朱國興 謝陽 馮佩英 鄭躍 陸春 賴維

八年制醫(yī)學教育是我國醫(yī)學教育改革和發(fā)展的方向之一[1-3]。八年制臨床醫(yī)學專業(yè)以寬廣扎實的科學、人文和博雅教育為基礎，注重有目的地培養(yǎng)學生不同學科的背景知識和思維方法。依據(jù)醫(yī)科“三基三嚴”優(yōu)良教學傳統(tǒng)，貫徹“早、正、嚴、實”的教學指導原則，加強八年制醫(yī)學生的人文素質(zhì)和實踐創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。通過八年制培養(yǎng)，主要是使學生形成一種儲備知識、獲取新知識、創(chuàng)造新知識的能力，為今后在醫(yī)學教育界成為領軍人物打造堅實基礎。在此指導原則的基礎上，八年制臨床醫(yī)學專業(yè)《皮膚性病學》見習教學內(nèi)容也應與傳統(tǒng)的五年制臨床醫(yī)學專業(yè)有所不同。我們就八年制臨床醫(yī)學專業(yè)《皮膚性病學》見習教學特點，借鑒其它大學八年制醫(yī)學教育經(jīng)驗[4]，提出優(yōu)化教學內(nèi)容、設置符合八年制特點的教學實踐和內(nèi)容的解決方案，并結(jié)合在我教研室見習的中山大學八年制臨床醫(yī)學專業(yè)學生反饋的問卷調(diào)查，探討并提出今后八年制臨床醫(yī)學專業(yè)《皮膚性病學》見習教學內(nèi)容的設想與思路，希望拋磚引玉，為八年制臨床醫(yī)學教學改革與實踐作參考。

1 對象與方法

我校2012—2013 級臨床醫(yī)學專業(yè)八年制在我教研室見習的學生共60 名，在2017 年9 月—2018 年10 月期間，均按中山大學八年制臨床醫(yī)學專業(yè)《皮膚性病學》教學大綱，由我科資深老師帶教見習，以我科獨立病區(qū)為依托，輔助以門診見習教學，順利完成八年制臨床醫(yī)學專業(yè)見習教學。每批見習教學結(jié)束后，由學生填寫問卷（八年制臨床醫(yī)學專業(yè)《皮膚性病學》見習教學內(nèi)容問卷調(diào)查表）。

2 結(jié)果

2.1 見習情況

八年制臨床醫(yī)學專業(yè)《皮膚性病學》見習時間實際僅3.5 天25 h（周一、周二、周四全天，周三半天），其中包含理論小課、門診見習、病房見習。其中理論小課一共是7 h；在門診的見習時間一共是7 h；病房見習時間一共是11 h。

2.2 八年制臨床醫(yī)學專業(yè)《皮膚性病學》見習教學內(nèi)容問卷調(diào)查表

結(jié)果顯示，在病房見習期間，示教病種（前十位）有銀屑病、特應性皮炎、藥疹、蕁麻疹、帶狀皰疹、皮膚基底細胞癌、惡性黑素瘤、皮膚鱗狀細胞癌、天皰瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；在門診見習期間，示教病種（前十位）有痤瘡、蕁麻疹、接觸性皮炎、帶狀皰疹、尋常疣（跖疣）、白癜風、斑禿、尖銳濕疣、丘疹性蕁麻疹、體股癬等；見習期間示教的治療/手術(shù)有二氧化碳激光治療、液氮冷凍治療、美容相關(guān)激光治療、病理活檢術(shù)、淺表腫物切除術(shù)、光動力治療等；見習期間示教的檢驗/檢查有淺部真菌鏡檢、疥蟲鏡檢、常見性病病原體檢驗、斑貼試驗、皮膚組織病理學檢查；見習期間，示教的皮膚病合并其它內(nèi)科疾病有糖尿病、高血壓病、病毒性肝炎、冠心病、尿毒癥、肺部感染等；見習期間涉及的新知識/新進展有各種美容激光、生物靶向制劑、快速病原體檢測技術(shù)、標記性病理診斷技術(shù)、過敏原檢測技術(shù)和危重疑難皮膚病的診療；見習學生感興趣的疾病分類有美容相關(guān)性皮膚病、變態(tài)反應性（過敏性）疾病、皮膚惡性腫瘤、銀屑病、真菌感染性疾病等。

2.3 八年制臨床醫(yī)學專業(yè)《皮膚性病學》見習教學內(nèi)容設想問卷調(diào)查表

調(diào)查結(jié)果顯示，大多數(shù)（52/60）八年制臨床醫(yī)學專業(yè)學生希望增加教學時間，以滿足日益增長的《皮膚性病學》教學內(nèi)容。從示教地點來看，多數(shù)學生（48/60）也傾向于病房示教。從示教方式來看，以疾病為中心和與以皮疹為中心兩種《皮膚性病學》示教模式略有差異。從考核形式來看，八年制臨床醫(yī)學專業(yè)學生有一部分（18/60）偏向于專題報告形式考核。臨床科研大多選擇暑期科研形式（38/60）。從補充教學來看，絕大多數(shù)（56/60）八年制臨床醫(yī)學專業(yè)學生希望以選修課形式開設《皮膚性病學》的提高課，以彌補常規(guī)教學的不足。詳細結(jié)果見表1。

表1 八年制臨床醫(yī)學專業(yè)《皮膚性病學》見習教學內(nèi)容設想

3 討論

八年制臨床醫(yī)學專業(yè)的培養(yǎng)要求有別于五年制[4]，作為見習重要一環(huán)的《皮膚性病學》見習教學，亦有別于五年制?，F(xiàn)有的八年制臨床醫(yī)學專業(yè)《皮膚性病學》見習教學時間僅有短短的1 周，教學大綱要求學習的皮膚病與性病有100 多種（病種數(shù)量多于五年制），而且要求八年制臨床醫(yī)學專業(yè)的學生需要見習一定數(shù)量的皮膚病與性病專科治療、手術(shù)、臨床經(jīng)驗和?？茩z查，需要安排規(guī)范化的教學查房，需要獨立完成病史采集、體格檢查（尤其?？茩z查），分析輔助檢查。八年制臨床醫(yī)學專業(yè)見習尚強調(diào)多學科的整合與交叉，強調(diào)基礎知識與臨床知識的融匯貫通。而且皮膚病受季節(jié)、氣候、地域等差別影響，性傳播疾病教學又有個人隱私等難點。所以多數(shù)設置八年制臨床醫(yī)學專業(yè)的醫(yī)學院校教學醫(yī)院，都會面臨《皮膚性病學》見習教學時長短、教學內(nèi)容豐富、見習病種不全、見習?？浦委?、手術(shù)、檢查不足等實際困難與矛盾，造成八年制學生很難在短短見習時間內(nèi)接觸大多數(shù)皮膚病與性病病種，亦有很多?？浦委?、手術(shù)與檢查見習數(shù)量不足或質(zhì)量不高，影響教學效果與培養(yǎng)目標。

因為國內(nèi)綜合性教學醫(yī)院設置獨立的皮膚科病區(qū)并不多見（多數(shù)醫(yī)院的皮膚科病房是與其他科室聯(lián)合組成一個病區(qū)），所以國內(nèi)多數(shù)醫(yī)學院校的《皮膚性病學》教學以門診為主，門診皮膚病與性病的病種隨機性與流動性較大，病種往往不全或不典型，教師難以對某一示教病例做詳細、系統(tǒng)闡述，而且守株待兔式地收集示教病例效率不高，很難適應新形勢下八年制教學的高要求與高水準。

我教研室針對這些困難與矛盾，依托我科設置的獨立皮膚科病區(qū)（固定床位32 張）及綜合性教學醫(yī)院的優(yōu)勢，在八年制臨床醫(yī)學專業(yè)《皮膚性病學》見習教學開展以病房示教為主、門診教學為輔的新模式，在近兩年的八年制臨床醫(yī)學專業(yè)《皮膚性病學》見習教學也取得實際效果。

從八年制臨床醫(yī)學專業(yè)《皮膚性病學》見習教學內(nèi)容問卷調(diào)查表可以看出，在病房和在門診見習期間，示教病種涵蓋了教學大綱要求的重點病種，而且病房示教和門診示教互為補充，可以滿足八年制臨床醫(yī)學專業(yè)《皮膚性病學》見習的要求；在專科治療/手術(shù)見習內(nèi)容方面，二氧化碳激光治療、液氮冷凍治療、美容相關(guān)激光治療、病理活檢術(shù)、淺表腫物切除術(shù)、光動力治療等均是教學大綱所要求的；這些具有?？平虒W特色的病種和治療/手術(shù)，不僅對八年制學生臨床思維的教學有幫助，而且可以拓寬八年制學生的臨床思路，為其進入下一階段臨床實習奠定扎實的臨床基本功。

從該調(diào)查問卷表結(jié)果還可知，在兼顧常見皮膚病與性病的見習教學同時，我教研室的八年制臨床醫(yī)學專業(yè)《皮膚性病學》見習教學的病種非常豐富，既往門診見習教學罕見的皮膚腫瘤、皰病、結(jié)締組織病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡等），在我科獨立病區(qū)均是常見疾病，每批八年制見習的學生都可以接觸這些病種，大大豐富了教學內(nèi)容，提升了見習教學的知識面。同時皮膚科獨立病區(qū)的住院患者，常常會合并內(nèi)科疾病，例如糖尿病、高血壓病、病毒性肝炎、冠心病、尿毒癥和肺部感染等，這也為臨床示教拓展知識面提供了素材。再有，八年制學生起點高、接受新知識新進展能力較強，所以我們在病房示教的同時，既會穿插示教各種皮膚病與性病特有的治療/手術(shù)，例如毀容性皮膚病密切相關(guān)的美容激光治療、各種惡性皮膚腫瘤的手術(shù)治療與靶向藥物治療進展等熱點，也會示教各種皮膚性病特有的檢驗/檢查，如淺部真菌鏡檢、常見性病病原體檢驗、皮膚組織病理學等，這不僅滿足了八年制學生的臨床學習要求，又復習了基礎醫(yī)學的微生物與免疫學、病理學等知識，也大大豐富了見習教學內(nèi)容，體現(xiàn)了基本理論、基本知識和基本技能的融會貫通[5]，從《皮膚性病學》角度實現(xiàn)了八年制臨床醫(yī)學專業(yè)的培養(yǎng)目標。在八年制臨床醫(yī)學專業(yè)見習教學過程中，我們發(fā)揮我科設置獨立病區(qū)的優(yōu)勢，對病房常見的皮膚腫瘤、皰病、結(jié)締組織病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）床邊示教。這些病房見習教學的主要熱點和亮點有：（1）著重講授各種良惡性皮膚腫瘤的臨床表現(xiàn)、診斷標準和鑒別診斷，安排專門的教學時間示教各種皮膚腫瘤的手術(shù)治療，對新型靶向藥物在皮膚腫瘤治療的應用做專題教學；（2）對教學大綱要求的特殊體征做床邊教學，如天皰瘡患者最重要的體征之一，尼氏征，教師可以選取合適的皮損，指導八年制學生親自檢查尼氏征，獲得第一手臨床資料；（3）豐富了交叉學科疾病的教學，結(jié)締組織病既是皮膚科的常見病、重點病，也是風濕免疫內(nèi)科的常見病和重點病，在教學方面亦有交叉，所以在病房示教結(jié)締組織病，既學習了皮損，也復習了相關(guān)內(nèi)科知識，也讓八年制學生深刻認識到疾病整體觀與多學科臨床思維；（4）在病房示教，可以貫徹以皮疹為中心的教學模式，適合訓練八年制臨床醫(yī)學專業(yè)學生初步的臨床思維，讓學生接觸到皮膚病就可以運用皮疹這個皮膚科特有的表現(xiàn)，分析皮疹的發(fā)生、發(fā)展、演變，歸納出皮疹的臨床特點，圍繞皮疹進行臨床鑒別診斷，再結(jié)合輔助檢查作出初步的臨床診療思路。

從學生反饋結(jié)果來看，八年制臨床醫(yī)學專業(yè)學生最感興趣的皮膚性病疾病分類包括美容相關(guān)性皮膚病、變態(tài)反應性（過敏性）疾病、皮膚惡性腫瘤、銀屑病、真菌感染性疾病等，這些都是八年制臨床醫(yī)學專業(yè)《皮膚性病學》教學大綱所要求的重點疾病，這既達到了教學效果，也迎合了八年制臨床醫(yī)學專業(yè)學生的學習興趣。此外從這點也可以看出，八年制臨床醫(yī)學專業(yè)的學生臨床思維活躍，其興趣點與皮膚科前沿的臨床熱點基本一致。

我教研室一直重視臨床教學的多元化發(fā)展和教學模式的改進[6]。隨著時代的發(fā)展，八年制臨床醫(yī)學專業(yè)的《皮膚性病學》教學也要與時俱進，所以我們也對今后八年制臨床醫(yī)學專業(yè)的《皮膚性病學》教學設想做問卷調(diào)查，結(jié)果見表1。從中可以初步看出，首先，大多數(shù)（52/60）八年制臨床醫(yī)學專業(yè)學生希望增加教學時間，以滿足日益增長的《皮膚性病學》教學內(nèi)容，提示今后制定八年制臨床醫(yī)學專業(yè)總的教學安排時，要適當、合理增加《皮膚性病學》教學時間，例如借鑒開展皮膚性病學課外實踐教學活動等[7]；其次從示教地點來看，多數(shù)學生（48/60）也傾向于病房示教，這正是我科獨立病區(qū)的優(yōu)勢，這樣可以盡可能做到每批教學內(nèi)容均一性或可重復性；第三從示教方式來看，以疾病為中心和與以皮疹為中心兩種《皮膚性病學》示教模式略有差異，但是作為皮膚性病特有的以皮疹為中心的示教模式，也有其優(yōu)點與創(chuàng)新，在我教研室各級教學已經(jīng)實行多年，提示今后的八年制教學，可以選擇適當?shù)牟±M行以皮疹為中心的示教，可以單獨設置一個教學內(nèi)容，即皮疹的鑒別診斷，梳理皮疹的臨床思維，適應八年制學生更高的要求；第四從考核形式來看，八年制臨床醫(yī)學專業(yè)學生有一部分（18/60）偏向于專題報告形式考核，這也反映了八年制學生不拘泥于分數(shù)，更注重綜合素質(zhì)提高，也符合八年制臨床醫(yī)學專業(yè)的總體培養(yǎng)目標；第五從八年制臨床醫(yī)學專業(yè)培養(yǎng)的重要一環(huán)即臨床科研來看，八年制學生都有一定的臨床科研意識[8]，結(jié)合八年制臨床醫(yī)學專業(yè)的學生起點高、創(chuàng)新能力強和臨床興趣點多等特點[9]，有意識培養(yǎng)學生對皮膚病與性病的科研思維也是臨床見習教學有別于五年制的一個重要差別，所以今后教學大綱的修訂應考慮這點，可以結(jié)合學生科研培養(yǎng)模式[10]、本科生導師制[11]如我校的全程導師制[12]，亦可結(jié)合我教研室已經(jīng)實行多年的學生暑期科研形式，這也是本調(diào)查問卷多數(shù)八年制學生的選擇（38/60），有計劃、有指導地培養(yǎng)八年制臨床醫(yī)學專業(yè)學生初步的臨床科研意識，為學生進入二級學科例如皮膚病與性病專業(yè)培養(yǎng)興趣點；最后從補充教學來看，絕大多數(shù)（56/60）八年制臨床醫(yī)學專業(yè)學生希望以選修課形式開設《皮膚性病學》的提高課，以彌補常規(guī)教學的不足，這也為我教研室今后制定教學發(fā)展與課程新設提供了好的思路，例如利用人工智能等教學新技術(shù)[13]或多媒體資料庫等[14]彌補常規(guī)教學的不足等，或結(jié)合大學的教學改革或課程設置，開設公選課，對教學大綱外的熱點知識補充教學。但是也有個別八年制學生表達了個人自學的方式，這也符合八年制學生個人自主學習能力較強的優(yōu)勢[15-16]。

總之，八年制臨床醫(yī)學專業(yè)的《皮膚性病學》見習教學是八年制臨床醫(yī)學專業(yè)總體培養(yǎng)的一個重要環(huán)節(jié)，結(jié)合我科獨立病區(qū)的優(yōu)勢，分析探討當前八年制臨床醫(yī)學專業(yè)《皮膚性病學》的教學內(nèi)容與需求，在此基礎上構(gòu)建未來若干年八年制臨床醫(yī)學專業(yè)《皮膚性病學》教學新思路，從而實現(xiàn)八年制醫(yī)學教育的總體目標。