赤 藝，程為平,溫 偉

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)(哈爾濱 150040)；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院(哈爾濱 150040)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為癡呆有血管性原因(由于腦卒中，導(dǎo)致記憶，認(rèn)知功能區(qū)域的腦細(xì)胞壞死，出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙)、中毒(一氧化碳的中毒)以及神經(jīng)性原因(阿爾茲海默癥)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療多以改善腦部血液循環(huán)，給予腦保護(hù)，控制危險因素等，但長期應(yīng)用療效并非可觀，且藥物明顯的副作用，導(dǎo)致患者依從性差。中醫(yī)通過辨證論治，利用針刺、方藥，改善患者代謝，延緩疾病發(fā)展，對于臨證治療有著顯著效果。癡呆屬于中醫(yī)疾病“癡呆”“呆證”范疇。筆者對癡呆作如下綜述。

1病因病機“癡呆”一詞最早出現(xiàn)在《華佗神醫(yī)秘傳》?！秲?nèi)經(jīng)》：“髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴,脛酸眩冒,目無所見,懈怠安臥?！币延袑ΠV呆病機的認(rèn)識。現(xiàn)多認(rèn)為由于先天稟賦不足，加之情志、飲食、勞累導(dǎo)致腎虛精虧，氣血虧虛，痰淤互結(jié)，而致髓海失養(yǎng)，神機失用。

1.1 氣血津液辨病 “百病生于氣也，怒則氣上……思則氣結(jié)”，癡呆之病概因氣機逆亂，升降失調(diào)，清濁不分，蒙蔽清竅，亦或臟腑之氣衰，腦髓受難。袁歡等[1]提出從郁論癡呆，認(rèn)為情志不遂，肝郁氣滯，影響人體氣機運行，導(dǎo)致清靈神識受損。此乃氣實致病，氣滯不行，不辨清濁，而使神藏不達(dá),發(fā)為癡呆，而劉強等[2]認(rèn)為久病耗損五臟之氣,累及腦絡(luò),出現(xiàn)精神異常,智力減退等癥狀。此乃氣虛致病，氣虛則血運行不暢，氣推動無力，氣病久之，則血分受累?！鹅`樞大惑論》中“上氣不足……虛則營衛(wèi)留于下,久之不以時上,故善忘”?？梢姎馓搶?dǎo)致血虛，營血不足，腦髓失養(yǎng)，神識不藏，發(fā)為癡呆。胡玉萍等[3]在探討其病機時發(fā)現(xiàn)血虛致癡呆。這是因為營血虧虛致使脈道不能充盈，腦神無以榮養(yǎng)。以上都為氣分致病，氣虛、氣逆、亦或氣滯導(dǎo)致癡呆?！皻鉃檠畮洝睔饨y(tǒng)帥血液的運行，氣虛則無力推動，發(fā)為血瘀，瘀阻腦絡(luò)，蒙蔽清竅。周賽賽等[4]認(rèn)為血管性癡呆的和血瘀密切相關(guān)，多為瘀血阻滯腦絡(luò)。顧玉寶等[5]持相同觀點，他認(rèn)為，瘀血阻于腦竅，損傷腦髓，使腦髓空虛，產(chǎn)生癡呆之證，此為血瘀致病。淤阻腦絡(luò)，腦神失司，發(fā)為癡呆。由此可見病入血分，導(dǎo)致血虛、血瘀亦可發(fā)癡呆病。并且氣血可以聯(lián)合致病，如氣血兩虛，氣滯血瘀都可以導(dǎo)致神明不清，腦髓削減，最終患者表現(xiàn)為記憶力，認(rèn)知力障礙。《內(nèi)經(jīng)》中“榖入，氣滿淖澤，注于骨，骨屬屈伸、泄?jié)?，補益腦髓，皮膚潤澤，是謂液”。由此可見津(精)液同源，津液(精液)補益腦髓，產(chǎn)生于脾胃后天。而腎為先天，其生理功能為生精藏髓。若是津精不足，不能榮養(yǎng)大腦。則腦髓空虛。邊文山[6]發(fā)現(xiàn)，腎虛是癡呆發(fā)病的最重要誘因之一。腎主藏精，精虛少則腎的生理功能受到影響，腎生髓減少，則腦竅空虛，神機不藏，健忘、癡呆由生。脾為生痰之源，腎主水，小腸主液，大腸主津，若是久病勞損，損傷內(nèi)臟，則津液輸布失常，發(fā)為痰飲之邪。施學(xué)麗等[7]提出五臟皆能生濕。危亦林認(rèn)為 “痰迷心包，健忘失事，言語如癡。”“人之智愚,系腦之清濁”。由于痰飲停聚，腦的清濁不分，人易健忘失事，發(fā)為癡呆。王愛麗[8]認(rèn)為津液不行，內(nèi)生痰濁，蒙蔽清竅是癡呆的主要發(fā)病原因，并在臨床得以證實。概精(津)不足，或是津液停聚為痰，都是癡呆治病的病理因素。

綜上可述，氣血津液致病，都有虛實之分。不外乎氣血津液虧虛，導(dǎo)致大腦失去榮養(yǎng)?；蛘呤遣±懋a(chǎn)物如氣滯，水飲，痰濁，淤血等，導(dǎo)致腦脈不同，最終患者出現(xiàn)近事遺忘，久之則不能識人，最終進(jìn)入終末期，預(yù)后不佳。

1.2 經(jīng)絡(luò)辨病 《靈樞·禁服》中有“人始生，先成精，精成而腦髓生……處百病，調(diào)虛實，不可不通?！贝四私?jīng)絡(luò)之要也，經(jīng)絡(luò)可以滲灌氣血，榮養(yǎng)腦髓，并且腦髓之病體現(xiàn)于經(jīng)絡(luò)。經(jīng)絡(luò)內(nèi)聯(lián)臟腑，外系皮肉經(jīng)脈，中行氣血，故而邪氣中表，中臟腑，經(jīng)絡(luò)都有體現(xiàn)。王鈺涵等[9]著眼于經(jīng)絡(luò)，從少陽主樞入手，探討少陽膽對癡呆的影響，為臨床辨證提供了又一新思路。中醫(yī)認(rèn)為癡呆之病本虛標(biāo)實，虛者氣血精津不足，實則氣滯，痰淤阻塞腦絡(luò)。在臟系五臟，在經(jīng)于督脈，肝膽經(jīng)，少陰經(jīng)，太陰經(jīng)。然經(jīng)脈必與本經(jīng)臟腑相連，司臟腑之能。①督脈 “上額交顛上，入絡(luò)腦”，并為陽經(jīng)之海，多氣血?！秲?nèi)經(jīng)》有“頭者精明之府”，而督脈病變則氣血不足，腦髓失養(yǎng)。王雪松等[10]在其臨床研究中認(rèn)為，督脈是氣血精微入腦的重要通路，督脈之病，必然會影響腦。故督脈在癡呆之病的形成過程中是重要的相關(guān)因素?！端貑枴り庩栯x合論篇》 云：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”。②少陽膽主樞機，內(nèi)助陽明之闔。 外助太陽之開，并“凡十一臟取決于膽”臟腑功能需要膽氣升發(fā)，膽經(jīng)治病，則樞機不利，氣血不行，經(jīng)氣逆亂，神明不清。周友龍等[11]認(rèn)為膽的功能正常直接影響人體生理功能。膽主決斷，膽腑失常，心神不寧。少陰經(jīng)分為手足經(jīng)。③手少陰心經(jīng)，起于心，心者五臟六腑之主也，并心藏神，通神明，故心經(jīng)之病，則神無所居，神明不清。侯中偉[12]認(rèn)為心經(jīng)的神門穴可防暈車和癡呆。④腎者先天之本，《醫(yī)方集解·補養(yǎng)之劑》中云：“人之精與志皆藏于腎,腎精不足則志氣衰,不上通于心,故迷惑善忘也”。腎虛則骨枯髓減，不能養(yǎng)腦竅，清竅失養(yǎng)，則為癡呆。廖勉勉認(rèn)為腎精的虧虛則是老年性癡呆發(fā)病的關(guān)鍵[13]。⑤太陰經(jīng)在手為肺“天氣通于肺。”通過肺的呼吸，才能吸入清氣呼出濁氣，內(nèi)經(jīng)又有“清氣在上，清氣在上”之說，當(dāng)肺氣不利時，清濁不分，蒙蔽鬧竅，形成癡呆。謝芳等[14]認(rèn)為肺氣虛，致痰瘀生，阻腦竅，導(dǎo)致認(rèn)知功能的障礙等。⑥在足則為脾經(jīng)。脾臟為后天之本，主司運化，運化不利，則氣血不足，腦髓失養(yǎng)，亦或是化津為痰，痰阻腦脈。謝文婷等[15]認(rèn)為癡呆病機基于脾腎虧虛、痰瘀互結(jié)。

總結(jié)不難發(fā)現(xiàn)，癡呆之病，必與經(jīng)絡(luò)循行有著重要的關(guān)系，尤其是督脈，肝膽經(jīng)。這些經(jīng)絡(luò)都是循行于腦，并且參與大腦的調(diào)節(jié)活動，而太陰經(jīng)對于氣血的調(diào)節(jié)有著重要的作用，影響著大腦功能。少陰經(jīng)心經(jīng)，功能上與大腦情志密切相關(guān)。依據(jù)經(jīng)絡(luò)臟腑辨癡呆的病位，可以為臨床針刺提供更好的支持。

2 治 療

2.1 三因制宜治則 ①因人制宜?！端貑枴贰傲⑿卸猓笈R病人，決死生”。即治病當(dāng)以人為本，根據(jù)患者體質(zhì)，選擇合適治療方法。李恬等[16]認(rèn)為癡呆治療應(yīng)根據(jù)體質(zhì)特點,輔以健脾化痰、活血通絡(luò)、益氣補血、疏肝解郁等治法,防治癡呆。②因時制宜?！疤煊形逍杏逦?，以生寒暑燥濕風(fēng)”。不同的時節(jié)，疾病的發(fā)生是不同的，相同疾病，感受邪氣不同，則治療應(yīng)該不同，癡呆之病亦為如此。陳尚杰等[17]也提出針刺本于神的因時制宜。③因地制宜。由于不同的地理環(huán)境，導(dǎo)致天氣不同，邪氣亦不通，侵入人體之后發(fā)病亦不同。陳發(fā)軍等[18]在嶺南地區(qū)癡呆患者的研究中發(fā)現(xiàn)，嶺南地區(qū)的患者多以腎精虧虛、瘀血阻絡(luò)、痰濁阻竅癥型為主，治療應(yīng)當(dāng)結(jié)因地制宜，結(jié)合當(dāng)?shù)靥攸c，辨證施治。

可見三因制宜理論廣泛應(yīng)用于臨床，充分體現(xiàn)中醫(yī)治療特色。癡呆可以根據(jù)疾病發(fā)生的時間，如冬季可以治療上多以溫?zé)嵬ń?jīng)為主，病程較長以補為宜，針刺時間長。并且該病多以老年患者為主，所以治療多以溫補為主，針灸治療時，穴位可以取用足三里、關(guān)元、氣海等穴位。

2.2 針灸治療 頭針治療:頭為諸陽之會，手足三陽經(jīng)脈均循行于頭,肝經(jīng)與督脈會于巔,故五臟之精氣，六腑清氣皆上注于頭。而癡呆之病，病位在髓海。故行頭針治療，實可治腦脈不同，髓海不足，標(biāo)則可治臟腑之氣血虧，氣滯痰淤結(jié)聚。標(biāo)本同治療。①焦氏頭針是將頭部劃分為14個區(qū)域，取穴時根據(jù)患者癥狀，找到司運動，感覺等區(qū)域，進(jìn)行針灸。岳延榮[19]在臨床對照中發(fā)現(xiàn)焦氏頭針對血管性癡呆有治療效果，且對腦血流速度有改善作用。②于氏頭針。于致順[20]將頭劃分為7個區(qū)，并認(rèn)為頭穴當(dāng)透刺。③方氏頭針。田亮等[21]認(rèn)為方氏頭針灸是根據(jù)顱腦在頭皮上的投影定位，在相應(yīng)病情區(qū)域治療疾病。分為伏像、伏臟、倒像、倒臟四象11個樞。田文靜等[22]發(fā)現(xiàn)方氏頭針對血管性癡呆的癥狀有改善作用，并認(rèn)為對你裝認(rèn)知障礙有良好的效果。所以頭針在臨床的廣泛應(yīng)用，證實了其對于癡呆的治療作用，病以其簡單易行，療效甚佳而廣受好評。并且頭針輔佐行針手法，可以通暢經(jīng)絡(luò)，行氣活血，調(diào)和臟腑，平秘陰陽。

體針治療:《靈樞·海論》記載:“十二經(jīng)脈,內(nèi)屬于臟腑,外絡(luò)于肢節(jié)”,通過遠(yuǎn)端或者特殊取穴，可以化痰去淤。內(nèi)溝通臟腑精氣，外疏通腦髓的氣血，達(dá)到益智功效。辛明[23]探究針灸治療血管性癡呆發(fā)現(xiàn)體針療法治療VD在智能改善(MD 1.46,95%CI 0.37～2.56)上效果略優(yōu)于西藥。王澍欣等[24]探究耳針配合體針治療血管性認(rèn)知功能障礙患者100例，隨即分為對照實驗組各50例，治療4周后，實驗組的FAQ和MoCA得分均有所下降(均P<0.05),明顯優(yōu)于對照組。

艾灸治療:《醫(yī)學(xué)入門》“藥之不及，針之不到，必須灸之”。通過艾灸溫補命門之火，振奮心陽，腎火旺，則五臟溫煦，心陽通，則氣血行，從而使髓海榮養(yǎng)。趙彩嬌等[25]發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用艾灸療法可以使大鼠的脂聯(lián)素受體表達(dá)更多蛋白，說明艾灸法對癡呆大鼠的癥狀有一定改善作用。艾灸以其溫補之效常應(yīng)用于虛寒之證。溫針灸:即針身上綁著艾灸，是針灸和艾灸的結(jié)合，具有溫通經(jīng)脈、行氣活血的作用。從而氣血通，腦髓得以滋養(yǎng)。張虹巖[26]利用溫針灸涌泉穴治療腎精虧虛型癡呆中，連續(xù)針刺4周，1周休息1 d。治療組能改善VD患者的MMSE、ADL、SDSVD量表評分,明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。由此可見針灸對于癡呆的治療是必不可少的。溫針灸不僅有針灸的治療效果，而且結(jié)合艾灸的溫補之性，其效果也很顯著。該病患者多為年老患者，陽氣虧虛。往往患者有著四肢發(fā)涼，嗜睡疲勞。這都是由于年來身體陽氣不足，不能蒸騰氣化。通過艾葉的溫性，借助針灸，起到很好的補益效果。但由于其安全性不易保證，在臨床應(yīng)用有限。

2.3 中藥治療 “天地之理，有開必有合；用藥之機，有補必有瀉?！庇盟幹懋?dāng)順天之時，應(yīng)人之需。《素問·至真要大論》曰：“主病之謂君，佐君之謂臣，應(yīng)臣之謂使”由此可知，用藥當(dāng)審證求因，因病而治，因證而使。平洋等[27]認(rèn)為中藥可以改善老年癡呆癥。癡呆之病，虛則氣血精不足，在臟則心脾腎不足，當(dāng)補之。陳鵠等[28]應(yīng)用補腎通腑法治療癡呆，發(fā)現(xiàn)此法雖確有應(yīng)用，實驗證實合理應(yīng)用其效果甚佳。胡曉貞等[29]認(rèn)為癡呆之病，應(yīng)補氣養(yǎng)血，病因在氣血虧虛，臨證多補其虛。實則痰飲，淤血互結(jié)聚，當(dāng)瀉之。故本病治療當(dāng)遵從“實者瀉之，虛者補之”原則。魯藝等[30]從“清法”和“補法”論治老年癡呆癥，認(rèn)為兩者結(jié)合應(yīng)用，才能發(fā)揮中藥最佳特色。對于中藥治療，臨床根據(jù)其辨證不同，應(yīng)用不同的方劑或自擬方劑，在其治療方面也在不斷探索。但是根據(jù)癡呆的病因病機來看，為本虛標(biāo)實之病，虛大多為氣血陰陽不足，可以應(yīng)用地黃飲子等藥物，實證多與氣血津液的病理產(chǎn)物為主，可以配合一些活血通絡(luò)之品，補而不留淤，祛痰淤而生心血。

3 小結(jié)與展望

癡呆是一種表現(xiàn)為記憶力，認(rèn)知力等功能障礙的疾病，前期患者往往表現(xiàn)為其記憶減低，隨著疾病的發(fā)展，患者生活不能自理，進(jìn)入真正的“黑暗期”，從而徹底喪失人的本質(zhì)。對于患者的家人也是一種生活以及心理的負(fù)擔(dān)，加重社會的不穩(wěn)定性。從古至今，由于自然及科技條件的變化，人的體質(zhì)也隨之變化：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴……懈怠安臥”，可見上古之人多虛，當(dāng)補。而現(xiàn)今多認(rèn)為癡呆多實，本虛標(biāo)實，應(yīng)施以攻補兼施。隨著醫(yī)學(xué)的不斷深入研究，西醫(yī)認(rèn)為癡呆是一種進(jìn)行性，隱匿性疾病。從AD到VD，對于這類疾病的治療目前雖比較有限，仍停留在預(yù)防卒中,改善代謝、循環(huán)，和保護(hù)神經(jīng)元階段[31]，此類治療藥物有限，作用效果也不甚明顯，尤其是副作用大，使得癡呆的治療進(jìn)展一直緩慢。但隨著中醫(yī)藥的發(fā)展，中醫(yī)的針?biāo)幗Y(jié)合，配合各種輔助療法，能延緩疾病發(fā)展，切實改善患者癥狀。但因所用藥物的治療機制尚不明確，沒有明確的依據(jù)表明其有效成分，缺乏有效的治療方法逆轉(zhuǎn)病程，故而中藥在臨床的應(yīng)用十分有限。同時受臨床醫(yī)療水平限制，中藥的應(yīng)用也不能“盡其用”，不能完全對癥應(yīng)用，使臨床效果也大受其限，所以應(yīng)該推廣中醫(yī)藥繼續(xù)發(fā)揮中醫(yī)特色，尋找中藥中治療癡呆的“靶向藥物”，以及利用針灸特色，創(chuàng)新思維，為臨床治療提供新思路、新的治療理念。以期尋求更加簡便有效，治療效果明顯的方法。