韓安強(qiáng) 石丹勤

臨床教學(xué)查房是醫(yī)學(xué)教育的重要教學(xué)活動(dòng)，直接影響到醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量。翻轉(zhuǎn)課堂是對課堂知識傳授和課后知識內(nèi)化的過程進(jìn)行顛倒安排，轉(zhuǎn)變?yōu)檎n前學(xué)生對知識的自主學(xué)習(xí)與探索，課中教師指引下共同對知識的分析與內(nèi)化，課后對知識的鞏固與評價(jià)，是對傳統(tǒng)教學(xué)方法的革新及改進(jìn)[1-2]。翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中是行之有效的教學(xué)方法，并在有效促進(jìn)知識獲取方面有明顯優(yōu)勢[2-4]。PBL（problem-based learning）教學(xué)法是以問題為導(dǎo)向、學(xué)生為中心、教師為引導(dǎo)的方法，與傳統(tǒng)教學(xué)相比，在學(xué)生解決問題能力、學(xué)習(xí)技能提高、學(xué)生滿意度等方面更有優(yōu)勢，并積極調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性[5-6]。重慶市銅梁區(qū)人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）在教學(xué)查房活動(dòng)中開展基于翻轉(zhuǎn)課堂的PBL 教學(xué)法，取得效果顯著。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013 級重慶醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（五年制）實(shí)習(xí)學(xué)生共86 名為研究對象，均在2017 年7 月—2018 年6 月在我院完成實(shí)習(xí)。根據(jù)教學(xué)查房方式的不同分為教改組（采用基于翻轉(zhuǎn)課堂的PBL 教學(xué)法，A 組）和傳統(tǒng)組（采用傳統(tǒng)教學(xué)法，B 組），每組學(xué)生各43 名。其中A 組男生14 名，女生29 名；B 組男生17 名，女生26 名，兩組學(xué)生年齡在22～25 歲。兩組學(xué)生在年齡、性別、基礎(chǔ)課程成績等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組教學(xué)查房擔(dān)任師資均為全日制本科以上學(xué)歷，且具有內(nèi)科?？? 年以上工作經(jīng)驗(yàn)及主治醫(yī)師職稱。

1.2 方法

根據(jù)第8 版《內(nèi)科學(xué)》（主編：葛均波 徐永健，人民衛(wèi)生出版社出版）呼吸系統(tǒng)疾?。宰枞苑渭膊?、肺炎、肺癌、肺結(jié)核）、循環(huán)系統(tǒng)疾?。ㄐ牧λソ?、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、心肌疾病）、消化系統(tǒng)疾病（消化性潰瘍、食管癌、肝硬化、原發(fā)性肝癌）、泌尿系統(tǒng)疾?。I病綜合征、尿路感染、腎小球腎炎、慢性腎衰竭）為內(nèi)科系統(tǒng)教學(xué)查房內(nèi)容。教學(xué)查房安排科室為呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科負(fù)責(zé)呼吸系統(tǒng)疾病，心血管內(nèi)科負(fù)責(zé)循環(huán)系統(tǒng)疾病，消化內(nèi)科負(fù)責(zé)消化系統(tǒng)疾病，腎內(nèi)科負(fù)責(zé)泌尿系統(tǒng)疾病。學(xué)生分批次每月循環(huán)輪轉(zhuǎn)不同科室。教學(xué)查房活動(dòng)為各輪轉(zhuǎn)科室每周安排1 次，每次時(shí)間為90 min。教學(xué)查房老師根據(jù)實(shí)習(xí)教學(xué)大綱選擇合適的病例進(jìn)行。

1.2.1 教改組（A 組）采用基于翻轉(zhuǎn)課堂的PBL 教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)查房。我院涉及需開展教學(xué)查房活動(dòng)的內(nèi)科科室（呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科、腎內(nèi)科）編寫統(tǒng)一的查房病例PBL 教案，送交科教科審閱及修改，并按照此規(guī)定及流程嚴(yán)格實(shí)施。第一階段為教學(xué)查房準(zhǔn)備：教師提早1 周通知學(xué)生查房病種，告知學(xué)生做好相關(guān)準(zhǔn)備。查房前3 天教師確定相關(guān)疾病典型病例，做好醫(yī)患溝通以取得患者及家屬配合，并發(fā)放病例資料給學(xué)生，要求學(xué)生結(jié)合病例預(yù)先查找資料自學(xué)，可互相探討，并根據(jù)病例情況提出相關(guān)問題，同時(shí)告知學(xué)生需在教學(xué)查房討論中積極發(fā)言，并依此作為臨床實(shí)踐考核內(nèi)容之一。第二階段為教學(xué)查房實(shí)施：按照科室提交的病例PBL 流程及規(guī)范教學(xué)查房步驟進(jìn)行臨床教學(xué)查房。（1）在進(jìn)入病房前，教師向?qū)W生介紹查房目的流程及注意事項(xiàng)，并做好人文醫(yī)學(xué)教育。時(shí)間安排為10 min。（2）進(jìn)入病房后，先由主管患者的學(xué)生床旁匯報(bào)病史、相關(guān)輔助檢查、初步診斷及病情變化情況，并提出患者目前需要解決或存在疑惑的問題，之后查房老師核實(shí)病史的完整性、真實(shí)性及科學(xué)性，并進(jìn)行補(bǔ)充糾正及提問引導(dǎo)。再由主管患者的學(xué)生完成體格檢查或?qū)？撇轶w，教師認(rèn)真觀察學(xué)生查體是否正確或有無漏檢，同時(shí)提問其他同學(xué)對查體的評價(jià)及有無糾正，之后教師再對患者進(jìn)行查體演示及糾正點(diǎn)評。時(shí)間安排為30 min。（3）離開病房返回學(xué)習(xí)室進(jìn)行分析討論及點(diǎn)評。教師根據(jù)本次教學(xué)查房計(jì)劃要求的教學(xué)目標(biāo)及病例的具體情況，運(yùn)用PBL 教學(xué)法進(jìn)行各層次的提問討論、啟發(fā)引導(dǎo)、分析點(diǎn)評，并注重學(xué)生“三基”能力培養(yǎng)及臨床思維的訓(xùn)練，強(qiáng)調(diào)課堂積極互動(dòng)及學(xué)生主動(dòng)參與。時(shí)間安排為40 min。（4）查房總結(jié)：教師歸納查房的重點(diǎn)內(nèi)容，對學(xué)生的表現(xiàn)進(jìn)行綜合點(diǎn)評和指導(dǎo)，總結(jié)是否達(dá)到預(yù)期的教學(xué)目標(biāo)，并安排查房后的學(xué)習(xí)內(nèi)容、參考文獻(xiàn)及思考題，告知學(xué)生在每月出科前將教學(xué)查房記錄、查閱文獻(xiàn)或資料記錄、思考題等資料交相關(guān)科室教學(xué)秘書查閱及存檔。時(shí)間安排為10 min。第三階段為教學(xué)查房評價(jià)。每次查房結(jié)束后老師通過微信設(shè)置或打印紙制調(diào)查問卷或趣味考核以了解查房效果，實(shí)時(shí)持續(xù)改進(jìn)，每輪學(xué)生出科前科教科開放性問卷調(diào)查查房內(nèi)容掌握情況及滿意度情況，科教科跟蹤督查及雙向考核評價(jià)，實(shí)時(shí)反饋科室及持續(xù)改進(jìn)，并把考評結(jié)果納入職工晉職教學(xué)績點(diǎn)及年度科室教學(xué)質(zhì)量評選計(jì)劃。

1.2.2 傳統(tǒng)組（B 組）采用傳統(tǒng)的教學(xué)查房方式進(jìn)行。查房教師結(jié)合查房病例，按照傳統(tǒng)課堂教學(xué)的方式，針對疾病的相關(guān)理論知識進(jìn)行講授，查房過程主要以講解為主，查房前后對學(xué)生不做特別要求。

1.3 考核與評價(jià)

4 個(gè)科室輪轉(zhuǎn)結(jié)束后，對A、B 兩組學(xué)生進(jìn)行考核與評價(jià)，分析基于翻轉(zhuǎn)課堂的PBL 教學(xué)法在臨床教學(xué)查房中的應(yīng)用效果。

1.3.1 學(xué)生考核成績評價(jià) 由我院科教科統(tǒng)一組織，依照執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱（2018 年）由各內(nèi)科科室命題，參與查房的教師不參與命題，兩組學(xué)生均統(tǒng)一參加考試，考試成績采用百分制，包括基礎(chǔ)理論部分（40 分），病例分析部分（40 分），技能操作（體格檢查）（20 分）?？偝煽儾坏陀?0 分為優(yōu)秀，80～89 分為良好，60～79 分為及格，低于60 分為不及格。

1.3.2 教學(xué)查房效果評價(jià)及滿意度調(diào)查 每科室輪轉(zhuǎn)結(jié)束后科教科均采用統(tǒng)一編制的問卷進(jìn)行實(shí)時(shí)調(diào)查，包含有4 方面評價(jià)內(nèi)容：（1）通過教學(xué)查房你學(xué)到了哪些內(nèi)容？（2）你對查房病種的掌握意見：3（很好掌握）、2（掌握）、1（部分掌握）、0（沒有掌握），填3或2 為掌握。（3）你對科室安排的教學(xué)查房滿意情況：3（很滿意）、2（滿意）、1（一般）、0（不滿意），3 或2 為滿意。（4）你對以后開展的教學(xué)查房有什么建議？

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生考核成績評價(jià)

A 組學(xué)生基礎(chǔ)理論、病例分析、技能操作的成績及總成績均高于B 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組學(xué)生對教學(xué)查房效果（查房病種的掌握情況）評價(jià)

A 組學(xué)生在掌握查房病種方面顯著優(yōu)于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

2.3 兩組學(xué)生對教學(xué)查房滿意度評價(jià)

A 組學(xué)生對教學(xué)查房滿意度顯著高于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展，醫(yī)學(xué)教育改革逐步從行業(yè)訴求上升為國家戰(zhàn)略，如何提高醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量是改革的主要內(nèi)容之一[7]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式不再是單純的“生物醫(yī)學(xué)”模式，而轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧铩鐣?huì)—心理醫(yī)學(xué)”模式,臨床診治要求“循證”和“精準(zhǔn)”，這就對培養(yǎng)臨床醫(yī)師提出了新的挑戰(zhàn)，迫切需要不斷更新觀念以提高臨床教學(xué)質(zhì)量。教學(xué)查房是臨床教學(xué)中最基本的教學(xué)活動(dòng)，是將基礎(chǔ)理論知識聯(lián)系臨床實(shí)踐，教學(xué)與醫(yī)療相結(jié)合的教學(xué)方式，是醫(yī)學(xué)生掌握臨床知識的關(guān)鍵環(huán)節(jié)及有效方法，關(guān)系到醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量。在新的醫(yī)學(xué)模式及環(huán)境下，對醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)要求也更高，如何進(jìn)行高質(zhì)量規(guī)范的臨床教學(xué)查房仍是醫(yī)學(xué)教育所面臨的重要問題[8]。傳統(tǒng)的教學(xué)查房方式，教學(xué)過程乏味枯燥，學(xué)生被動(dòng)參與，自主學(xué)習(xí)積極性差，不能滿足當(dāng)前臨床醫(yī)師培養(yǎng)的需要，另外由于查房師資臨床經(jīng)驗(yàn)的差異性，也不能保證教學(xué)查房質(zhì)量的同步同質(zhì)性，因此學(xué)生及師資雙向評價(jià)滿意度均持續(xù)不高，故引進(jìn)先進(jìn)優(yōu)良的教學(xué)方法勢在必行。我院在內(nèi)科系統(tǒng)疾病教學(xué)查房中試點(diǎn)開展基于翻轉(zhuǎn)課堂的PBL 教學(xué)法，結(jié)果表明該方法與傳統(tǒng)教學(xué)查房方法相比，明顯提高了學(xué)生掌握知識的能力，在基礎(chǔ)知識、病例分析及技能考核（體格檢查）方面的成績優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)，并獲得高滿意度，能被學(xué)生廣泛接受，同時(shí)也制定出規(guī)范化、制度化、標(biāo)準(zhǔn)化的教學(xué)查房流程，并推動(dòng)教學(xué)督導(dǎo)及考評工作，促進(jìn)教學(xué)方法持續(xù)改進(jìn)。雖然基于翻轉(zhuǎn)課堂的PBL 教學(xué)法在臨床教學(xué)查房中少有應(yīng)用，但目前研究在不同學(xué)科及層級教育中運(yùn)用也取得顯著效果[9-12]。翻轉(zhuǎn)課堂與傳統(tǒng)課堂比較而言，前者顛倒了傳統(tǒng)教學(xué)方法的先“教”后“學(xué)”過程，創(chuàng)新性打破了傳統(tǒng)教學(xué)方法的時(shí)間、空間及師資統(tǒng)一節(jié)奏制約，拓展了學(xué)生在知識構(gòu)建過程中的自由空間，提高了學(xué)習(xí)積極主動(dòng)性及教學(xué)活動(dòng)的多元性，加強(qiáng)了自主創(chuàng)新能力及精神的培養(yǎng)，也為醫(yī)學(xué)教育改革提供了新的思路，但是翻轉(zhuǎn)課堂在具體應(yīng)用過程中也有不足，如學(xué)生缺少教師的督促，而使學(xué)習(xí)主動(dòng)性減弱；學(xué)員因?yàn)樽陨砟芰Σ町?，無法完成課前任務(wù)；學(xué)員對知識是否錯(cuò)誤難以把握，而致錯(cuò)誤誘導(dǎo)；甚至流于形式不深究學(xué)習(xí)或解決問題[1，13]。因此為解決翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法應(yīng)用的局限，我們設(shè)計(jì)基于翻轉(zhuǎn)課堂的PBL 教學(xué)模式，通過教師預(yù)先設(shè)定的問題引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行深層次的反問制學(xué)習(xí)，使學(xué)習(xí)帶有深入性、目的性、方向性，避免了上述不足，并充分調(diào)動(dòng)學(xué)生積極主動(dòng)參與，讓學(xué)生更易掌握疾病及知識積累，提高臨床思維和實(shí)踐能力，內(nèi)化學(xué)生綜合素質(zhì)，從而培養(yǎng)學(xué)生理想的“思維習(xí)慣、行為習(xí)慣和行動(dòng)習(xí)慣”[5-6，14-15]。這樣使兩種教學(xué)方法疊加互為補(bǔ)充，改變了傳統(tǒng)教學(xué)“填鴨式”“被動(dòng)式”“依賴式”的學(xué)習(xí)過程，在雙向增強(qiáng)教學(xué)效果的同時(shí)，也能極大提高學(xué)生的滿意度。教學(xué)相長，通過先進(jìn)優(yōu)化教學(xué)方法的教學(xué)查房也積極促進(jìn)醫(yī)院整體師資教學(xué)水平及綜合素質(zhì)的進(jìn)一步提升，最終提高醫(yī)院核心競爭力[16-17]。

表1 兩組學(xué)生考核成績比較（分，）

表1 兩組學(xué)生考核成績比較（分，）

表2 兩組學(xué)生對教學(xué)查房效果（查房病種的掌握情況）[人（%）]

表3 兩組學(xué)生對教學(xué)查房滿意度評價(jià) [人（%）]

綜上所述，在內(nèi)科系統(tǒng)疾病臨床教學(xué)查房采用基于翻轉(zhuǎn)課堂的PBL 教學(xué)法能夠提高教學(xué)效果，并增加學(xué)生對教學(xué)查房的滿意度，是具有積極的應(yīng)用價(jià)值的。當(dāng)然該方法的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)及具體化實(shí)施細(xì)則，需要在實(shí)踐過程中優(yōu)化完善。盡管醫(yī)學(xué)教育充滿挑戰(zhàn)，但只要充分應(yīng)用先進(jìn)理想的教學(xué)方法和手段，臨床教學(xué)質(zhì)量終究會(huì)取得長遠(yuǎn)進(jìn)步。