謝超

高血壓是常見的慢性疾病，也是心腦血管疾病最主要的危險(xiǎn)因素之一。腦出血是高血壓最嚴(yán)重、最致命的并發(fā)癥，出血部位多在基底節(jié)和丘腦附近，臨床上多表現(xiàn)為偏癱、失語、意識障礙等。嚴(yán)重的高血壓腦出血發(fā)病急、進(jìn)展快、死亡率高[1]，存活患者大部分留有不同程度殘疾[2]，嚴(yán)重危害人類健康，給患者家庭和社會造成巨大負(fù)擔(dān)[3-4]?；鶎俞t(yī)院接診了大量高血壓腦出血患者，但是由于設(shè)備條件限制，基層醫(yī)院普遍不能開展顯微神經(jīng)外科手術(shù)。為了探索適合基層醫(yī)院開展的高血壓腦出血手術(shù)方式，我們在臨床實(shí)踐中簡化了傳統(tǒng)高血壓腦出血開顱手術(shù)的操作流程，降低了手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)，取得了較好的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012 年1 月—2017 年12 月，具有高血壓腦出血手術(shù)指征，按照排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行排除后，在我院接受手術(shù)治療的高血壓腦出血患者共有79 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有腦出血病史；（2）合并血管瘤、血管畸形等腦血管發(fā)育、解剖異常；（3）有凝血功能障礙或正在使用影響凝血功能的藥物；（4）嚴(yán)重心肺肝腎功能異常。簡化開顱血腫清除手術(shù)方式符合人體試驗(yàn)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并得到醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。采取隨機(jī)分組方式，接受常規(guī)開顱血腫清除手術(shù)的35 例患者為常規(guī)手術(shù)組，接受簡化開顱血腫清除手術(shù)的44 例患者為簡化手術(shù)組。常規(guī)手術(shù)組患者中，男性19 例，女性16 例；年齡37～75 歲，平均（61.5±5.1）歲；出血量35～110 mL，平均（62.7±7.1）mL；術(shù) 前Glasgow 昏 迷 評 分5～13 分，平 均（8.4±1.3）分；中線移位0～20 mm，平均（14.5±3.4）mm。簡化手術(shù)組患者中，男性25 例，女性19 例；年齡35～79 歲，平均（62.1±5.3）歲；出血量35～125 mL，平均（62.9±7.3）mL；術(shù)前Glasgow 昏迷評分5～13 分，平均（8.5±1.4）分；中線移位0～22 mm，平均（15.1±3.3）mm。兩組患者在性別、年齡、出血量、術(shù)前Glasgow 昏迷評分及中線移位方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)開顱血腫清除手術(shù)：切開頭皮及皮下各層，鋸開顱骨，形成骨窗。星狀剪開硬腦膜，據(jù)CT 所示血腫部位，選擇無功能區(qū)腦皮質(zhì)造瘺，直視下徹底清除血腫并止血，術(shù)區(qū)置引流管，分層關(guān)顱；簡化開顱血腫清除手術(shù)：切開頭皮及皮下各層，鋸開顱骨，形成骨窗。星狀剪開硬腦膜，據(jù)CT 所示血腫部位，選擇無功能區(qū)腦皮質(zhì)造瘺，術(shù)中只清除部分血腫，徹底止血，血腫腔留置引流管。術(shù)區(qū)另置引流管，分層關(guān)顱。術(shù)后往血腫腔注入尿激酶，將血凝塊液化引流。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

如表1 所示，常規(guī)手術(shù)組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均高于簡化手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者平均手術(shù)時(shí)間和平均術(shù)中出血情況（）

表1 兩組患者平均手術(shù)時(shí)間和平均術(shù)中出血情況（）

3 討論

高血壓腦出血的手術(shù)治療方法很多，但是，由于目前世界各國沒有提出一個(gè)全面詳盡的高血壓腦出血手術(shù)適應(yīng)證指南，手術(shù)與否及手術(shù)方案被迫逐案分析決定[5]。對于有手術(shù)指征的高血壓腦出血患者，采取合適的手術(shù)治療可以有效改善患者預(yù)后，降低患者死亡率。醫(yī)生必須根據(jù)患者的個(gè)體情況，以及醫(yī)生自己對疾病的認(rèn)識，來決定是否手術(shù)，以及采取哪一種手術(shù)方案。有作者研究認(rèn)為，鉆孔穿刺引流術(shù)與小骨瓣顯微手術(shù)的長期神經(jīng)功能并無明顯差別[6]。也有作者通過對比研究發(fā)現(xiàn)，小骨窗顯微手術(shù)比鉆孔引流手術(shù)的血腫清除效果更好，但前者術(shù)后3 個(gè)月的神經(jīng)功能評分卻低于后者[7]。近年來微創(chuàng)手術(shù)在高血壓腦出血的應(yīng)用逐漸增多[8]。小骨窗開顱血腫清除手術(shù)創(chuàng)傷小，操作安全，不會損傷重要血管[9]，能快速清除血腫，降低顱內(nèi)壓[10]，療效可靠[11]，是高血壓腦出血手術(shù)的優(yōu)選治療方案。但是，該手術(shù)需要使用神經(jīng)外科專業(yè)手術(shù)顯微鏡和顯微手術(shù)器械，而且手術(shù)操作復(fù)雜，對術(shù)者的顯微操作技術(shù)要求較高，一般的基層醫(yī)院很難開展。常規(guī)開顱血腫清除手術(shù)仍然是我國基層醫(yī)院治療高血壓腦出血的主要手術(shù)方式。

常規(guī)開顱血腫清除手術(shù)要求徹底清除腦內(nèi)血腫，手術(shù)時(shí)間長，創(chuàng)傷大。為了徹底清除腦內(nèi)血腫，手術(shù)過程中不可避免會損傷血腫周邊血管和腦組織，很容易導(dǎo)致醫(yī)源性神經(jīng)功能損害。而且由于設(shè)備條件限制，當(dāng)前基層醫(yī)院普遍沒有手術(shù)顯微鏡和顯微手術(shù)器械，腦深部照明效果不佳，在肉眼下進(jìn)行腦深部止血操作極為困難，經(jīng)常出現(xiàn)被迫盲目地毯式止血、越止血越出血、甚至難以下臺的尷尬局面。高血壓腦出血手術(shù)治療的關(guān)鍵，就是看減壓是否充分、止血是否徹底以及手術(shù)是否造成新的醫(yī)源性損傷[12]。簡化開顱手術(shù)將血腫穿刺置管引流和開顱血腫清除手術(shù)結(jié)合起來，采取去骨瓣的手術(shù)方式，及時(shí)有效降低顱內(nèi)壓，術(shù)中僅需清除部分血腫，不必將血腫徹底清除干凈[13-14]。明確無活動性出血后，在血腫腔留置引流管，術(shù)后往血腫腔注入尿激酶液化血凝塊徹底引流。尿激酶是一種纖溶酶激活劑，具有很強(qiáng)的血腫溶解液化作用，在高血壓腦出血治療中的應(yīng)用越來越廣泛。有學(xué)者對應(yīng)用尿激酶溶解腦內(nèi)血腫的安全性進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，腦內(nèi)血腫腔內(nèi)應(yīng)用尿激酶并不增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)[15]。與常規(guī)開顱血腫清除手術(shù)相比，簡化開顱手術(shù)雖然不能降低患者術(shù)后死亡率和提高患者生活質(zhì)量，但是能在明顯縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血、降低手術(shù)難度、避免或減少醫(yī)源性損害的前提下，達(dá)到及時(shí)有效降低顱內(nèi)壓和清除血腫的目的。

綜上所述，簡化開顱手術(shù)治療高血壓腦出血手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，操作難度低，不會造成醫(yī)源性神經(jīng)功能損害，解決了當(dāng)前基層醫(yī)院的實(shí)際困難，適合基層醫(yī)院開展。