劑具有明顯的祛痰鎮(zhèn)咳作用，可明顯抑制硝酸毛果蕓香堿對(duì)唾液的分泌作用[10]。石菖蒲含有的細(xì)辛醚是一種良好的體內(nèi)外抗炎制劑，可以減少腫瘤壞死因子與白介素1的表達(dá)、提高B淋巴細(xì)胞瘤的水平，從而緩解炎性損傷，同時(shí)降低肥大細(xì)胞水平，具有一定抗過敏能力[11]。石菖蒲還可以對(duì)抗乙酰膽堿，舒張支氣管平滑肌，緩解支氣管痙攣，起到平喘作用，增加氣管黏液分泌，稀釋痰液，延長(zhǎng)哮喘發(fā)作和潛伏期[12]。石菖蒲提取物還能夠降低冠脈血流量，抑制心肌損傷標(biāo)記物如過氧化物酶的活性，并能在心肌再灌注之后快速恢復(fù)血液動(dòng)力學(xué)，從而減少缺血再灌注對(duì)心臟的損傷[13]。桃仁提取物可以使周圍血管血流量增加、改善血液流變學(xué)，能對(duì)環(huán)腺苷酸單磷酸-蛋白激酶A通路具有雙向調(diào)節(jié)作用，使小動(dòng)脈收縮，抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，并減弱血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的表達(dá)，減輕心臟等臟器損傷，從而減輕血管損傷[14]。桃仁含有苦杏仁苷，其水解后生成的氫氰酸可鎮(zhèn)靜中樞，使肺部氣流交換運(yùn)動(dòng)趨于平緩而止咳；桃仁提取物也對(duì)改善血小板聚集起到一定作用，它可以抑制5-腺苷二磷酸二鈉鹽，通過與其自身受體相互作用影響血小板活化[15]。紅花治療肺心病作用表現(xiàn)在3個(gè)方面：①西紅花具有降壓作用，其乙醇提取物可降低心肌收縮力，對(duì)心肌細(xì)胞中鈣離子通道有抑制作用，降低心率，從而達(dá)到對(duì)心臟的保護(hù)。還對(duì)心肌細(xì)胞的氧化抑制具有一定的作用。西紅花苷在血流量小于生理所需時(shí)，增加丙酮酸生成量，提高心肌細(xì)胞內(nèi)乳酸脫氫酶活性，從而增加細(xì)胞內(nèi)氧代謝，提高心臟耐缺氧能力，這在一程度上減少血液不足對(duì)心肌細(xì)胞損傷。在心肌肥大中增強(qiáng)氧自由基活性，通過調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激維持細(xì)胞的氧化還原狀態(tài)，緩解細(xì)胞凋亡，對(duì)心臟有一定保護(hù)作用。②抗血小板聚集，若血小板黏附在受損傷的內(nèi)皮表面，可以發(fā)生血小板聚集，并且釋放大量二磷酸腺苷，刺激更多血小板聚集并使其團(tuán)塊狀，這是導(dǎo)致心血管疾病的重要因素，可形成血栓、冠心病等多種疾病，抗血小板是治療有效方式。西紅花苷可抑制H2O2，H2O2分子量較小，很容易透過細(xì)胞膜，損傷血管內(nèi)皮，進(jìn)而抑制血小板的聚集；紅花注射液還可以使血小板的黏附率降低，使血液中纖溶水平、抗凝水平升高，使血小板微血栓溶解，改善患者血液流變性[16]；③抑制心肌肥厚，由于心臟長(zhǎng)期負(fù)荷過重，心肌細(xì)胞代償性變長(zhǎng)、變粗，體積增大，是一種適應(yīng)性改變。西紅花酸可以對(duì)心臟負(fù)荷過重者降低膠原含量、抑制基質(zhì)金屬蛋白酶活性，保護(hù)和改善心肌功能。當(dāng)歸有效成分阿魏酸鈉口服或靜脈注射均能抑制由二磷酸腺苷、膠原誘導(dǎo)的血小板聚集作用，延長(zhǎng)凝血時(shí)間[17]。丹參酮ⅡA能縮小心肌缺血再灌注損傷的心肌梗死面積，顯著降低血清中谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶和丙二醛水平，提高血清中超氧化物歧化酶及谷胱甘肽過氧化物酶的活性[18]。還可通過抑制脂質(zhì)過氧化過程，減輕自由基對(duì)心肌細(xì)胞的損傷，提高心肌抗氧化能力，從而發(fā)揮心肌缺血再灌注損傷保護(hù)作用。丹參酮類成分是良好的氧自由基清除劑，能抑制心肌缺血再灌注時(shí)心肌細(xì)胞膜的脂質(zhì)過氧化，而脂質(zhì)過氧化是心肌缺血再灌注損傷的重要原因，故可減輕心肌細(xì)胞膜的損傷。

3 驗(yàn)案舉例

趙某，女性，68歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰13年，心悸2年，加重9 d”入院。患者13年前未見明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)喘息、咳嗽，就診于當(dāng)?shù)卦\所，口服西藥(具體不詳)，服藥后咳嗽、喘息逐漸緩解，自行停藥。后喘息、咳嗽多次反復(fù)，13年來多次住院治療，2年前逐漸出現(xiàn)心悸，服用多種中西醫(yī)藥物，效果一般。9 d前因降雨后溫度降低，患者癥狀再次發(fā)作，于當(dāng)?shù)卦\所輸液治療(頭孢類，具體不詳)，效果不佳，今為求系統(tǒng)治療來我院就診。現(xiàn)癥見：間斷性氣喘、咳嗽，動(dòng)則尤甚，咯白色泡沫痰，心悸，乏力，納不佳，眠差，小便短少，大便偏干，2 d一行，舌暗淡，苔白膩，脈沉。既往糖尿病史3年，高血壓史1年，未規(guī)律服藥，入院后查體T：36.3 ℃，P：91次/min，R：24次/min，BP：141/96 mmHg，口唇輕度發(fā)紺，呼吸稍促，可見輕度三凹征，雙側(cè)胸廓呈桶狀，叩診呈過清音，左肺中葉可聞及細(xì)濕啰音，心電圖提示：①竇性心律，②T波改變。西醫(yī)診斷：肺氣腫，肺心病。證屬痰瘀互結(jié)。處方：茯苓、橘紅、丹參、枳殼各15 g，半夏、石菖蒲、天竺黃各9 g，桃仁、紅花6 g，葶藶子12 g，川貝母粉4 g(沖服)，大黃3 g。7劑。7 d后復(fù)診：喘息減輕，痰量減少，但仍有白色黏痰，心悸，納寐可，大便干，舌暗淡，苔白滑，脈沉。處方：上方加郁金12 g，瓜蔞30 g，當(dāng)歸10 g。14劑。14日后三診：喘息、咳嗽已好轉(zhuǎn)，偶有白痰咯出，無其他不適，納寐可，二便調(diào)，舌淡，苔薄白，脈沉。處方：上方加炒白術(shù)15 g，膽南星6 g。繼服14劑，以固療效。

按：患者反復(fù)咳嗽，咯痰，心悸，當(dāng)屬肺心病范疇。肺為一身之藩籬，感受外邪，首當(dāng)其沖，反復(fù)咳嗽，當(dāng)為肺氣虧虛，宣發(fā)不利，故氣逆而咳、喘；勞則氣耗，加重氣虛，故患者動(dòng)則加?。环尾徊冀?，聚而成痰，故見咯痰，易咯出。肺主治節(jié)，為相傅之官，肺氣虛，心氣亦虛，推動(dòng)無力，故見紫紺。乏力、納差為脾氣不健，氣機(jī)瘀滯，氣血循行不利，故小便少而大便干?；颊哳净技膊∪站蒙觯噬喟?，脈沉，為內(nèi)有瘀血之象。故以化痰止咳，化瘀通絡(luò)之法治療。二診后患者肺系疾病好轉(zhuǎn)，仍有心悸，故加郁金以行氣、清心。三診后諸癥皆愈，故加炒白術(shù)培補(bǔ)正氣，膽南星以清余邪，鞏固療效。