高瑜 馬艷梅

EBN（evidence-based medicine）教學法就是循證護理教學法，它是以循證護理為基礎(chǔ)的，帶教老師指導學生運用循證的方法獲得最優(yōu)的科研結(jié)論以此為證據(jù)采取護理措施的一種新型教學方法，區(qū)別于傳統(tǒng)經(jīng)驗式教學方法，EBN 教學法側(cè)重于帶教老師在教學過程中啟發(fā)學生主動發(fā)現(xiàn)問題，運用查詢文獻方法，獲得科學、專業(yè)的研究結(jié)果，并以此為依據(jù)實施對患者實施最佳的護理[1]。心內(nèi)科是患者多，病情較危重的科室，要求護理人員對患者病情變化能夠及時發(fā)現(xiàn)并采取救治，護士需要培養(yǎng)扎實的理論基礎(chǔ)和學習能力[2]。我們探討EBN 教學法在心內(nèi)科護理學生教學中對提高教學質(zhì)量，提高學生學習成績和學習能力所起的作用。本研究對2016 年3 月—2018 年10 月將EBN 教學法應(yīng)用于心內(nèi)科臨床教學中，取得良好效果。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2016 年3 月—2018 年10 月在心內(nèi)科臨床實習的大專以上學歷的護理學生104 名，由于護理部每月分配實習同學數(shù)目相同，所以實驗組和對照組實習同學人數(shù)均等，其中單月實習同學設(shè)為實驗組有52 名，采用EBN 教學法。雙月實習同學設(shè)為對照組有52 名，采用常規(guī)的教學方法。兩組護理學生學歷均為大專以上，學生平均年齡為（23.0±1.2）歲。學歷和在校學習成績等一般資料差異沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教學方法

對照組52 名護理同學采用常規(guī)的教學方法，以帶教老師講授學生接收為主的模式，即安排每周兩次小講課，帶教老師講解心內(nèi)科常見疾病的臨床表現(xiàn)，治療要點、護理要點，傳授工作經(jīng)驗和對于特殊病情變化常規(guī)的處理方法。護理技術(shù)操作以臨床示教等形式進行。實驗組采用EBN 教學法，根據(jù)心內(nèi)科常見疾病分為4 個疾病模塊，即心律失常、心力衰竭、冠心病、高血壓模塊。帶教老師指導學生每個疾病模塊選取一個典型病例，按照EBN 教學法的7 大步驟實施教學[3]。

1.2.1 EBN 教學法介紹和確定病例 實習學生到科室后帶教老師介紹什么是EBN，它和傳統(tǒng)護理模式區(qū)別和EBN 教學法主要步驟和過程要求。同時給學生分組，2 個同學為一組，找到心內(nèi)科常見4 個疾病的典型病例，即心律失常、心力衰竭、冠心病、高血壓。要求學生查教材和文獻學習4 種疾病的相關(guān)知識，根據(jù)病例有針對性的找到病因、臨床表現(xiàn)、陽性體征及化驗結(jié)果、治療要點、用藥等知識點。

1.2.2 病例中尋找問題 帶教老師啟發(fā)學生在每個病例中尋找書本上沒有的，患者存在且需要幫助解決的問題，鼓勵學生一個病例提出3 個問題。帶教老師收集問題，先組織學生針對問題進行討論，集體將許多看似淺顯的問題轉(zhuǎn)換為確切的特定化、結(jié)構(gòu)化的問題。例如：（1）為什么心力衰竭的患者常常夜間發(fā)作？夜間病情觀察需要注意什么？（2）心律失常患者長時間使用胺碘酮就一定會出現(xiàn)靜脈炎嗎？該怎么預防呢？（3）為什么20 歲的年輕人血壓會那么高？（4）心功能Ⅳ級的患者大量排尿后出現(xiàn)乏力休克發(fā)生了什么？怎樣預防和及時發(fā)現(xiàn)？（5）為什么老年人患急性心肌梗死卻不疼呢？怎么才能避免延誤病情？

1.2.3 文獻循證 帶教老師啟發(fā)學生將精確地問題總結(jié)歸納關(guān)鍵詞，然后利用中午或者下班后時間登陸醫(yī)院文獻數(shù)據(jù)庫（萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫以及國外pubmed 等數(shù)據(jù)庫），搜索出相關(guān)文獻，認真閱讀，每個同學就每個問題均要查詢文獻，匯總查詢的論證。作為分析評價的依據(jù)[4]。

1.2.4 審慎評審 根據(jù)循證結(jié)論分為4 個等級：Ⅰ級論證強度的證據(jù)：來自設(shè)計嚴瑾的隨機化對照試驗（RCTs）。Ⅱ級論證強度的證據(jù)：來自非隨機化對照試驗（NRCTs）。Ⅲ級論證強度證據(jù)：來自設(shè)計較好的隊列和病例對照研究。Ⅳ級論證強度的證據(jù)：專家的意見和觀點及描述性研究等[5]。帶教老師與學生共同依據(jù)循證結(jié)論的分級，批判性評價所有研究結(jié)論的有效性和可操作性，最終得到一致性意見，采納作為下一步制定的護理措施。

1.2.5 制定循證護理計劃和護理措施 帶教老師和學生針對病例中提出的問題以文獻查詢的結(jié)論為依據(jù)，結(jié)合?？浦R和經(jīng)驗，同時考慮患者個體差異及需求，制定出護理計劃。每個病例學生提出至少3 個護理問題，每個問題都需要根據(jù)循證結(jié)論制定出護理計劃和護理措施。學生在帶教老師的指導下，按照循證的護理措施給予患者實施護理，在護理過程中動態(tài)評估和記錄其效果，實施過程中如果又有新問題出現(xiàn)按照EBN 的步驟，繼續(xù)查找循證結(jié)論并指導護理工作。

1.3 評定方法及標準

1.3.1 考試成績 當月實習結(jié)束后帶教老師對兩組實習學生進行考核包括：心內(nèi)科?？浦R，護理操作流程?？己祟}目設(shè)計成病例多選的形式，圍繞病情觀察要點，突發(fā)病情變化處理，使用藥物等臨床患者常見情況，重點考查學生的問題分析能力和解決問題能力。護理操作考核，學生根據(jù)病例提供的信息，評估患者后采取正確的護理操作。

1.3.2 EBN 實踐應(yīng)用能力 實驗組和對照組同學科室實習前，帶教老師給予一個典型心內(nèi)科病例，要求兩組同學在出科前按照護理模式完成病例書寫。相關(guān)知識可以書本查詢，也可以采用EBN 循證檢索文獻查詢。通過病例評分對比兩組同學EBN 實踐應(yīng)用能力。

1.3.3 學生對臨床帶教的滿意度 對兩組同學發(fā)放臨床帶教滿意度調(diào)查問卷[6]，圍繞8 個方面調(diào)查，分別是：帶教是否有利于自學能力的培養(yǎng)；是否可提高文獻檢索能力；是否有利于提高科研能力；是否可促進評判性思維能力；是否可提高解決問題能力；是否可提高知識運用的能力；是否可以激發(fā)學習興趣；是否體現(xiàn)價值。每一項得分從0～10 分，學生根據(jù)實踐應(yīng)用能力進步程度自行給分，0 分為“一點沒有”分數(shù)逐漸遞增，最高10 分為“非常有”，通過滿意度得分對比實習學生對自我學習能力提升方面是否認可，通過得分看出實習學生更喜歡哪種教學方法。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計均使用統(tǒng)計軟件SPSS 20.0 進行，其中計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學生考試成績比較

兩組同學出科考試包括理論知識和護理技術(shù)操作，護理技術(shù)操作為留置針穿刺，理論知識為心內(nèi)科相關(guān)知識考試，滿分均為100 分，結(jié)果顯示實驗組同學成績明顯高于對照組，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 EBN 實踐應(yīng)用能力比較

實驗組同學護理病例得分明顯高于對照組，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 學生對臨床帶教的滿意度比較

兩組實習同學對臨床帶教滿意度比較，分別從有利于自學能力的培養(yǎng)、提高文獻檢索能力、提高科研能力、促進評判性思維能力、提高解決問題能力、提高知識運用的能力、激發(fā)學習興趣7 個方面，實驗組學生滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。體現(xiàn)價值方面，實驗組雖高于對照組，但差異沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表1 兩組學生考試成績比較（分，）

表1 兩組學生考試成績比較（分，）

表2 兩組學生EBN 實踐應(yīng)用能力比較（分，）

表2 兩組學生EBN 實踐應(yīng)用能力比較（分，）

3 討論

臨床實習是護理學生由學校理論學習階段進入到臨床實踐階段。學生離開學校老師講授式教學模式，但仍需要掌握臨床患者的專科知識和護理知識，這就需要有一種能夠提高學生自主學習能力、文獻檢索能力和知識運用能力的一種高效的教學方法。EBN 教學法它是一種最新出現(xiàn)的、高效的、終身學習的臨床教育模式，通過研究發(fā)現(xiàn)EBN 教學法區(qū)別于傳統(tǒng)的以帶教老師示范講授為主的方法，它側(cè)重于帶教老師在教學過程中啟發(fā)學生主動發(fā)現(xiàn)問題，運用查詢文獻方法，獲得科學、專業(yè)的研究結(jié)果，并以此為依據(jù)實施對患者實施最佳的護理[7]。討論其優(yōu)點如下：

（1）EBN 教學法有利于激發(fā)學生的學習興趣。在臨床實踐中，帶教老師采用EBN 教學法引導學生，學生們把被動學習變?yōu)橹鲃訉W習，把模仿學習變?yōu)閯?chuàng)造學習[8]。學生們的學習興趣被極大激發(fā)出來，學生們在循證的過程中，主動去思考，提高了自學能力，學習效率也極大提高。同時學生文獻檢索能力和科研的能力得到極大提高，通過檢索文獻，學生熟練掌握檢索關(guān)鍵詞的歸納，學會使用同義詞增加論文范圍。同時對于統(tǒng)計工具的使用和統(tǒng)計分析的方法也有了深入了解，提高了科研能力，為以后發(fā)表護理論文打下基礎(chǔ)。檢索出的論文分析結(jié)果相差審慎評審的環(huán)節(jié)中學生依據(jù)循證結(jié)論的分級，批判性評價所有研究結(jié)論的有效性和可操作性來選出可信度高的文獻結(jié)論，這樣極大提高學生評判性思維的能力[9]。通過EBN 教學法極大提高了學生解決問題能力和知識運用的能力，學生的價值感得到提升。

（2）EBN 教學法有利于學生更快適應(yīng)臨床工作。提高護理質(zhì)量護士給予患者全方位整體護理，除了心臟疾病還包括其他合并疾病以及患者心理問題、家庭影響、遵醫(yī)主動性等方面管理，面對很多復雜的問題傳統(tǒng)經(jīng)驗護理措施已經(jīng)不能滿足患者需求。臨床護士需要通過循證找到科學方法解決患者問題，循證已經(jīng)是當代護士必須具備的一項技能。EBN 教學法在護理學生走向臨床前教會他們掌握循證護理的方法，實習結(jié)束后更快適應(yīng)臨床工作，運用科學的手段對患者實施最佳的護理。

（3）EBN 教學法有利于提高帶教老師的綜合素質(zhì)和教學水平。在心內(nèi)科臨床實習中采用EBN教學法對帶教老師提出了更高要求，帶教老師從單純的傳播知識變?yōu)橹匾晫W生能力的培養(yǎng)，教會學生如何提高自學以及終身學習的能力。這就要求帶教老師在整個帶教過程中嚴格按照EBN 教學法的5 個步驟設(shè)計課程，在教學方法摸索和探索過程中，必須更新教育理念，將自己的教學經(jīng)驗與其所獲得的最佳系統(tǒng)研究證據(jù)相結(jié)合，對證據(jù)進行批判性的分析與評價[10-11]。帶教老師需要對循證證據(jù)進行組織與分類，并運用評判性思維對現(xiàn)存的護理實踐尋找實證，從而保證高水平的教學質(zhì)量[12]。

表3 學生對臨床帶教的滿意度比較（分，）

表3 學生對臨床帶教的滿意度比較（分，）